个人声明_个人声明是否有效

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个 人 声 明

本人现郑重声明：

在长春市医疗保险管理中心组织开展的2014级学生医疗保险参保工作中，本人已获知相关政策及通知，但由于个人原因，出于本人真实意愿，拒绝参加本次医疗保险的参保工作。

本人对该声明中虚假的陈述承担一切法律责任。

申请人学号：

签名（手印）：

年月日

注：此声明一式两份，一份交由各学院学办，一份交由学生工作部。