账本中的医改：县级公立医院告别“以药养医”后_以药养医政策终结
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账本中的医改：县级公立医院告别“以药养医”后 在我国县级公立医院改革中，取消药品加成、建立多渠道补偿机制是实行医药分开的重要举措。记者通过对比分析陕西、山西、湖北等地三家试点医院取消药品加成前后的财务账本变化，从中发现这些医院改革前后收入变化以及面临的可持续发展困境。
从账本看收入：向患者让利后医院负担增加
将药品价格提高一定比例向患者销售，其中的收益是县级公立医院在实行医药分开前的重要收入来源之一。陕西省镇安县医院于2011年开始试点公立医院改革，同年取消药品加成，进行统一采购、统一价格和统一配送。半月谈记者从这家医院的账本上看到，2011年至2013年，医院的药品销售额分别为2163.7万元、3130万元和4542万元，均超过医院当年总收入的35%。以2013年为例，取消的15%药品加成，让医院减少收入680余万元。
镇安县医院院长陈训说：“药品零差率销售对患者来说确实得到了实惠，但我们医院一年开支近1亿元，在割让这部分利益后收入明显下降，日子越来越紧巴也是不争的事实。”
位于中部地区的湖北省通城县自2012年9月实行公立医院综合改革，取消了药品加成。通城县人民医院院长金凌应给记者看了医院的账本：实行药品进购销售零差价1年以来，医院为患者直接让利1100多万元，但在财政补偿一项，政府给医院的投入只有60万元。
记者在采访中了解到，为弥补取消药品加成后医院收入的减少部分，各地均出台配套政策增加医院收入。一些地方由各级政府全额按比例分摊药品零差率补偿，一些地方则采取财政补偿和调整医疗服务价格相结合的办法，在政府补偿一定比例的同时，适度提高诊查、护理、治疗等费用。
山西省目前有83个县开展县级公立医院改革。在建立破除以药养医补偿机制方面，山西省政府出台文件，对医院由此减少的合理收入通过调整医疗技术服务价格和增加政府投入等途径予以补偿，其中财政补偿60%，医疗价格调整40%。山西省清徐县医院2013年药品销售额为2900多万元，实行药品零差率销售1年多来，医院亏损了258万元。清徐县医院院长康文娟说，取消药品加成是牵一发而动全身，制度设计与医院实际运行哪怕只是略有差异，都会给医院运营带来深远影响。
从账本看投入：“双管齐下”补不齐药价缺口
记者对比账本后发现，这些地方在药品加成取消后，出台的财政补偿和价格调整的政策都难以补齐药品收入减少的缺口。同时，一些药品价格不降反升、部分低价药难以寻觅，以及药品回扣无法彻底根除等新问题产生，也使医药分开的改革效果打了折扣。
在一些西部欠发达地区，政府制定了由财政“取消多少补偿多少”的政策，却因为地方财力有限而难以落实。陕西省镇安县是国家级贫困县，记者在县医院账本上看到，陕西省财政厅以2011年2163.7万元的药品销售作为基数，从当年至2013年每年应补偿324万元、470万元、681.53万元，但3年实际累计拨付仅为210万元，还有1100多万元药品差补没有到位。
山西省清徐县在取消药品加成后，采取“五升两降”对医疗技术服务价格进行了调整，将诊查费、治疗费、护理费、手术费上调13%，床位费上调36%，医用设备检查费和检验费降低10%。其中药品直接让利患者340.1万元，检验费和检查费降低后让利患者176.6万元。但是诊查、治疗等费用的上调难以补上这部分让利。
康文娟说，对于县级医院来说，服务费基数小，在收入中占比也很少。如3元的护理费上调13%只不过增加了几角钱，床位费最高上调了36%，也只增加了3元多。但做CT、超声等检查项目费用下降10%，由于基数较大下降的实际金额就很多，加上检查所需的试剂和耗材费用不断上涨，医院检验费的利润空间已经微乎其微了。
山西省卫计委主任卫小春介绍，山西省除个别县通过价格调整略有盈余外，90%的试点县都产生资金缺口，对于这部分资金缺口，少数县财政予以兜底性补偿，大部分县由医院自行消化。如果长此以往，势必影响医院的正常运行和持续发展。
金凌应说，有的地方在进行药品统一招标后，有的药品价格不降反升，有的药价仍有水分可挤，而个别药品厂家对利润低的中标药停止生产，这些都是在这一轮医改中出现的新问题。而药品零加成使医疗机构虽然不再有追求药品利润的动力，但一些地方的个别医生仍有凭借处方权收受回扣的现象，医药灰色利益链并未彻底切断。
从账本看政策：医院发展需要新动力
如何真正把药价降下来，既让患者得到实惠，又让医院实现良性发展？一些县级公立医院的负责人认为，医院的收入来源减少了药品这一项，就需要寻求新的驱动力和平衡点。
首先，需以法律的形式把政府给公立医院的基本投入固定下来，该是政府投入的要足额确保，同时采取分级承担原则，中央、省、市和县级财政分别按比例落实补偿，保障公立医院健康运行和发展。
其次，药品价格的改革不仅要在医院内部实现，更要走出医院大门，挤压流通环节水分、鼓励药品价格体系创新。其中基本药物由国家定点定价补贴生产，厂院直接对接，完全取消流通环节，最大限度让利患者。非基本药物也由国家定价，药品出厂价格公开透明，继续减少流通环节，在保证质量的前提下合理控制价格。同时还应充分考虑原材料上涨、科研投入等费用，给予企业合理的利润空间。
第三，科学测算医疗服务价格，让医生收入合法化和合理化。由发改委、卫计委、物价等部门通过综合地区经济水平、医院综合实力、医生的服务质量与数量等因素后进行科学测算，在现有基础上适度提高医疗服务价格，同时参照各地物价上涨水平、医保基金支付能力等因素建立合理的医疗服务定期调整机制，使医院收入结构里医疗服务价格的提高部分能够补齐药品收入减少部分。
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