慢性乙型肝炎病毒感染者界定和公共卫生管理的推荐意见_公共场所卫生管理规定
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慢性乙型肝炎病毒感染者界定和公共卫生管理的推荐意见
人感染HBV后，病毒持续6个月仍未被清除者称为慢性HBV感染。早期识别慢性乙肝病毒感染，可以使被感染者尽早采取必要的干预措施，来防止或推迟肝病发生。并使家庭接触易感者和性伴侣得以识别感染者并进行疫苗接种，从而中断HBV的传播。对于出生在乙型肝炎表面抗原（HBsAg）流行率大于8％以上的国家的人，建议对紧密接触HBV感染者的怀孕妇女、家庭接触者和性伴侣进行检测以达到初级预防的目的。并对暴露于血液或体液风险的人进行暴露后预防（如医务人员的针刺伤或性侵犯），对母亲乙肝病毒表面抗原为阳性的婴儿和感染了HIV的人进行适当的治疗。
最近，随着对乙型肝炎治疗的有效性的不断提高，疾病预防控制中心针对乙型肝炎慢性感染者及其接触者的公共卫生评价和管理发布了新的建议，并且建议扩大检测范围，即包括对出生在乙肝病毒表面抗原流行大于2％的地理区域的人、男同性恋者、注射毒品者进行检测。对新确诊的乙型肝炎表面抗原阳性者，患者和提供教育者发展卫生部门与社区组织之间的伙伴关系，还需要提供其他资源来保证相应的人群被检测并能够提供相应的照顾。（2009年肝病：49：S35-S44）导言
据世界卫生组织报道，全球约20亿人曾感染过HBV，其中3.5亿人为慢性HBV感染者，每年约有100万人死于HBV感染所致的肝衰竭、肝硬化和原发性肝细胞癌（HCC）。美国居民有80万至140万（0.27％-0.47％）是慢性乙型肝炎病毒（HBV）的感染者，其中的 47％-70％出生于其他国家。我国属HBV感染高流行区，一般人群的HBsAg阳性率为9.09%。早期识别慢性乙型肝炎病毒（HBV）感染者，能够使被感染者得到必要的照顾措施以防止或推迟肝脏疾病的发生，并使家庭密切接触易感者和性伴侣得以识别感染者并进行疫苗接种，从而中断HBV的传播。慢性HBV感染者可以保持多年无症状，感染者可能未认识到病毒传播的风险、对他人的感染性及在以后的生活中会出现严重的肝脏疾病。提高慢性乙型肝炎病毒感染者界定和公共卫生管理可有助于预防慢性肝脏疾病严重的并发症，有助于完善免疫策略，从而消除乙肝病毒的传播。
乙型肝炎表面抗原（HBsAg）的血清学检测是确定慢性HBV感染者的主要方式。1964年，澳大利亚抗原的识别使检测慢性乙肝病毒感染有了可能，1975年，已确定在接受输血者之间、残障机构的居民、出生于中亚和地中海的人、静脉吸毒者（注射毒品者），男同性恋者（男男性接触者）的HBsAg存在着高患病率。美国在1972年，建议并制定规章制度开始为捐献的血液和血浆进行强制性的乙肝表面抗原检测。
此后，更多的关于乙肝病毒表面抗原检测的指导方针和建议使得预防乙型肝炎院内感染的初级预防成为可能，其通过对感染性血液透析患者的隔离，及对血液、器官、组织的捐赠者的检验筛查来预防院内感染。为了进一步加强暴露后的管理，随后建议对孕妇、乙型肝炎病毒感染的母亲所生下的婴儿、感染HBV的家庭接触者及性伴侣、暴露于具有感染性的血液或体液的人进行乙肝病毒表面抗原检测。在 免疫方面指导下，也有建议对某些高发病率的人进行检验，这些人包括在乙肝高流行的国家出生的人、HIV同时阳性者，因为二者同时感染可增加乙肝病毒相关疾病的发病率和死亡率。
现有抗病毒药物的安全性，及其对乙肝病毒的有效性是患者可能从药物治疗中获益的必要前提。现在治疗乙型肝炎的大多数药物是经过美国食品和药物管理局（FDA）批准的，自2002年以来，两种形式的α-干扰素和五种口服的核苷类似物已被审批，其他药物也在进行临床试验。
乙型肝炎病毒感染的发病率
1985年至2006年期间，在美国，通过国家法定疾病监测系统的报告：急性乙型肝炎的发病率大幅度下降，从1985年每10万人中11.5人下降到2006年的每10万人中1.6人，通过调整漏报和无症状感染，估计在2006年有4.6万人新感染乙肝病毒。急性乙型肝炎的发病率下降最大的人群为接种了疫苗的儿童和青少年。15岁以下的儿童，乙型肝炎的发病率下降了98％，从1990年的每10万人的1.2人到2006年的每10万人的0.02人，自2001年以来，每年在1991年或之后出生的人中急性乙型肝炎的报告不到30例，其中大多数是国际领养的或在美国以外出生的没有完全接种疫苗的孩子。2006年，20岁以上的成人的急性HBV感染的发病率最高，大致反映在成年人的乙型肝炎疫苗接种覆盖率，这些成年人具有感染乙型肝炎病毒风险的行为：（例如，男同性恋者、注射毒品者、多个性伴侣者和性伴侣是HBV感染者）。乙型肝炎病毒感染的流行及其并发症
美国2000-2003年的死亡率数据显示HBV感染的每年有2000-4000人死亡。其中大多数是由于肝硬化和肝癌死亡的。([CDC]，未公布的数据，2000年至2003年）。
由于较小年龄的感染、免疫抑制或更高水平的循环感染，在美国慢性HBV感染的负担更大。这些人包括出生在慢性HBV高流行（8％或以上）或中流行（2％-7％）的地理区域的人，艾滋病病毒抗体阳性者（这种人可能有额外的风险因素），以及那些已经建议其接种疫苗的有危险行为（例如男同性恋者和注射毒品者）的成年人。准确估计美国慢性HBV感染的流行情况必须充分考虑来自国外的不成比例的出生者和具有高危行为的人的因素。据估计，0.3％和0.5％的美国居民长期感染乙肝病毒，47％-70％的人出生在其他国家。全球HBV感染流行病学的变化
虽然HBV传播方式不断发生变化，慢性HBV感染的血清阳性率研究在许多国家还很有限，但可以肯定的是HBV传播方式和慢性HBV感染的血清阳性率在世界各地显著不同。在世界范围内大约45％的人生活HBV高度流行的地区（即成年人中慢性HBV流行感染率为8％或以上，已治疗或慢性感染者（即乙型肝炎核心抗原[抗-HBc]）大于60％）。HBV高度流行的地区90％以上的新感染病例发生于围产期的母婴传播或婴幼儿的家庭传输。婴儿免疫计划和儿童接种疫苗在许多国家已使发病率明显下降。HBV中流行水平的国家（即HBsAg流行率2％-8％）大约占世界人口的43％;在这些国家中，多 种传播方式（即，围产期传播，家庭传播，性传播，静脉注射毒品传播，医源性传播）加重感染负担。HBsAg在世界高或中流行的区域包括许多东欧，亚洲，非洲，中东和太平洋群岛。在低流行国家（即HBsAg流行率不到2％），大多数新的感染发生在青少年和成人的原因主要是性传播和注射毒品传播。
在美国，年轻人及已经实行接种的外国出生的美国居民感染率明显下降，主要是由于婴儿免疫计划在全球范围的开展。然而，在美国肝癌死亡率最高的仍然是亚裔/太平洋岛民，这就反映了慢性乙型肝炎在这些人群中的高流行。
在全球范围内，其他地区的HBsAg流行率为2％或更高，HBV感染是HCC的重要相关因素。
慢性HBV感染者的家庭接触者和性伴侣
自1982年以来，已建议慢性HBV感染者的家庭接触者和性伙伴进行血清学检测和乙型肝炎疫苗接种。因为研究发现，与慢性HBV感染者生活的家庭中，14％-60％的人证明已有HBV血清学感染，并且3％-20％为慢性感染。未接受疫苗接种的儿童生活在慢性HBV感染者的家庭中感染的风险最高。男同性恋者
在1994-2000年研究中显示，年龄在30以下男同性恋者（MSM），年龄在18-24岁有1.1％的MSM确定为慢性HBV感染者（95％置信区间[CI]=0％-2.2％），年龄在15-21岁有2.1％（95％CI=1.6％-2.6％）的MSM确定为慢性HBV感染者，年龄在22-29岁有2.3﹪（95％ CI=1.7％-2.8％）的MSM确定为慢性HBV感染者。在这些研究中，患病率较高（7.4％;95％CI=5.3％-9.6％）者是HIV抗体阳性的年轻MSM，HIV抗体阴性（1.5％;95％CI=1.2％-1.9％）者患病率低（CDC，未公布的数据，2007年）。在1982年乙型肝炎疫苗采用前，慢性HBV感染在MSM中的发病率为4.6％-6.1％。最近的研究表明，随着年龄的增加而已被感染的发病率也增加，慢性感染在年龄较大的MSM中仍然比较普遍。注射毒品者
2.7％-11％的注射毒品者（IDUs）为慢性HBV感染者;已被描述同时感染HIV的 IDUs中，HBsAg流行率为7.1％（95％CI=6.3％-7.8％）。在美国，从慢性HBV感染者的登记情况得知，4％-12％的人有注射毒品史。在IDUs中随着毒品注射年数的增加，慢性HBV感染率也随之增高，除了共用注射器以外，还与频繁注射和共用毒品准备设备（如棉花，炊具，以及冲洗水）有关。HIV阳性者
随着HIV感染者使用高效抗逆转录病毒治疗来延长其预期寿命，与HBV感染相关的肝病和肝癌的死亡率也相应增加。西欧和美国的研究表明，慢性HBV感染者中HIV阳性者占6％-15％，其中包括9％-17％的MSM，7％-10％的IDUs，4％-6％的异性恋者，和1.5％的孕妇。这种高水平的慢性感染率反映了HIV和HBV拥有共同的传播途径，HBV感染免疫功能低下的宿主后发生慢性疾病的几率较高。检测和确定HBV慢性感染的理论基础 在美国，虽然关于不了解自己的感染状况的慢性HBV感染者的相关数据有限，但从有关HBsAg检测的出版报告得知，在不知道其被感染的生活在美国的感染者中，有三分之一到三分之二的人出生在亚洲。为确保被感染者得到必要的保健措施，从而防止或推迟肝脏疾病发病，并防止将疾病传播给他人，迅速识别慢性HBV感染是非常必要的。《慢性乙型肝炎防治指南》的出版，及用于治疗成人慢性HBV感染的多种药物的批准使用，有益于慢性HBV感染者的医疗评价和照顾也相应增加。随着乙型肝炎治疗的最新进展和HCC的检测，确定HBV感染，并对HBV感染者实施重要干预措施，可减少慢性乙型肝炎发病率和死亡率。具体措施包括：
①对乙型肝炎病毒有关肝脏疾病的发病和进展进行临床评价检测;②对慢性乙型肝炎病毒感染者进行抗病毒治疗，可以延缓或扭转处于有失代偿危险的肝病患者的病情;③基线甲胎蛋白的检测和定期超声监测可以对有肝癌风险的患者进行筛查，因为早期干预，切除或局部切除小肿瘤或进行肝移植可以使患者长期处于无瘤生存状态;④实施干预措施，旨在减少肝损伤的进展，这些干预措施包括甲型肝炎疫苗的使用及避免过量饮酒。因为甲型肝炎使慢性肝病的发病率和死亡率增加，每天饮酒25-30毫升以上与乙型肝炎的进展相关。
确定HBV感染，并对已经感染乙肝病毒者进行初级预防，对其紧密接触者进行检测，随后进行疫苗免疫（如果确定为易感者）或医疗管理（如果确定为慢性HBV感染），以减少慢性HBsAg携带者的持续传播，降低传染给他人的几率。适当的乙肝病毒表面抗原检测和 咨询也有助于防止透析过程中HBV的医源性传播。对捐赠者捐献的血液和器官进行检测，能够防止具有传染性材料的使用，使暴露于感染HBV的针刺意外的未接种疫苗者获得更多的暴露后预防措施。
检测慢性HBV感染需要建立公共卫生筛查标准。筛查是一个基本的用来识别无法识别的健康状况的公共健康工具，以便在传染性疾病症状出现前进行治疗，因此干预能够得到执行，以减少慢性乙型肝炎的继续传播的可能。慢性HBV感染普遍接受的主要公共健康筛查标准：（1）慢性乙型肝炎是一种严重的健康失调疾病，其可以在症状出现前诊断;（2）其检测可靠、价格便宜，是微创筛检;（3）慢性感染患者如果通过获得医疗评价，监测，或在症状出现前进行早期治疗可以终生获益;（4）检查的费用与预期效益之间是合理的。一项研究发现，界定慢性HBV感染的成本效益在低流行水平是划算的，虽然治疗方法不断增加患者无病生活状态的年数，以及各种治疗方法有多种相关的费用使成本效益很难确定。如果人群中HBV的慢性感染率为2％，那么为界定每个人的慢性感染情况而检测HBsAg的费用将达到750到3752美元，每个人的实验室检查费用15.01美元;在更高的流行率的地方，与其他筛查费用相比界定每个HBV感染者的费用将降低。例如，艾滋病毒检测在1％的感染率的地方每个人的费用为2133美元（1733-3733美元），（医学统计®成本数据，$16[$13-$28]每次测试）。另一项研究发现，在美国明尼苏达州三个志愿诊所使用两步葡萄糖为基础的筛选程序以确定每一个糖尿病新病例的费用是4064美元。在2％或更高的流行人群中乙肝表面抗原检测的成本大大 低于为确定胎儿和新生儿筛查的干预费用，例如新生儿筛查听力障碍（每例鉴定要花费16000美元）、代谢疾病（每例鉴定要花费68000美元）或唐氏综合征（每例690000美元）。
在美国，由于慢性HBV感染者是新的乙型肝炎病毒感染的传播源，鉴定HBV慢性感染者，并对这些人进行疫苗接种战略将降低乙肝病毒的传播。由于对慢性乙型肝炎已有有效的治疗方法，所以被感染者一旦确定，就可以说从筛查中受益了。由于这些原因，疾病预防控制中心已建议在其他人群扩大慢性HBV感染的检测，以便于公共卫生管理。实施
最有可能被感染乙肝病毒的人应进行测试以确定是否感染慢性HBV。HBsAg的血清学检测应作为日常护理内容进行检测，并辅之以适当的咨询服务、临床评价和护理。实验室提供的乙肝表面抗原的检测应使用美国食品药物管理局许可的或批准的乙肝表面抗原检测方法，并根据制造商的说明进行检测，使用经许可的测试初始反应标本和失效验证标本。乙肝病毒表面抗原阳性表明乙肝病毒活跃，可能是急性也可能是慢性的;慢性感染被定义为缺乏抗-HBc IgM，或持续的乙肝病毒表面抗原或HBV DNA阳性至少6个月。所有乙肝表面抗原阳性的人应被视为具有传染性。
为确定具有感染风险人员的易感性，建议进行抗-HBc或乙肝病毒表面抗原抗体（抗-HBs）的血清学检测，并接种疫苗。已被建议接受乙肝疫苗接种的人，包括那些某些环境下的特殊人群，（即性传播 疾病/艾滋病毒检测和治疗机构，预防和治疗药物滥用的机构，静脉吸毒者服务医疗机构，对男性同性恋者服务或纠正不良行为的医疗机构）在检测的同时应进行第一剂疫苗的注射，除非可以确保患者能够得到测试结果并且在患者出现易感时能够第一时间注射乙肝疫苗。在那些被建议进行疫苗接种而又无法进行乙肝病毒检测的地方，应该为所有的人进行疫苗接种。
按照国家要求，所有乙肝表面抗原呈阳性的化验结果应当上报国家或当地卫生部门，并且上报是急性还是慢性乙型肝炎。医疗服务提供者应告知那些乙型肝炎表面抗原阳性的人有关他们可以采取的防止传染给其他人的措施，包括使家庭和亲密接触者认识到进行检测和疫苗接种的必要性，并确保感染者的血液和/或体液不与其他人接触;通过限制酒精的摄入和寻求持续的疾病监测来保护他们的健康。应确定HBV感染者的性伴侣和家庭成员、共用针头者，并进行HBsAg及抗-HBc和/或抗-HBs的检测，如果易感，应该接受第一剂的乙肝疫苗。
许多国家和地方卫生部门已制定相应的信息系统，或登记册，以便对慢性HBV感染者进行通知、咨询服务和医疗管理。这些登记册可以用来区分新旧报告乙型肝炎病毒感染病例，方便进行随访，使患者和医疗服务者有很好的沟通，并能够提供当地的、州的、国家的已经确诊的慢性乙型肝炎患者所占的比例。结论和需要进一步进行的研究
多个医疗保健机构在确诊慢性HBV感染中发挥作用，并应寻求 在临床机构如何执行慢性乙型肝炎的检测：初级保健，产科和其他医生诊所;难民诊所;结核病检查和治疗诊所;药物滥用的治疗方案;透析诊所;员工健康诊所;大学健康诊所和其他地点。卫生部门还对需要进行乙肝表面抗原检测的人员提供各种临床服务，其中包括许多外国出生者，男性同性恋者和静脉吸毒者。社区宣传和教育，通过发展卫生部门和社会组织之间的伙伴关系，鼓励社区成员参与乙肝表面抗原的检测是必要的。
对感染者的确诊和管理缺乏足够的资源，是执行筛选程序的一个障碍。所有的HBV 感染者，包括那些没有保险和财力匮乏者，将需要持续的医疗管理和一些必要治疗。这种医疗需求随着筛查数量的增加也会相应增加，在迅速发展的乙型肝炎监测和治疗领域，也需要提供其他专业性的服务。随着检测和治疗模式的改变，对HBV感染者的卫生保健执行情况进行监测，对于指导决策者寻求达到相应人群的检测目标是必要的。
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