压疮诊疗以及护理_压疮诊疗及护理

2020-02-28 其他范文下载本文

压疮诊疗以及护理由刀豆文库小编整理，希望给你工作、学习、生活带来方便，猜你可能喜欢“压疮诊疗及护理”。

高州市中医院

压疮诊疗及护理规范

压疮时机体某一部位因长期过度受压，由压力、剪力或摩擦力而导致的皮肤和深部组织的溃疡。在长期卧床、全身营养不良、老年人中较常见，特别是瘫痪患者。【诊断分期】

1、怀疑深层组织损伤：潜在软组织受压或剪切力损伤，皮肤局部变成紫色或褐紫色；表皮完整或呈现充血的水泡，该部分组织在这之前可能有疼痛、坚实、柔软、潮湿或毗邻组织相比，会有较暖或冷的情况出现。

2、I期（淤血红润期）：为压疮的初期，受压部位出现暂时性血液循环障碍，组织缺氧，小动脉反应性扩张，局部充血，局部皮肤表现为红斑以及轻度水肿，红斑区以手指下压，颜色不会变色。

3、II期（炎症浸润期）：红肿部位如果继续受压，血液循环得不到改善，静脉血回流受阻，局部静脉淤血，受压表面呈紫红色，皮下产生硬结，皮肤因水肿而变薄，表皮有水泡形成，此时极易破溃，破溃后，可显露出潮湿的疮面，病人有疼痛感。

4、III期（前度溃疡期）：此期表皮水疱逐渐扩大，水疱破溃后，可显露潮湿红润的疮面，有黄色渗出液流出，感染后表面有脓液覆盖，致使浅层组织坏死，溃疡形成，溃疡表浅，深度不超过皮肤全层，疼痛加剧。临床表现为溃疡周缘不整齐，基底部苍白（血液供应障碍），肉芽组织生长不良，还可发现创面周缘有厚而坚硬的瘢痕组织形成。

5、IV期（深度溃疡期）：浅度溃疡向深层次发展，坏死组织侵入真皮下层和肌肉累及筋膜、肌肉甚或骨骼。临床表现为创面呈黑色坏死状；如并发症有细菌感染，创面分泌物常有异味，呈脓性。严重者细菌入侵易引起败血症，造成全身感染。

6、不可分期段：失去正常皮肤组织，伤口床被不同颜色的腐肉或痂皮覆盖。在这种情况下将腐肉或痂皮充分剥落，才能确定真正的深度和分明。【诊疗与护理规范】

（一）压疮的治疗原则

1、创面局部处理：改善局部血液供应状态，减压；选择合适的敷料（湿润的闭合性的环境，缓解组织受压的情况）。

2、全身支持治疗：潜在性疾病的治疗；营养的补充；抗感染措施。

3、外科手术治疗；手术清创；手术植皮或者皮瓣。

（二）分期治疗方法

1、I期：防止局部继续受压；增加翻身次数；局部皮肤用透明贴或者泡沫减压贴保护。

选择敷料：安普贴；多爱肤超薄、标准敷料；康乐保透明贴、泡沫贴；赛肤润涂抹。3~5天更换。

2、II期：保护皮肤，避免感染，避免局部继续受压；促进上皮组织修复。除继续加强上述措施外，对末破的水疱应减少摩擦，防感染，可任其自行吸收，也可用无菌注射器抽出水疱内液体后覆盖水胶体敷料（透明贴、溃疡贴）。创面无破损或渗液少用水胶体敷料，创面渗液多用泡沫类敷料、藻酸盐敷料。

选择敷料：安普贴；多爱肤标准敷料；康乐保溃疡贴、泡沫贴；2~5天更换一次。

3、III期、IV期：采取自溶清创方法，创面过于干燥或有难以清除的坏死组织，可选择不同处理方法：

（1）干痂：水凝较敷料（清创胶）+水胶体敷料+拧干的盐水纱布+透明膜敷料

（2）黑色坏死组织/黄色腐肉；水凝胶敷料（清创胶）+泡沫类敷料

（3）肉芽生长期：水胶体膏体+泡沫敷料

（4）窦道（潜行）：1）渗出液多者：藻酸盐填补充条或水分纤维敷料+泡沫敷料或棉垫

2）渗出液少者；水胶体膏剂+泡沫敷料

3）窦道较深较窄者：美盐填充条或优拓引流，外盖棉垫。（5）感染伤口：银离子泡沫敷料。

（6）肉芽过长的创面处理：剪除过长肉芽，用美盐或高渗盐水湿敷，泡沫敷料覆盖。

选择敷料：安铺贴；多爱肤标准敷料；康乐保溃疡贴、施贵宝藻酸盐敷料、多爱肤水解胶、康乐保泡沫贴、康乐保溃疡糊。创面每1~3天更换一次。

高州市中医院患者跌倒/坠床处理预案

1、当病人发生跌倒等意外，护士应立即到病人身边，检查病人的损伤情况，通知医生、判断病人神志、受伤部位、伤情程度、全身状况等，初步判断病人跌倒原因和病因。

2、伤情评估和处理方法

（1）一级：挫伤、擦伤、小的皮肤撕裂伤，需要轻微处理即可。处理方法：可搀扶或用轮椅将病人送回病床，嘱其休息，安慰病人，并测量血压、脉搏，通知医生，根据病情进一部检查、治疗。

（2）二级：扭伤、大的皮肤撕裂伤需医疗处置，如缝合伤口、使用绷带、石膏或冰敷。

处理方法：对疑有骨折或肌肉、韧带损伤的病人，通知医生，根据跌倒的伤情和部位采取相应的搬运方法，将病人抬至床上，必要时遵医嘱行x线检查及其他治疗；对于皮肤出现瘀斑者进行局部冰敷，皮肤擦伤者用外用生理盐水清洗伤口后用无菌敷料包扎；出血较多者或有伤口者，先用无菌敷料压迫止血，再由医生酌情进行清创缝合；创面较大，创口较深者遵医嘱注射破伤风。

（3）三级：骨折、失去意识、身心状态改变，需要医疗处置或会诊。

处理方法：对于跌倒头部，出现意识障碍等危及生命的情况时，应将病人抬至床上，严密观察病情变化，注意瞳孔、意识、血压、呼吸等生命体征变化，通知医生，必要时请相关科室医生会诊，迅速采取相应的急救措施。

3、加强巡视，及时观察采取措施后的效果，直至病情稳定。

4、及时准确书写护理记录，并做好交接班。

5、向病人了解当时跌倒的原因，帮组病人分析跌倒的原因，向病人宣教指导，提高病人自我防护意思，锦可能避免再次跌倒；同时院方要查找自身原因进一步整改。

高州市中医院跌倒/坠床管理及报告制度

【管理制度】

1、士管理需评估病人容易跌倒的高危因素（尤其年纪大于65岁，无人照顾的老年患者、曾有跌倒病史、意识障碍、视力模糊、虚弱头晕、肢体功能障碍）。

2、对有跌倒高危因素的患者，加强预防措施，做好告知，并列入交班内容，必要时留陪人。

（1）对于意识不清并躁动不安的患者，应加床栏，并有家属陪。

（2）对于极度躁动的患者、可用约束带实施保护性约束，注意动做轻柔，经常检查局部皮肤，避免造成损伤。（3）对于床上的活动的患者，嘱其活动时要小心，做力所能及的事，如有需要可让护士帮组。

（4）对于有可能发生变化病情变化的患者，要认真做好健康教育，告诉患者不做体位突然变化的动做，以免引起血压快速变化，造成一过性脑供血不足，引起晕厥等，易余发生危险。