《湖北省基本医疗保险定点医疗机构分级管理实施意见(暂行)》_湖北定点医疗机构申请

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市人社局关于转发《湖北省基本医疗保险定点医疗机构分级

管理实施意见（暂行）》的通知

各定点医疗机构：

现将《湖北省基本医疗保险定点医疗机构分级管理实施意见（暂行）》转发给你们，请认真遵照执行。

二○一一年四月二日

湖北省基本医疗保险定点医疗机构分级管理实施意见（暂行）

为进一步加强和规范全省医疗保险定点医疗机构管理，强化基本医疗保险对医疗服务的监控作用，引导定点医疗机构恪守诚信、规范医疗服务行为，抑制医疗费用不合理增长，更好地保障参保人员的合法权益，根据人力资源和社会保障部办公厅《关于实行基本医疗保险定点医疗机构分级管理的意见》（人社厅发〔2010〕9号）精神，结合我省实际，提出以下意见：

一、分级管理范围

定点医疗机构分级管理是指对定点医疗机构医疗服务管理情况进行考核，依据考核结果对定点医疗机构进行等级划分，按不同等级实施相应的管理措施，湖北省境内所有由各级人力资源和社会保障部门定点的医疗机构，都应纳入分级管理范围。

二、考评内容及等级划分

定点医疗机构考核评价的主要内容是落实医疗保险政策法规及履行医疗保险服务协议情况，包括基础管理、门诊管理、住院管理、医保信息管理、参保人满意度等方面。具体根据《湖北省基本医疗保险定点医疗机构分级管理考核指标（试行）》（见附件1，以下简称《指标》）对定点医疗机构上一年度医疗服务管理情况进行考核。

定点医疗机构等级划分为四级。满分1000分，考核得分在950分以上的为AAA级；800-950分为AA级；600-800分为A级；600分以下为无级别。

三、考核分级的组织管理

全省定点医疗机构考核评价分级每年进行一次。

考核评价分级工作由各级人力资源和社会保障部门组织实施。省人力资源和社会保障厅负责全省定点医疗机构考核评价分级工作的组织协调。

各级人力资源和社会保障部门负责本统筹地区定点医疗机构的考核评价，双重定点医疗机构由相关统筹地区联合组织考核评价。

定点医疗机构等级评定按以下权限进行管理：县（市、区）人力资源和社会保障部门负责本统筹地区A级及以下级别定点医疗机构的评定；市（州）人力资源和社会保障部门负责市（州）本级A级以下和全市AA级定点医疗机构的评定；省人力资源和社会保障厅负责全省AAA级定点医疗机构的评定。

四、考核分级的程序

定点医疗机构的分级从A级起步，每年评价一次，连续两年评为A级的，可参加AA级评定，已开展定点医疗机构信用等级管理的地区可直接启动AA级评定工作；连续两年被评为AA级的，可参加AAA级评定。

考核评价分级按照申请、考评、审定、公示、公布、备案的程序进行，所有程序均应坚持公开、公平、公正的原则。

（一）申请：年度终了，各定点医疗机构应按照《指标》规定的内容对本机构上一年度医疗服务管理情况进行自评，并于每年元月底前向当地人力资源和社会保障部门提交自评报告和评级申请表（见附件2）。逾期不提交申请的，按无级别评定。

（二）考评：各统筹地区人力资源和社会保障部门组织卫生行政部门、社会评估机构、群众代表和专家，按照《指标》对定点医疗机构进行考核评分（定点医疗机构考核评分表见附件3）。

（三）审定：各统筹地区人力资源和社会保障部门根据考核评价结果，按照管理权限确定各定点医疗机构的级别。超出本地权限的，由当地人力资源和社会保障部门签署意见，分别报市（州）和省人力资源和社会保障部门复核审定。

（四）公示：各级人力资源和社会保障部门应将评定标准及拟评定结果向社会公示，并设立投诉电话和信箱以接受群众监督、公示期为一个月。对群众提出的投诉，由负责审定的人力资源和社会保障部门进行复核，并根据复核结果确定级别。

（五）公布：对考核评定结果，由各级人力资源和社会保障部门通报各定点医疗机构，并通过网站或当地主要新闻媒体向社会公布。

（六）备案：考核评价工作结束后，各地人力资源和社会保障部门应将定点医疗机构分级管理评定汇总表（见附件4）逐级汇总上报至省人力资源和社会保障厅备案。

五、实行定点医疗机构分级管理

各级人力资源和社会保障部门应根据分级，对定点医疗机构实行分类管理。

（一）对AAA级定点医疗机构，全额返还上年度医疗保险服务质量保证金，并采取自我管理为主与抽查相结合方式进行监督管理，医疗保险经办机构每半年稽核一次。

（二）对AA级定点医疗机构，年终按不低于80%的比例返还上年度医疗保险服务质量保证金，并采取自查和检查相结合的管理方式，医疗保险经办机构至少每季度稽核一次。

（三）对A级定点医疗机构，年终按不低于60%的比例返还上年度医疗服务质量保证金，医疗保险经办机构至少每月稽核一次。

（四）对评定为无级别的定点医疗机构，年终不予兑付上年度医疗保险服务质量保证金，并作为重点检查对象，医疗保险经办机构至少每月稽核两次。

六、实行定点医疗机构分级动态管理

定点医疗机构分级实行动态管理，已获得级别的定点医疗机构，在下年度考核评分中，未达到相应标准的，A级由当地人力资源和社会保障部门直接取消，AA级、AAA级由当地人力资源和社会保障部门按管理权限分别上报重新评定。

在日常监督中定点医疗机构被举报有违反基本医疗保险政策规定或有弄虚作假等行为的，应下达限期整改通知；对严重违反医疗保险政策规定、群众投诉问题较多或造成恶劣社会影响的，应降低或取消级别；对伪造医疗文书或以其他手段骗取医疗保险基金的，应根据相关法律法规进行处罚，取消级别，直至取消定点。

被降低级别的定点医疗机构两年内不可恢复原级别，被取消级别的定点医疗机构两年内不可申请评级。

七、工作要求

AAA级、AA级、A级定点医疗机构的评定数量应兼顾定点医疗机构分布和类别级别构成等因素、起步阶段，原则上不超过本地二级以上定点医疗机构总数的2%、10%、20%。各市（州）人力资源和社会保障部门要结合本地实际制定出台分级管理实施细则，进一步规范和细化《指标》评分操作办法。

各地在考核中，要认真组织好医疗服务满意度调查（见附件5），充分考虑参保人员的意见。评定方式要坚持统一规范，确保质量，宁缺勿滥。

省医保局将根据全省实际，定期对《指标》进行修订。省人力资源和社会保障厅将建立全省定点医疗机构分级档案数据库，向社会公众提供公开查询系统。各地要做好定点医疗机构的等级信息维护工作，确保信息及时、准确、有效。

附件：

1、湖北省基本医疗保险定点医疗机构分级管理考核

指标（试行）

2、定点医疗机构分级管理评级申请表

3、湖北省基本医疗保险定点医疗机构分级管理考核评分表

4、基本医疗保险定点医疗机构分级管理考核汇总表

5、医疗服务满意度调查问卷表

二○一○年十二月十六日