埭头医疗质量万里行_医疗质量万里行

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2011年“医疗质量万里行”活动实施方案

为进一步提高医疗质量，保障医疗安全，在继续深入开展2009年医院管理年活动的基础上，结合我院 “三级甲等医院”创建工作和按照宣城市卫生局制定的《2010年宣城市“医疗质量万里行”活动方案》，制定本实施方案。

一、指导思想

认真学习实践科学发展观，坚持以人为本，以病人为中心，加强医院管理工作力度，狠抓制度落实，严格规范医疗行为，提高医疗质量和医疗安全，努力为人民群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗服务。

二、活动主题

持续改进质量，保障医疗安全。

三、活动原则

（一）内涵建设与社会宣传相结合。强化医疗质量管理，突出内涵建设，加强医务人员医疗安全教育。同时，切实履行社会职责，充分利用媒体力量，广泛开展健康教育和科普宣传，向人民群众普及科学防病治病和正确择医、就医等方面的知识。

（二）全面梳理和重点整治相结合。坚持“安全第一、预防为主、综合治理”的方针，全面梳理和排查各临床科室、辅助科室、实验室、后勤保障和安全保卫等部门的质量和安全隐患，查找医疗质量管理漏洞、薄弱环节。

（三）自查与督查相结合。各科室按照本方案，对科室内医疗质量和医疗安全的薄弱环节和漏洞进行自查，制定整改措施并认真落实。各有关职能部门将对各科室的自查、整改情况进行督导检查。

（四）当前任务与长远建设相结合。在2009年“万里行”活动的基础上，不断总结经验，逐步探索完善我院的医疗质量、医疗安全管理制度，建立医疗质量、安全管理的长效机制。

四、组织管理

我院成立“医疗质量万里行”活动领导小组，负责制定我院“医疗质量万里行”活动实施方案并组织落实。领导小组下设办公室，办公地点在医务部。

五、活动内容及任务指标分解 “医疗质量万里行”活动重在宣传教育和制度建设，以查促建、纠建并举，与医院管理年活动、“三级甲等医院”创建工作相结合，以医疗安全教育、医疗安全检查和舆论宣传引导等多种形式，促进医疗安全，提高医疗质量，改善医疗环境和医患关系。

（一）进一步加强医院管理，强化服务意识，改善医疗服务，优化服务流程，不断提高医疗服务能力和服务水平。

（1）积极探索建立符合我院的志愿者医院服务制度，开展形式多样的医务人员志愿服务活动。拓宽医院和社会沟通的渠道，促进医患关系和谐。

（2）逐步开展预约诊疗服务，通过预约挂号，合理安排门急诊服务、简化门急诊和入、出院服务流程。积极推进改善各项医疗服务措施，不断促进提高医疗服务水平。

负责落实部门：办公室、医务部。

（二）广泛开展多层次多形式的宣传教育，强化医务人员和群众的医疗质量和医疗安全意识。

1、加强对医务人员医疗质量、安全教育和相关技能培训，提高医务人员医疗风险、安全责任意识；加大对医院质量安全管理人员和全体工作人员的管理、教育力度，更新质量安全观念，提高质量管理理论水平和实际操作能力。

负责落实部门：医务部，质管科。

2、围绕“医疗质量万里行”活动主题，组织开展形式多样的宣传报道活动。（1）充分发挥报刊、网络、广播、电视等媒体的积极作用。在我院网站开辟专栏，宣传各科室“医疗质量万里行”活动的先进做法和经验；主动协调各有关媒体开展采访报道。负责落实部门：办公室。

（三）贯彻落实《医疗质量控制中心管理办法（试行）》，加强医疗质量管理和控制。

1.医院积极开展临床路径管理试点工作，定期实施临床路径管理评估。2．医院积极做好单病种质控、心血管介诊疗和血液净化病例信息登记上报工作。

负责落实部门：医务部、质管科。

（四）严格落实医疗质量和医疗安全的核心制度，规范医疗机构相关科室建设。

1.严格落实首诊负责、三级医师查房、疑难病例讨论、危重患者抢救、会诊、术前讨论、死亡病例讨论、交接班等核心制度的落实工作，保障医疗质量和医疗安全。

2.贯彻落实《病历书写基本规范》，规范病历书写行为，加强病历内涵建设，提高病历质量。

3.贯彻落实《电子病历基本规范》，规范电子病历系统建设和电子病历的临床应用。

4.进一步加强急诊科、重症医学科、病理科、新生儿室等重点科室和重点部门的建设和管理，做到人员、设备、设施配备与其功能、任务相适应，开展科学、合理、规范的医疗服务。

负责落实部门：医务部、质管科

(五)进一步加强护理工作，落实基础护理，改善护理服务，提高护理质量。

1、进一步贯彻落实《护士条例》。建立健全护理规章制度，规范护士执业行为，维护护士的合法权益。

2、认真落实分级护理制度、临床护理责任制和卫生部印发的《住院患者基础护理服务项目（试行）》等文件要求，扎实开展“优质护理服务示范工程”活动。

负责落实部门：护理部

（六）以贯彻实施《医疗技术临床应用管理办法》为重点，认真做好医疗技术临床应用管理工作。医务部要建立医疗技术准入和管理制度，促进医学科学发展和医疗技术临床合理应用水平，提高医疗质量，保障医疗安全。重点要求：

1、建立健全我院医疗技术临床应用管理的相关规章制度，建立医疗技术管理档案。对开展的第一类医疗技术进行技术审核，严格管理；同时做好第二类和第三类医疗技术临床应用前第三方技术审核的准备和申请工作。

负责落实部门：医务部、科教科

2、各科室对已经开展的医疗技术进行全面梳理，并将自查结果上报医务部。重点清理须由卫生行政部门准入方可临床应用的。负责落实部门：医务部、各临床、医技科室

3、建立手术分级管理制度，制定具体实施细则和管理办法，对医师的专业技术能力进行审核并通过后，方可授予相应的手术权限，并实施动态管理。

负责落实部门：医务部、各手术科室

4、建立建全我院医疗技术风险预警机制，完善医疗技术损害处置预案并组织实施。

负责落实部门：医务部

（七）贯彻实施《处方管理办法》、《抗菌药物临床应用指导原则》、《关于加强全国合理用药监测工作的通知》和《卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》，积极推进临床合理用药。重点要求：

1、认真落实处方点评制度，对处方实施动态监测及超常预警，对不合理用药及时予以干预。

负责落实部门：医务部、质管科、药剂科

2、按照《抗菌药物临床应用指导原则》的规定，建立健全抗菌药物分级管理制度，明确各级医师使用抗菌药物的处方权限，切实采取措施推进合理用药工作。

负责落实部门：医务部、质管科、药剂科

3、以严格控制I类切口手术预防用药为重点，进一步加强围手术期抗菌药物预防性应用的管理。加强临床微生物检测、抗菌药物临床应用和细菌耐药监测工作，建立抗菌药物临床应用和细菌耐药预警机制。

负责落实部门：医务部、质管科、院内感染管理科、药剂科、检验科

4、认真做好合理用药监测工作，要按照监测工作方案的要求，认真、及时、准确做好数据的收集和上报工作。

负责落实部门：医务部、质管科、药剂科

5、建立健全毒、麻、精、放等特殊药品的安全管理制度并认真落实。负责落实部门：医务部、护理部、药剂科

（八）进一步加强医疗服务重点环节的安全管理，保障医疗安全。

1、继续推进和落实“病人安全目标”。

2、贯彻实施《手术安全核查制度》,认真做好手术安全核查工作。负责落实部门：医务部、护理部。

（九）强化院内感染管理，保障医疗安全。严格贯彻落实《医院感染管理办法》和相关技术规范，加强重点部门、重点环节的医院感染控制工作，有效预防和控制医院感染。负责落实部门：院感科

（十）根据《病原微生物实验室生物安全管理条例》、《人间传染的高致病性病原微生物实验室和实验活动生物安全审批管理办法》、《医疗机构临床实验室管理办法》等有关规定，对院内实验室生物安全、质量控制和管理进行全面检查，重点检查制度建设、硬件设施、人员管理、应急处置、执行落实等方面情况。负责落实部门：医务部、院感科、设备科、检验科

（十一）按照《医疗机构血液透析室基本标准》，做到血液透析室规章制度、设备、人员等符合基本标准。

负责落实部门：医务部、人力资源部、质管科、信息科。

（十二）加强血液管理，保障用血安全。严格贯彻执行《临床用血管理办法》和《临床输血技术规范》，进一步规范临床用血管理，保证临床用血安全。负责落实部门：医务部、输血科

（十三）全面排查安全生产基础设施、技术装备、作业环境、防控手段等方面存在的安全隐患，重点整治安全生产制度建设、安全管理组织体系、责任落实、劳动纪律、现场管理、事故查处等方面存在的薄弱环节。重点要求：

1、建立完善的安全生产组织领导、管理机构、规章制度、操作规程、标准等，明确人员配置要求，认真组织落实。

负责落实部门：后勤保障部、保卫科。

2、加强对安全生产重要设施、装备、关键设备和装置的日常管理维护、保养并保障安全运行，防止漏电、漏气、漏水；完善劳动保护用品的配备和使用。

负责落实部门：后勤保障部、设备科。

3、确保消防通道畅通，无障碍物，消防设备齐全，标志醒目，专人管理，设有消防预警系统。负责落实部门：保卫科。

4、加强应急管理，完善各类应急预案的制定、应急救援物资的配备和维护，定期开展应急演练。

负责落实部门：医务部、护理部、后勤保障部、保卫科。

5、加强对放射科、氧气供应室、危险品仓库、配电室、压力容器及电梯等重要部门的安全管理。

负责落实部门：后勤保障部、设备科、保卫科。

六、活动步骤

（一）动员部署阶段（2010年7月上旬）。

1、成立组织机构。医院成立“医疗质量万里行”活动领导小组。组 长：张玉峰

副组长：王义文 张传勇

组 员：胡志华 章云霞 陈国友 许圣云 杨梅芳 高国珍

孙 勇 袁高扬 汤金虹 祝子明

下设办公室，许圣云任主任，负责处理日常事务。

2、制定实施方案。根据卫生部《2010年“医疗质量万里行”活动方案》的文件精神和市卫生局的统一部署和要求，结合本院实际情况，制定宣城市人民医院“医疗质量万里行”活动的具体实施方案以及细则，各职能部门及相关科室结合本部门、科室实际，参照方案及细则，尽快进行拉网式全面梳理，摸底排查临床、医技、护理、行政、后勤、安保等各个部门、各个环节存在或潜在的各种质量与安全隐患，积极查找医疗质量管理漏洞和薄弱环节，制定整改措施。

（二）组织实施阶段（2010年7月下旬~2011年2月）。

1、贯彻落实。各职能部门和各级各科室要按照医院的统一部署，全面开展“医疗质量万里行”活动，进一步完善质量、安全管理体系。

2、自查自纠。各部门、科室要紧紧围绕“医疗质量万里行”活动的内容和要求，全面、客观地分析医院质量与安全管理现状，摸清底子，查准问题，找出差距，明确不足，认真开展自查自纠。

3、扎实整改。各部门、科室对自查中发现的突出问题，要制定切实可行的整改方案，拿出整改措施，落实整改责任，立即进行整改，对严重违反有关规定，或造成医疗质量、安全事件的人员要严肃处理。

4、整章建制。各部门要针对医疗质量与医疗安全管理中存在的薄弱环节，对现行的有关规章制度、诊疗规范、操作规程、工作流程等及时修订和完善。

5、检查指导。活动小组要定期对 “医疗质量万里行”活动开展情况进行指导、检查，活动办公室定期对重点督查项目彻查，及时协助解决问题，并督促落实到位。

（三）总结阶段（2010年3月）。

1、组织检查评价。活动领导小组组织相关职能部门对年度“医疗质量万里行”活动情况进行检查总结，形成汇报材料。

2、开展年度总结。医院适时召开年度“医疗质量万里行”活动情况总结会，宣传、推广好的做法和先进经验。

七、工作要求

（一）切实加强领导。“医疗质量万里行”活动，是学习实践科学发展观、持续改进医疗质量、保障医疗安全的重要举措，各部门要高度重视，将其纳入部门的重要议事日程，全面提高认识，切实加强领导，责任落实到人，形成层层落实到位良好工作局面。

（二）突出活动重点。重视内涵建设，从人才、技术、管理等方面入手，培训、教育、检查相结合，完善各项规章制度，建立健全内部医疗质量管理和控制体系。同时要加大对重点部门、重点区域、重点环节和重点人员的管理、检查力度，对医疗技术、医疗服务、建筑、设备、设施、危险物品及要害部门中的安全隐患进行全面梳理排查，发现问题及时整改，消除安全隐患，防范医疗事故，杜绝医疗差错。

（三）明确活动目标。“医疗质量万里行”活动的目标是提高医疗质量、保证医疗安全、和谐医患关系，核心是“医疗质量持续改进”，各部门、各科室要围绕活动核心，积极行动，主动协调、组织相关部门，动员全院职工广泛参与，分层次、分类别、分项目地推动活动开展。

（四）加强舆论宣传。动员新闻媒体支持和积极参与，宣传推广一批管理规范、质量可靠、群众满意的先进典型，为医疗机构的改革和发展营造良好氛围。

（五）加强督导检查。各职能部门要加大督导、检查与指导力度，采取综合检查与专项检查、全面检查与重点检查、定期检查与不定期检查等多种方式，开展督导检查，全面了解和掌握真实情况，不断改进和推动医院工作，确保活动取得实效。