三甲复审院感知识_院感三甲复审解读

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三甲复审院感知识

一、医师对感染手术管理制度的知晓情况：

气性坏疽、破伤风、炭疽、阮毒等特殊病原体所致感染，属引流物一分泌物隔离，对高温，干燥，消毒剂都有强大抵抗力。手术室病人都有较深的手术伤口存在易受到感染，故在做这类外科特异性感染手术时，应严格执行消毒隔离措施，以绝对保护其他手术病员和工作人员的安全健康。

1、特殊病原体感染手术前，必须通知感染管理科，感染科派专人全程参与手术的监督指导工作。

2、手术通知单上必须注明隔离种类和感染诊断。

3、手术在负压手术间或普通隔离手术间进行。室内设备力求简单、实用并挂“隔离”标记。

4、参与手术人员要有明确分工，避免混乱。手术器具，如手术衣、帽、口罩、鞋套、注射用品及输液装置等，应可能采用一次性物品。术中需要室外物品时，应用专线电话通知，病由室外人员传递，室内人员不得外出。手术完毕后工作人员应特别注意手部的清洁消毒。

5、运送患者的平车应铺一条大单，将患者整个包裹起来。设专用感染卡，以提示工作人员采取隔离方法，术后应尽快将其送回隔离病房或恢复室。途中避免不必要的停留。用过的大单装黄色医疗废物袋双层扎紧（或

注明特殊感染标记）后运送洗衣房消毒、清洗、必要时还要进行灭菌处理。

6、谢绝参观及实习，减少传播和扩散机会。

7、手术后的处理：

（1）对手术间的环境和用过的物品必须进行严格的清洁、消毒和灭菌。

（2）凡手术患者接触过和用过的器具、台面均用高效消毒剂洗刷、擦拭，或浸泡消毒后再处理。

（3）对重复使用的物品，在手术内装入黄色医疗废物袋，并注明标志，加封后按双袋法送至洗衣房消毒、清洗、或送消毒供应中心先灭菌在清洗、包装灭菌。经二次灭菌后做细菌检测，无致病菌方可再使用。

（4）所有用过的一次性物品，应集中放于黄色医疗废物袋，加封后用双袋法送至医疗废物暂存点经高压灭菌后交医废处理中心。

（5）手术台、推车、仪器等设备应在手术间内，用1：20“84”消毒液擦拭消毒

（6）手术使用的器具、手套等用高效消毒液浸泡消毒后再清洗干净，包裹灭菌。

（7）参与手术人员应在手术室脱去手术衣、鞋套并装入黄色医疗废物袋，经淋浴、更衣后方可离去

（8）一次性锐利器具、针头、刀片等应装入防水耐刺的容器中，密封后再送到医疗废物暂存点。

（9）若接受手术者为传染病患者，发生职业暴露事件后，严格按照我院职业暴露事件规定及处置流程进行局部处理和预防治疗等。

（10）手术器械用1：50“84”消毒剂浸泡1小时后，标识清楚，通知消毒供应中心接收处理。手术间空气2h后，彻底清扫，再次消毒2h并进行生物监测，合格后方可使用。

8．朊毒体感染病人，手术使严格按照我院特殊感染手术消毒隔离

措施处理

二、手术医师对围手术期预防性使用抗生素使用制度的知晓情况1.清洁手术：一般不宜预防使用，仅限下列情况：（1）手术范围大、时间长、污染机会增加；（2）涉及重要脏器：颅脑、心脏、内眼；（3）器官移植及植入物手术；（4）易感：糖尿病、免疫低下或缺陷。

2.半清洁手术：需预防使用（口咽部、胃肠道、呼吸道、泌尿道、生殖道）

3.污染手术：需预防使用

有失活坏死组织的陈旧伤，有临床感染或脏器穿孔的，用抗生素属于治疗不属于预防。

三.抽查医护人员对离体组织处置的知晓情况。（这题为自行总结的答案，做为参考。）

答：1.、放入容器内的离体组织不能取出。

2.、离体组织不能与其它医疗废物混合收集。

3.、包装要求：应该注明产生单位，日期，特别说明，离体组织名称，执行者。

4.、需要暂存的离体组织，应该具备低温和防腐条件。

5、去向：运送人员每天从医疗废物产生地点将分类包装的医疗废物按照规定的时间和路线运送至内部指定的暂时储存地点。（中间应该有详细交接记录。）

6、销毁处理：能够焚烧的，应当及时焚烧；不能焚烧的，应当消毒后集中填埋。

四.抽查医务人员对手卫生、隔离消毒、防护和医疗废物处理等相关知识的知晓情况。（现场提问和操作。）

答：

1、手卫生(定义)：为医务人员洗手、卫生手消毒和外科手消毒的总称。

2、卫生手消毒(定义)：医务人员用速干手消毒剂揉搓双手，以减少手部暂居菌的过程。

3、外科手消毒(定义)：外科手术前医务人员用肥皂（皂液）和流动水洗手，再

用手消毒剂清除或者杀灭手部暂居菌和减少常居菌的过程。使用的手消毒剂可具有持续抗菌活性。

①、卫生手消毒，监测的细菌菌落总数应≤10cfu/C㎡。

②、外科手消毒，监测的细菌菌落总数应≤5 cfu/C㎡。

六步洗手法：

①：掌心相对，手指并拢，相互揉搓。

②：手心对手背沿指缝相互揉搓，交换进行。

③：掌心相对，双手交叉指缝相互揉搓。

④：弯曲手指使关节在另一手掌心旋转揉搓，交换进行。

⑤：右手握住左手大拇指旋转揉搓，交换进行。

⑥：将五个手指尖并拢放在另一手掌心旋转揉搓，交换进行。

隔离：①、清洁区②、潜在污染区③、污染区④、两通道

⑤、缓冲间⑥、负压病房⑦、床单位消毒 ⑧、终末消毒

个人防护用品：包括口罩、手套、护目镜、防护面罩、防水围裙、隔离衣、防护

服等。

五.提问医护人员对突发公共卫生事件的应急预案以及发生医院感染流行和爆发时，报告的时限和程序是什么。

答：

1、国家突发公共卫生事件应急预案（报告时限）：突发公共卫生事件监测报告机构、医疗卫生机构和有关单位发现突发公共卫生事件，应当在2小时内向所在地县级人民政府卫生主管部门报告。

2、军队处置突发公共卫生事件应急预案（报告时限和程序）：军以下部队发生或可能发生突发公共卫生事件，必须在3小时内报军区级单位处置突发事件领导小组办公室和卫生应急办公室，军区级单位在接到报告后3小时内分别报军队处置突发事件领导小组办公室和全军卫生应急办公室。

3、医院感染流行和暴发（报告程序）:

①、医院发现以下情形时，应当于12小时内向所在地县级卫生行政部门报告，并同时向所在地疾病预防控制机构报告。

a、5例以上疑似医院感染暴发。

b、3例以上医院感染暴发。

②、县级卫生行政部门接到报告后，应当于24小时内逐级上报至省级卫生行政部门。③、省级卫生行政部门接到报告后组织专家进行调查，确认发生以下情形的，应当于24小时内上报至卫生部。

a、5例以上医院感染暴发。

b、由于医院感染暴发直接导致患者死亡。

c、由于医院感染暴发导致3人以上人身损害后果。

中医医院（含中西医结合医院、民族医医院）发生医院感染暴发的，省级卫生行政部门应当会同省级中医药管理部门共同组织专家进行调查，确认发生以上情形的，省级中医药管理部门应当向国家中医药管理局报告。

④、医院发生以下情形时，应当按照《国家突发公共卫生事件相关信息报告管理工作规定（试行）》的要求，在2小时内向所在地县级卫生行政部门报告，并同时向所在地疾病预防控制机构报告。所在地的省级卫生行政部门确认后，应当在2小时逐级上报至省级卫生行政部门。省级卫生行政部门进行调查，确认发生以下情形的，应当在2小时内上报至卫生部。

a、10例以上的医院感染暴发。

b、发生特殊病原体或者新发病原体的医院感染。

c、可能造成重大公共影响或者严重后果的医院感染。

中医医院（含中西医结合医院、民族医医院）发生上述情形时，省级中医药管理部门应当向国家中医药管理局报告。

⑤、省级卫生行政部门和省级中医药管理部门上报卫生部和国家中医药管理局的医院感染暴发信息，内容包括：医院感染暴发发生的时间和地点、感染初步诊断、累计感染人数、感染者目前健康状况、感染者主要临床症侯群、疑似或者确认病原体、感染源、感染途径及事件原因分析、相关危险因素主要检测结果、采取的控制措施、事件结果及下一步整改工作情况的等。

省级卫生行政部门可以根据本规范要求，结合实际制订本辖区内的各级各类医院上报医院感染暴发信息的具体要求。

六、抽查医务人员 对医院多重耐药菌防控知识的掌控情况。详细内容请看《医院防控指南》P480相关内容。）

1．医务人员掌握多重耐药菌预防与控制措施，严格执行无菌技术操作规程

2．对多重耐药菌感染病人执行严格的接触隔离措施，或同种病原同室安置，设置隔离标识，限制人员出入，安排在最后进行诊疗护理操作

3.与感染患者直接接触的医疗器械和器具专人专用、用后及时清洁、消毒或者灭菌；地面、物体表面每天擦拭消毒；保洁用具专用，用后及时消毒；患者出院后严格终末消毒

4．医务人员接触患者前后及污染物后严格进行手卫生

5．正确使用手套、口罩、防护镜、隔离衣等，做好个人防护

6．及时送检标本检查，并根据结果合理选择抗菌药物

7．多重耐药菌感染病人转诊之前应通知接诊科室

8．开展对多重耐药菌的目标性监测

七、抽查医务人员对职业安全管理相关知识掌握情况。

答：（请看《医院防控指南》第9章职业防护相关内容，发生针刺伤处理程序和报告程序，科室治疗室有一挂，请记内容。）

1.工作中应当严格遵照标准预防的原则做好自我防护：认定所有病人的血液、体液及被血液、体液污染的物品，均应视为具有传染性的物质，必须采取防护措施。

2.可能接触到血液或体液或自己手上有伤口或皮损时，则应戴上手套。脱手套后认真洗手或手消毒。

3.医护人员要安全处置锐利器具，不要直把用过的锐利器具传递给别人。在进行侵袭性操作时，要保证足够的光线并尽量减少创口出血。缝合创口时，要特别小心被意外创伤。

4.有可能发生喷溅时要戴护目镜、口罩等，必要时穿隔离衣。

5.使用后的锐器（针头、刀片等）利器放入利器盒，禁止将使用后的一次性针头重新套上针头套。禁止用手直接接触使用后的针头、刀片等锐利器具。

6.任何地方物体表面污染到血液或体液时，应就地消毒后再做清洁处理。

7.当医务人员发生职业暴露后，应严格按照发生职业暴露后的局部处理措施进行紧急处理：

用流动水和肥皂液在流动水下清洗污染的皮肤，用生理盐水冲洗粘膜。

如有伤口，应当在伤口旁端轻轻挤压，尽可能挤出伤口处的血液，再用肥皂水和流动水冲洗；禁止进行对伤口的局部挤压。

伤口冲洗后用0.5%碘伏或碘酒进行局部消毒，并用无菌敷料包扎伤口；对暴露的粘膜应反复用生理盐水冲洗干净。

8.发生职业暴露实施局部处理措施后，及时上报医院感染管理科并进行登记。

院感科向主管领导报告，并尽快与有关专家取得联系，由被暴露人直接向专家讲叙暴露的具体细节，由专家根据其暴露的程度决定是否采取预防性用药措施。

八、医疗废物的管理：

1、要经常性组织本科室人员认真学习《医疗废物管理条例》，增强管理意识，落实部门医疗废物管理职责。

2、医疗垃圾按《医疗废物分类目录》分类收集，感染性废物、病理性废物、损伤性废物、药物性废物、化学性废物不能混合收集。医疗废物要置于符合《医疗废物专用包装、容器的标准和警示标识的规定》的包装物或容器内。

3、盛装医疗废物前，认真检查医疗废物包装物或容器有无破损、渗漏。盛装医疗垃圾达到包装袋的3/4时，应当使用有效的封口方式，使包装袋的封口紧实、严密，以防在运送过程中遗撒。

4、化学性废物中，批量报废的化学试剂要交专门机构处理。

5、批量报废含有汞的体温计、血压计等医疗器械要交专门机构处理。

6、医疗废物中有病原体的培养基、标本和菌种、毒种保存液等高危险废物在交医疗废物集中处理前，应当就地消毒处理后按感染性废物处理。

7、放入包装袋内的感染性废物，病理性废物、损伤性废物不得取出。包装袋或容器的外表被感染性废物污染处要进行消毒处理或增加一层包装。每个包装物或容器外表面应当有警示标识、中文标签，同时填写医疗废物产生单位产生日期、类别。

8、医疗废物运送人员每天将分包装的医疗废物按规定时间、路线运送到医院暂存地点并加锁防盗，医疗废物在院暂存时间不应超过2日。

9、收集运送医疗垃圾的专职人员要按要求做好自身保护，避免与医疗废物直接接触，同时防止包装物或容器的流失或破损而造成医疗废物的泄漏。

10、医院医疗废物暂存处必须由专人负责，应定期对暂存地点、设施及时进行清洁和消毒。并做好防渗漏、防鼠、防蚊蝇、防蟑螂等安全措施。

11、医疗废物暂存处管理负责人应当做好对医疗废物收集、转运进行登记，内容包括医疗废物的来源、种类、数量、交接时间、处理方法、最终去向以及经办人签名等项目，登记资料至少保存三年。

12、医院感染管理专职人员要加强对医疗废物管理的监督，定期向医院感染管理委员会汇报，特殊情况随时报告

科室院感相关知晓情况：

科室应有环境卫生学、手卫生、消毒剂、各种管路、消毒物品等的监测记录；有院感发病率、呼吸机相关肺炎、导管感染、留置尿管感染等感染率监测分析记录；

现场查看义务人员手卫生几各种隔离消毒措施。