胸主动脉夹层动脉瘤破裂误诊误治1例分析_胸主动脉夹层动脉瘤
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【关键词】夹层动脉瘤；误诊误治；医疗纠纷
【中图分类号】r654。3；r0
5【文献标识码】b
【文章编号】1007—9297(2003)02—0072—0
2胸主动脉夹层动脉瘤破裂临床上极为少见，容易误诊
误治，又因病情进展迅猛，极易导致病人在未诊断清楚前死
亡。本文报道一例胸主动脉夹层动脉瘤
破裂的患者，因医
院错误的诊治，在未查清病因前连续使用强痛定，导致患者
死亡的案例，并就医疗过失要点进行讨论。
案情简介
2002年某月上午9时许，某县妇女刘某无任何诱因突
然出现背部剧烈疼痛，疼痛呈持续性，立即到当地乡镇医院
就诊，接诊医院大夫见病情严重，当即建议转往上级医院就
诊。并于当日13时被送往某市一退休中医开办的脑病专
科医院，接诊者为该退休中医。在b超、胸腹联透、头颅
ct、心电图等辅助检查未见异常的情况下，以“急性胰腺
炎”收入院。在先行肌注654—2解痉止痛无效的情况下，肌注强痛定，病人症状缓解。当日晚上12时许，患者再次
出现剧痛，值班大夫(该院聘某卫校毕业生，无行医执业证)
下医嘱，肌注强痛定i00 mg，病人症状缓解。并嘱患者及家
属等天亮上班再行处理。以后分别于凌晨4点、5点又两次
肌注强痛定各i00 nag，让病人坚持一下，等天亮8点上班来
人再说。6时家属发现病人脸色不对，急叫值班医生，经抢
救无效病人死亡。病人住院到死亡历时l8个小时左右。
病历资料摘录：2002年某月某日9时，患者无任何诱因
突然出现背部剧烈疼痛，疼痛呈持续性，不缓解，随后出现
上腹部疼痛(疼痛性质患者描述不清)。立即就诊于某乡镇
医院，建议转院治疗，遂转入我院治疗。患者发病以来精神
差，未进饮食，呕吐一次，呕吐物为胃内容物。查体：一般情
况差，发育正常，营养中等，痛苦面容，被动体位。查体尚合作，全身皮肤粘膜未见黄染及出血点，表浅淋巴结未触及肿
大，头颅五官端正，双眼睑无浮肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等
大等圆，光反射灵敏，耳鼻口未见异常，颈软无抵抗，甲状腺
不大，心肺未见异常，腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，腹软。
上腹部压痛(+)，反跳痛(一)，叩诊呈鼓音。移动性浊音
(一)，肠鸣音弱，脊柱四肢未见异常，生理反射存在。病理反
射未引出。辅助检查：腹部b超：未见异常；胸腹联透：未见
异常；头颅ct：未见异常；wbc：9．7×i0 ／l：心电图示：正
常心电图。鉴别诊断：消化性溃疡急性穿孑l，多有消化道溃
疡病史，突然发病，剧烈腹痛，且有腹肌板样强直，肝浊音区
消失，x线腹透膈下游离气体，本患者不考虑此病；急性肠
梗阻，有阵发性绞痛，多在脐周，有高亢肠鸣音。便秘和不能
排气，x线平片示肠梗阻征象，本例可排除此病。治疗计
划：(i)内科疾病护理常规，i级护理；(2)解痉镇痛；(3)抗
炎、补液；(4)xf症支持处理。
法医检验所见：死者女性。双瞳等大等圆，口鼻内无异
物，头面部未见损伤。右手背及左右肘部可见注射针眼及
周围青紫，体表未检见其他损伤。剖检胸设腔：腹腔内脏器
位置正常，未见有损伤、出血。左胸腔内可见淡红色血水。
深层有大量凝血块，共计约i i00 ml，左肺萎陷缩小。纵隔
上方呈青紫色，略增宽。心包内未见出血。主动脉根部浆
膜下可见青紫出血，与纵隔内出血相连。将纵隔心肺及主
动脉胸段全部取出，纵向切开主动脉各段至根部，按血流方
向剖开心脏，心脏结构未见异常，主动脉内壁未见明显异
常。纵隔上段内可见大量积血。以主动脉弓后方为集中，全部组织固定送病理检验。病理检验报告：(i)胸主动脉壁
内可见小钙化灶，肌层与外膜间可见大量出血(夹层动脉
瘤)；(2)左肺充血、水肿伴弥漫性代偿性肺气肿；(3)心肌细
胞部分代偿性肥大伴水肿。根据尸检及病理检验所见，说
明死者生前患有主动脉夹层动脉瘤，系因夹层动脉瘤破裂
引起纵隔出血、胸腔积血致失血性休克呼吸功能障碍而死
亡。
讨论
一、医疗机构未能有效履行转院义务
转院条件：(i)患者的疾病属于医生专门领域之外：(2)
医生对患者的诊疗能力不充分或不具备；(3)转院对患者将
发生非常明显的改善效果；(4)转院在可能运送的距离之
内；(5)经患者同意；(6)具备安全转院的条件。本例证实患
者为胸主动脉夹层动脉瘤，从急诊病情特点来看。在乡镇医
院无法医治的情况下，转入上级医院是明智之举。但是乡
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