企业在职人员医保问答_医保在职人员报销单

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有关企业在职人员医保问题:

1、问：就医期间哪些费用应由个人承担？

答：个人应承担的费用包括自费、自理、自负三部分。

自费：是指不属于基本医疗保险开支范围的费用。如：生活用品费、陪客费、自费药品费等。自理：是指基本医疗保险医疗服务项目目录内的乙类项目（含特殊检查、特殊治疗），以及基本医疗保险药品目录内的乙类药品等，需先由个人支付一定比例的费用。如医疗服务项目中CT检查费5%、磁共振扫描（MRI）10%，药品目录中头孢拉定5%等。

自负：是指普通门诊、住院起付标准部分以及普通门诊、住院和规定病种门诊医疗费中应由个人按比例承担的部分费用。

2、问：基本医疗保险基金不予支付的范围有哪些？

答

1、在浙江省规定的基本医疗保险药品目录、医疗服务项目目录范围以外的；

2、未经登记备案在非定点医疗机构和非定点零售药店就医、购药的；

3、因违反法律法规的行为，或自杀、自伤、打架斗殴、吸毒、酗酒等导致的；

4、出国、出境期间发生的；

5、交通事故、医疗事故、大面积食物中毒等发生的；

6、纳入工伤保险参保范围的工伤和工伤旧病复发的；

7、纳入生育保险参保范围的女职工生育、计划生育手术及其后遗症发生的；

8、其它应当由赔偿责任者支付的。

3、问：在职职工在定点医疗机构和药店发生的医疗费如何结算？

答：在定点医疗机构（药店）发生的医疗费，属于个人承担的部分（包括自理、自费、自负），由在职职工与定点医疗机构（药店）直接办理结算手续；属于统筹基金支付的，由定点医疗机构（药店）与市医保经办机构按规定结算。

4、问：在职人员如何办理住院手续？

答：因病需要住院治疗的，凭本人的《证历本》、市民卡，在市劳动保障行政部门公布的定点医疗机构范围内选择住院治疗。其中，尚未领取市民卡的，可暂凭本人身份证和《证历本》就诊。

5、问：在职人员普通门（急）诊医疗费个人负担有何规定？

答：在职人员可在杭州市区定点医疗机构和定点零售药店范围内选择就医、购药。在一个结算年度内，在职职工符合基本医疗保险开支范围的门诊医疗费，先由其个人账户当年资金支付，不足支付时，由个人承担1000元的门诊医疗费起付标准，超过起付标准以上部分的医疗费由在职门诊统筹基金和个人分别承担。

个人承担的比例一般为：在三级及相应医疗机构就诊的，个人承担比例为24%；在二级及相应医疗机构就诊的，个人承担比例为20%；在其他医疗机构就诊的，个人承担比例为16%，其中在社区卫生服务机构就诊的，个人承担比例为14%。

在定点药店购药和急救车内发生的医疗费用，个人承担的比例按二级医疗机构的标准执行。

6、问：参加职工基本医疗保险的在职人员个人账户转移或清算有何规定？

答：在职职工与用人单位终止劳动合同关系后，不属本市区基本医疗保险参保对象的，凭有关证明到市医保经办机构办理个人账户实际结余资金的转移或清算手续。

在职职工死亡后，由其法定继承人或受遗赠人凭有关证明到市医保经办机构办理个人账户实际结余资金的领取手续。

7、临时外出人员就医费用结算

（1）急诊住院医疗费报销。临时外出（包括因公出差、探亲或准假外出）的参保人员，在异地非营利性医疗机构发生的急诊住院在入院之日起15天内向市医保经办机构国人理急诊登记手续，其发生的医疗费，先由参保人员和用人单位垫付。住院者在出院后30日内，按要求填写《杭州市城镇基本医疗保险费用拨付申请单》，并持医疗费收据原件、医疗费用明细清单和病历等医疗文书（复印件）及医疗机构等级证明和单位出具的临时外出证明、急诊证明，由参保单位（灵活就业、协缴人员由个人）到医保经办机构办理申报手续，其符合规定的医疗费用，由医保经办机构按规定办理结算。报销的医疗费用由医保经办机构拨付给所在单位，灵活就业、协缴人员持本人身份证到医保经办机构领取。

（2）急诊门诊医疗费报销。临时外出（包括因公出差、探亲或准假外出）的参保人员，在异地非营利性点医疗机构发生的急诊门诊医疗费，先由个人垫付后，持医疗费收据原件、医疗费用明细清单（包括治疗、检查费用明细、西药及中成药单价和数量、中草药处方等）、医保卡和病历等医疗文书（复印件）及医疗机构等级证明和单位出具的临时外出证明、急诊证明，按规定办理报销。属医保经办机构统一建立个人帐户的，于次年一月底前由参保单位向医保经办机构申请拨付；属参保单位建立个人帐户的，向其单位办理报销。

（3）在本市以外的省会城市、直辖市、计划单列市二级及以上定点医疗机构就医的，其符合基本医疗保险列支范围的医疗费用,先由个人自理总医疗费的10%,再按有关规定结算。因公外出人员，其个人自理总医疗费10%的费用，由派出单位承担。

8、转外地就医费用结算：

参保人员因病经医保经办机构批准转市外（限上海、北京两地）指定医疗机构就医发生的医疗费，先由参保人员和参保单位垫付，就医终结后，按要求填写《杭州市城镇基本医疗保险拨付申请单》，并持转外地诊治审批表、医疗费收据原件、医疗费用明细清单和病历等医疗文书（复印件）、医疗机构等级证明，向医保经办机构办理申报手续，其符合基本医疗保险列支范围的医疗费用，先由个人自理总医疗费的10%后，再按规定办理结算。

9、留观费用结算：

参保病人在定点医疗机构留院观察后转入住院的，其留观医疗费用由定点医疗机构记帐，并计入该次住院费内；不具备记帐条件的，先由个人垫付，出院后按要求填写《杭州市城镇基本医疗保险拨付申请单》（一份并加盖公章），并持留观期间的医疗费收据及清单、住院期间的费用收据及住院费用清单、留观病历复印件及出院记录复印件由参保单位（灵活就业、协缴人员由个人）到医保经办机构办理申报手续，其符合规定的医疗费用，由医保经办机构按规定办理。

10、统筹区外就诊的，无法提供医疗机构等级证明的，按三级医疗机构标准执行。