非公立医疗机构应当如何发展_非公立医疗机构数量

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非公立医疗机构应当如何发展

近期，国务院发布了《“十二五”医改规划》，提出了2012-2015年医改的阶段目标、改革重点和主要任务，这是继2009年出台的《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》之后我国新医改的又一个重要的指导性文件，标志着我国新医改进入了一个新阶段。这个规划在总结过去三年医改取得的重大成果的基础上，提出了更加明确的阶段目标和更具操作性的改革任务。引人关注的是，规划提出了要大力发展非公立医疗机构，鼓励社会资本参与部分公立医院改制。事实上，早在2010年国家就已经出台了一个鼓励和引导社会资本举办医疗机构的文件，文件的核心内容就是要放宽社会资本举办医疗机构的准入，但是对于具体应当如何发展、发展到什么程度却没有一个明确的标准，比如非公立医疗机构是以营利性医院为主还是非营利性医院为主，非公立医院的服务范围，政府如何有效监管非公立医院等关键问题都没有明确回答。我认为，在这些关键问题没有搞清楚的情况下，盲目鼓励和发展非公立医疗机构会加剧医疗市场混乱，损害患者利益，而让社会资本参与公立医院改制更会有损公立医院的公益性。此外，任何一项政策在实施效果不明确的情况下一般都需要通过试点、调查研究，确定可行以后再全面推开，如公立医院改革和基本药物制度，但是这项政策却没有经过任何试点实在让人匪夷所思，我认为这是对人民群众的不负责任。本文就发展非公立医院的几个关键问题进行探讨，以防止我们在非公立医院的发展上步入误区，而这样的错误是不可逆转的。

1、非公立医疗机构必须以非营利性医院为主体

支持社会资本举办医疗机构的观点认为，非公立医院的发展有助于丰富我国的医疗资源，促进医疗市场的竞争，降低医疗成本，有助于缓解“看病难、看病贵”问题，即使医院以营利为目的，只要市场充分竞争，也有助于降低医疗费用1。但是我们知道，医疗市场有太多的特殊性，在这个市场上，消费者主权是残缺的，患者和医生的地位是严重不平等的，而竞争有效论的基础就是市场交易必须是自愿、公平的，但是医疗市场本身就是不公平的，如果医院是以营利为目的，就很容易通过过度检查、大处方等行为损害患者的利益来赚更多的钱，即使竞争可以降低医疗服务的价格，但医疗总费用是不可能下降的。所以，我国“看病贵”1李林，刘国恩：《营利性医院参与市场竞争有助于缓解“看病贵”问题》，《中国医改评论》总第十五期，2009

问题的根源并不是公立医院的垄断，而是医院都在追逐经济利益，都是以营利为目的。因此，我们发展非公立医疗机构一定不能变成发展营利性医院，必须以非营利性医院为主体，否则非公立医疗机构的发展不仅无助于缓解目前看病就医的矛盾，而且会加剧医疗市场的混乱。

什么是非营利性医院？非营利性医院的主要特点是剩余或利润不能分配，也就是说它不是不可以赚钱，但是不能分红，法律不允许任何人要求分配非营利性医院的剩余，这个剩余只能用于医院的再投入，用于提高医疗服务的质量，这个约束使得非营利性医院的所有者没有了赚取利润的动机。非营利性医院的第二个特点是可以免除征收所得税，以鼓励社会有钱人积极捐赠。西方国家的非营利性医院的资金大多来源于社会个人或团体的慈善捐赠，举办非营利性医院的目的就是在获取社会声望的同时尽可能以低价服务更多的患者，并满足医疗卫生人员的需要。

非营利性医院是大多数西方国家医疗市场的主体，即使在美国这样医疗市场化程度非常高的国家，包括公立医院在内的非营利性医院占到85%，而加拿大95%的医院也都是非营利性的，除此以外，德国、法国的非营利性医院比重都在80%以上，日本法律更是禁止了营利性大医院的存在。

应当如何规范发展我国的非营利性医院呢？事实上，在我国，由民间出资捐赠举办的非营利性医院几乎还不存在，很多所谓的非营利性民营医院都是打着非营利性的旗号做营利性的业务，一是为了取得消费者的信任，二是要取得政府的税收优惠，所以我国民间非营利性医院的发展还很不规范。因此，政府一方面要对非营利性医院的准入把好关，防止一些社会资本以非营利之名行营利之实欺骗消费者，同时税务部门要严格加强对非营利性医院的财务审计和监督，防止非营利性医院的净收入被私人占有，另一方面也要支持和鼓励那些真正要做公益和慈善事业的、有足够能力办医的个人或团体举办非营利性医院。

2、必须按照区域卫生规划发展非公立医疗机构

发展非公立医疗机构并不是放任自由，想办就办，必须要符合区域卫生规划。医疗服务的性质决定了一定人口区域内医疗机构的数量必须适度，太少了不能满足群众看病需求，太多了会导致恶性竞争、医疗资源浪费，过度竞争的后果是医疗走向高端化，医院在先进仪器设备上竞相攀比，导致检查费用不断上升，违背了医改“保基本”的原则，这也是医疗市场竞争失效的表现之一。如果让营利性医院自由进入，那么增加的只是一些高端的、利润率高的服务项目，因为可以赚钱，所以这些项目不可能是短缺的，而短缺的项目，营利性医院自然是不愿意进入的，因此营利性医院的增加对于满足群众的基本医疗服务需求没有任何作用，不仅会增加医疗总费用，而且与提供适宜技术、加强预防保健的医学理念也是相违背的。

从我国目前的现实来看，我国大中城市医疗资源已经相当充足，存在的只是结构性的问题，优质资源集中在三级医院，而基层医疗卫生机构服务能力依然较弱，很多基层的医疗资源被闲置，群众反映的“看病难”主要是去大医院找好的专家看病难，如果要说资源不足，是优质的医疗人才资源不足，而不是医院不足，因此解决“看病难”的关键在医疗人才培养，尤其是服务基层的全科医生培养，而不是盲目地增加医疗机构。

当然，我国医疗资源地区分布很不均衡，贫困地区由于财力弱，医疗资源和人才依然相当匮乏，光靠中央政府转移支付在短时间内很难缩小地区差距，这也是社会资本能够发挥补充作用的地方，所以政府应当鼓励社会资本对贫困地区的医疗事业进行捐赠，举办优质的非营利性医院。

3、社会资本参与公立医院改制有损公立医院公益性

《规划》也提出了要让社会资本参与部分公立医院改制重组，目的是要增强公立医院活力，提高服务质量和运行效率，这个思路沿袭了我国国有企业改革，认为政府只要放权，公立医院就会有活力，但是公立医院与国有企业有本质的区别，国有企业是以国有资产的保值增值为经营目的，资本的多元化有助于企业改善经营管理，增加企业效益，这是符合国有资产的经营目标的。而公立医院是以维护居民健康为举办目的，新医改提出了要坚持医疗卫生事业的公益性，公立医院是公益性的主体，是非营利性的，但是资本的目的是要获取利润，让社会资本参与公立医院改制，结果只能是改变公立医院的公益性质，这是和公立医院改革的基本原则完全违背的。文件中还提到了“以合资合作方式参与改制的不得改变非营利性质”，这是不可能的，因为既然是合资，就一定持有股权，股权持有者一定要有分红的权利，可以分红那就不是非营利性医院了，所以文件中这个表述是自相矛盾的。如果要让社会资本参与公立医院，必须是通过捐赠的方式，而不是参股、注资，更不能私有化。

事实上，目前我们的公立医院的主要问题不是没有活力，而是太有活力了，每个医院每个科室甚至每个医生都有收入的指标，压力都很大，以至于几乎要丧失公益性了，更不用说非营利了。我们公立医院现在的主要问题是在要素价格扭曲的同时“以药养医”、“以检查养医”，问题的根源是政府的投入严重不到位，所以公立医院改革的正途是加大政府对医院和医生的财政投入，并且建立新的运行机制，而不是“卖医院”，这是政府在推卸自己的办医责任。