03 社保医疗保险赔付办法_平安社保大病医疗保险

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社保医疗保险赔付办法

职工个人门诊、购药及住院个人自付部分医疗费用直接由医疗保险个人账户IC卡结算，超出的费用由参保人员个人现金支付。

参保人员住院三日内，应由患者家属或委托人凭医疗保险卡到社保中心登记备案（负责备案联系人：0373-3078280 翟女士）。未登记备案者，社保中心有权拒绝保险其医疗费，特殊情况除外。每月十五日至二十日，出院的参保人员凭医疗保险卡、住院诊断书、住院医疗收费明细表 收据到社保中心报销其医药费。申请门诊慢性病管理的职工应先到社保中心进行登记，待社保中心通知其进行医疗鉴定。

参保居民在定点医疗机构发生符合规定的住院医疗费用，起付标准以下的费用由个人支付;起付标准以上最高支付限额以下的费用，由医保基金和参保居民个人按比例承担。

医保基金起付标准按照不同类别的定点医疗机构划分为：一级定点医疗机构(含社区卫生服务机构)200元;二级定点医疗机构400元;三级定点医疗机构600元。在一个医保结算年度内二次及二次以上住院的，起付标准按以上标准的50%执行。

参保居民在不同类别的定点医疗机构发生符合规定的住院医疗费用，在起付标准以上最高支付限额以下的部分，由医保基金和个人按以下比例承担：

(一)在一级定点医疗机构(含社区卫生服务机构)住院，医保基金支付70%，个人承担30%;

(二)在二级定点医疗机构住院，医保基金支付60%，个人承担40%;

(三)在三级定点医疗机构住院，医保基金支付50%，个人承担50%。

批准外转就医发生的住院医疗费用，医保基金按三级医疗机构支付比例降低10个百分点结算。

下列特殊疾病符合规定的门诊医疗费用，医保基金报销50%。

(一)慢性肾功能衰竭的透析;

(二)恶性肿瘤的放疗、化疗;

(三)器官移植术后的抗排异反应治疗。

参保居民经门诊紧急治疗后住院的，其符合规定的急诊(指危、急、重病人在门诊紧急治疗)费用可并入住院医疗费用;经门诊紧急抢救无效死亡的，其符合规定的急诊费用医保基金支付50%。在我市非定点医疗机构发生符合规定的急诊住院医疗费用，医保基金按三级定点医疗机构标准支付，但必须在3日内向医疗保险经办机构备案，病情稳定后转入定点医疗机构治疗。探亲、国内旅行等在外地因急诊需住院治疗的，必须在5日内向统筹地区医疗保险经办机构报告，并在出院后60日内提供就诊医院出具的急诊证明等有关材料，由经办机构按外转就医比例报销。

除急诊外，参保居民在非定点医疗机构发生的医疗费用，医保基金不予支付。