锦州社保政策_新社保政策

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锦州市人民政府文件

锦政规[2001]17号

锦州市人民政府关于发布

办法>的通知

各县(市)区人民政府，市政府各部门，中省直企事业单位：

《锦州市城镇职工基本医疗保险暂行办法》已经2001年9月23日市政府第十三次常务会议通过，现发给你们，请遵照执行。

二00一年九月二十九日

锦州市城镇职工基本医疗保险暂行办法

第一章 总 则

第一条

基本医疗保险是政府为保障用人单位和职利益，所采取的一种强制性社会保险。根据 《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》和《锦州市城职工基本医疗保险制度改革实施方案》，制定本方法。

第二条

在锦州市行政区域范围内的下列城镇用人单位及其职工都应当按照属地管理的原则参加基本医疗保险:(一)国家机关、事业单位、社会团体及其职工;(二)国有企业、城镇集体所有制企业、股份制企业和其他城镇企业及其职工；

(三)中央、本省、外地驻锦各级机关、企事业单位及其职工;(四)外商投资企业及其中方职工；(五)民办非企业单位及其职工；

(六)参加基本医疗保险的用人单位符合国家规定的退休人员和按《国务院关于工人退休、退职的暂行办法》（国发[1978]104号)规定的退职人员(以下简称退休人员)。

乡镇企业及其职工、城镇个体经济组织业主及其从业人员暂不纳入城镇职工基本医疗保险范围。

第三条

基本医疗保险水平，根据财政、企业和个人的承受能力，本着低水平、广覆盖、保障职工基本医疗需求的原则确定。

第四条

基本医疗保险制度的实施，应稳步推进，逐步实现城镇所有用人单位及其职工都参加基本医疗保险的目标。

第五条

城镇职工基本医疗保险，实行社会统筹和个人帐户相结合的制度，基本医疗保险费由用人单位和职工个人共同承担，用人单位和职工个人依照本办法缴纳基本医疗保险费。

第六条

基本医疗保险实行市，县(市)区两级统筹，分级管理。第七条

市、县两级劳动保障行政部门是城镇职工基本医疗保险的主管部门。各级医疗保险管理中心是本级基本医疗保险具体业务的经办机构。

财政、卫生、药品监督管理等部门，应按照各自职责范围配合劳动保障部门共同做好城镇职工基本医疗保险工作。

第二章 基本医疗保险费征缴

第八条

基本医疗保险费按照以收定支，收支平衡的原则征集。基本医疗保险费不实行减免。

第九条

用人单位和职工个人按下列标准缴纳基本医疗保险费:(一)参保企业按本单位上年度列入成本和费用的全部工资总额的7%缴纳;参保机关、事业、社会团体和民办非企业单位按本单位上年度工资总额的7%缴纳;(二)参保职工按本人上年度工资收入的2%缴纳，并由用人单位从其工资中代扣代缴。其中，职工工资收入高于本市上年度职工平均工资300%的，以本市上年度职工平均工资的300%作为缴费基数;职工工资收入低于本市上年度职工平均工资60%的，以本市上年度职工平均工资的60%作为缴费基数;无法确定工资收入的，以上年度职工平均工资作为缴费基数;(三)进入再就业服务中心的国有企业下岗职工的基本医疗保险费按照本市上年度职工平均工资的60%作为缴费基数，由再就业服务中心缴纳(包括单位和个人缴费);(四)本办法实施前退休的人员，不缴纳基本医疗保险费，享受基本医疗保险待遇;本办法实施后退休的人员实行最低缴费年限规定，即男职工缴纳基本医疗保险费必须满30年，女职工必须满25年。缴纳基本医疗保险费不满最低年限时，由本人一次性补足用人单位和个人缴纳的基本医疗保险费，退休后享受基本医疗保险待遇。本办法实施前，符合国家有关规定并经认定的职工连续工龄或者工作年限，可视同基本医疗保险缴费年限；

(五)参保职工失业后不再缴纳基本医疗保险费，不享受基本医疗保险待遇。在领取失业保险金期间，按照失业保险规定享受医疗补助待遇，其基本医疗保险个人帐户余额可继续使用。

第十条

用人单位出售、破产、撤销、解散、合并、分立时，必须在10日内，到医疗保险经办机构办理变更手续。依法破产企业，在按法定程序清偿职工工资和福利费时，应优先为退休人员缴足平均预期寿命内的基本医疗保险费。缴费公式:退休人员平均预期寿命剩余年限乘以上年度退休人员平均医疗费(平均医疗费以每年递增5%的幅度计算)乘以退休人员总数。

第十一条

用人单位必须按规定向医疗保险经办机构和地税部门如实申报应缴纳的基本医疗保险费数额，并于年初与医疗保险经办机构和地税部门签订缴费协议。

第十二条

初次参加城镇职工基本医疗保险时，用人单位和职工须预缴一个月的基本医疗保险费，参保职工从缴费次月1日起享受基本医疗保险待遇。

第十三条

用人单位缴纳的基本医疗保险费按下列渠道列支:(一)国家机关、参照公务员管理的事业单位及原参加市直机关事业单位医疗保险的事业单位在行政事业单位医疗经费中列支;(二)其它事业单位，从事业经费中列支;

(三)企业从职工福利费中列支。

第三章 基本医疗保险基金

第十四条

基本医疗保险基金由社会统筹基金和个人帐户构成。社会统筹基金:单位缴纳的基本医疗保险费按规定记入个人帐户后的剩余部分全部作为社会统筹基金。个人帐户:职工为本人缴费工资的3 %(含个人缴费部分)记入;退休人员为本人退休费的4%记入，本人退休费低于当地上年度月人均退休费的，按当地上年度月人均退休费的4%记入;原市直机关、事业单位参加医疗保险人员个人帐户结余部分转入基本医疗保险个人帐户，可继续使用。

基本医疗保险基金不计征税费。

第十五条

统筹基金主要用于支付职工住院医疗费。人帐户主要用于支付职工本人的门诊医疗费、住院医疗费起付标准部分和接比例个人自付部分以及定点药店购药费。社会统筹基金和个人帐户分别核算，不得互相挤占。

第十六条

用人单位发生职工录用、调出调入、退休、死亡、终止或解除劳动关系等增减变化时，应于当月凭有关手续办理基本医疗保险的参保、注销、转移等手续。参保人员在统筹地区调动时，转移基本医疗保险关系，个人帐户存储额可继续使用;跨统筹地区调动时，转移基本医疗保险关系，同时转移个人帐户存储额。

第十七条

医疗保险经办机构要为每个参保人员建立医疗保险个人帐户，制发lC卡。个人帐户的本金和利息为个人所有，只能用于基本医疗保险，可以结转使用和继承。参保人员死亡时，将其个人帐户存储额一次性支付给法定继承人。

第十八条

基本医疗保险基金纳入财政社会保障基金专户管理，专款专用，不得挪挤占用，不得用于平衡财政预算。

第十九条

医疗保险经办机构要建立健全基本医疗保险基金预决算制度、财务会计制度和内部审计制度。做好基本医疗保险费的管理和支付工作。医疗保险经办机构事业经费列入财政预算。

第二十条

成立由政府有关部门代表、用人单位代表、医疗机构代表、工会代表和有关专家组成的医疗保险基金监事会，定期听取医疗保险基金收支、运营及管理情况汇报。监事会应制定工作章程，监事会日常工作由劳动保障行政部门负责。

第二十一条

个人帐户存储额当年记入部分按活期存款利率计息，上年结转部分按三个月整存整取利率计息，利息记入个人帐户。

第四章 基本医疗保险待遇

第二十二条

参加基本医疗保险人员门诊医疗费从个人帐户中支付，年度内门诊医疗费超过个人帐户存储额部分由个人负担。

第二十三条

参加基本医疗保险人员住院发生的医疗费，主要由统筹基金支付。统筹基金支付实行起付标准和最高支付限额控制制度。起付标准以内的费用从个人帐户中支付或个人自付。统筹基金年度累计最高支付限额为2万元。

第二十四条

统筹基金起付标准:首次住院，一级医疗机构300元;二级医疗机构400元;三级医疗机构600元；年度内两次以上(含两次)住院减半;经批准转往外地医疗机构就医为1000元;因公出差在外她住院(仅限危急疾病)起付标准与市内同等级医疗机构相同。

第二十五条

起付标准以上，最高支付限额以下的医疗费，主要从统筹基金中支付，职工个人负担一定的比例。职工个人负担比例:一级医疗机构18%；二级医疗机构20%;三级医疗机构22%;退休人员个人负担比例在职职工的50%。经批准转往外地住院治疗的个人负担比例一律为30%。因公出差在外地住院个人自付比例与市内同等级医疗机构相同。

第二十六条

按规定的特殊病种门诊医疗费，可从统筹基金中支付，在每年年中和年末分两次结算。起付标准及个人自付比例按上述规定执行。

第二十七条

经批准，基本医疗保险支付部分费用的诊疗项目中价格昂贵的医疗仪器设备的检查、治疗项目和医用材料费(仅限国产)，按相关规定执行;使用符合《基本医疗保险药品目录》中乙类药品的，个人先支付单项药费的20%。余额按本办法第二十五条规定执行。

第二十八条

参保人员住院床位费按省物价部门规定的相同等级的普通病房床位费标准执行，超过部分的床位费由参保人员自付。

第二十九条

凡不参保的用人单位及职工不能享受基本医疗保险待遇。凡参保的用人单位和职工欠缴医疗保险费的，从欠缴医疗保险费的下个月起，医疗保险经办机构停止其享受医疗保险待遇。

第三十条

统筹基金起付标准和最高支付限额，根据全市职工平均工资增长的幅度。经市政府批准，适时进行调整。

第五章 医疗费的支付与结算

第三十一条

参保人员在定点医疗机构诊疗和在定点药店购药，需从个人帐户中支付医疗费的，凭lC卡结算。

第三十二条

参保人员诊治符合基本医疗保险规定的疾病，应使用基本医疗保险专用处方(包括检查单、化验单、报告单)，发生的医疗费用应由个人自付的，由本人与医疗机构结算;应由统筹基金支付的，由医疗机构记帐结算。

第三十三条

医疗保险经办机构与定点医疗机构结算住院医疗费，实行总量控制下的病种结算和服务项目结算。定点医疗机构对住院医疗费均应填写费用清单，由患者本人或亲属签字。未经患者本人或亲属签字的医疗费，统筹基金不予支付，患者有权拒付个人负担部分。

第三十四条

定点医疗机构(定点药店)应于每月5日前，将上月出院病人的医疗费清单上报医疗保险经办机构。医疗保险经办机构应于每月10日前将核准的医药费的90%拨付给定点医疗机构（定点药店)，其余10%留作保证金，年末经考核后再予以拨付。

第三十五条

年度内按病种标准住院医疗费合理超支20%以内部分，医疗机构负担30%，医疗保险经办机构负担70%;超支20%以外部分，全部由医疗机构负担。合理节余20%以内部分。医疗机构提留30%，其余划入医疗保险统筹基金；节余20%以外部分全部划入统筹基金。

第三十六条

因公出差在外地住院发生的医疗费，由所在单位凭因公出差证明和有关医疗凭证到医疗保险经办机构按有关规定报销。

第三十七条

经批准转往外地医疗所发生的医疗费，先由个人垫付，诊治结束后由批准转院的医疗机构核销，然后列入本机构当月医疗费，再与医疗保险经办机构结算。

第三十八条

参保人员因公长期居住外地或退休人居住外她(一年以上),本人提出申请，经医疗保险办机构核准指定居住地非盈利性医疗机构就医，住院医疗待遇按本市同等级医疗机构标准执行。

第三十九条

各定点医疗机构和定点药店应使用医疗保险经办机构统一制定的基本医疗保险《医疗费用记帐结算清单》结算医疗费用。

第四十条

下列情况发生的医疗费不属于基本医疗保险支付范围:(一)未经批准在非基本医疗保险定点医疗机构和药店就医购药的;(二)未经批准在外地医疗机构就医的;(三)由于打架、斗殴、酗酒、吸毒、犯罪、故意自伤(残)所发生的医疗费用;(四)国家规定基本医疗保险不予支付费用的诊疗项目、医疗服务项目和服务设施费用;(五)机动车辆交通肇事、医疗事故发生的医疗费用；

(六)凡出国及到港、澳、台地区(含公派人员）探亲、开会、洽谈、考察、讲学期间所发生的医疗费用;(七)治疗先天性疾病(后期发作除外)和性病所发生的医疗费;(八)其它不予支付的医疗费用。

第六章 医疗管理

第四十一条

基本医疗保险实行定点医疗机构和定点药店管理，由劳动保障行政部门实行年度审核制度。年审合格者，给予保留定点资格;年审不合格者，取消其定点资格。

第四十二条

医疗保险经办机构应与定点医疗机构和定点药店签定协议，明确双方的责任、权利和义务。协议有效期一般为一年。

第四十三条

医疗保险经办机构应建立并完善计算机管理信息系统和医疗档案，加强跟踪服务，做好统计上报工作。

第四十四条

定点医疗机构必须成立医疗保险科室。定点药店必须配备具有中级职称以上药学技术人员负责管理。定点医疗机构和定点药店均应制定本单位具体管理制度和配备同医疗保险经办机构相连接的计算机设备。

第四十五条

定点医疗机构应坚持因病施治、合理检查、合理用药、合理治疗原则，严禁滥开方、开大方、滥用大型医疗设备检查，不得放宽出入院标准、分解住院人次。

第四十六条

定点药店应严格执行药品零售价格，提供安全有效的优质药品，执行处方药品和非处方药品管理规定。

第四十七条

参保人员住院后需转诊治疗的，由收治定点医疗机构批准，报医疗保险经办机构备案;转往外地治疗的，须经本市最高等级医院专家会诊确认，并报医疗保险经办机构审核。

第七章 罚 则

第四十八条

城镇所有用人单位及其职工必须按本办法规定参加基本医疗保险。用人单位不按本办法规参加基本医疗保险和缴纳医疗保险费或弄虚作假少缴医疗保险费的，由劳动保障部门通知负责征缴的地税部门向用人单位发出限期参加或续费通知书，在限期内仍不参加和缴费的，按《社会保险费征缴条例》予以处罚。

第四十九条

参保人员将IC卡转借他人住院使用或私自涂改医疗费收据、处方的，给予批评教育;造成基金损失的，除追回损失外，按有关规定给予处罚。

第五十条

定点医疗机构、定点药店不执行基本医疗保险有关规定，医疗保险经办机构拒付发生的医疗费，造成基金损失的，追回损失，并按有关规定给予处罚;情节严重的，取消其定点资格，并对直接负责的主管人员和直接责任人追究行政责任。

第五十一条

医务人员违反基本医疗保险有关规定，给予批评教育，追回所造成的损失，情节严重的，取消其为基本医疗保险服务资格，并由卫生行政部门按有关规定予以处理。

第五十二条

医疗保险经办机构工作人员滥用职权、徇私舞弊的，由上级主管部门给予批评教育和行政处分，构成犯罪的由司法机关依法追究刑事责任。

第八章 附 则

第五十三条

离休人员、老红军、二等乙级以上革命残军人的医疗待遇不变，医疗费用按原资金渠道解决。

第五十四条

工伤(含职业病)、女职工生育发生的医疗费，按原资金渠道解决。

第五十五条

公务员在参加基求医疗保险的基础上，按《锦州市国家公务员医疗补助暂行办法》享受医疗补助政策。

第五十六条

对于参保人员住院医疗费超过基本医疗保险最高支付限额的费用，按照《锦州市城镇职工补充医疗保险暂行办法》执行。

第五十七条

本办法施行前发生的医疗费按原资金渠道解决。第五十八条

市劳动保障行政部门依据本办法制定实施细则，并会同有关部门制定配套政策。

第五十九条

各县(市)区应根据本地区实际，参照本办法制定实施办法。

第六十条

本办法由市劳动局负责组织实施。

第六十一条 本办法自发布之日起施行。本办法施行前发布的有关规定，与本办法不一致的，以本办法为准。