急诊病历考核办法shenghe_急诊病历质量考核标准

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XX人民医院

门（急）诊病历及急诊留观病历书写规范

及考核办法

书 写 规 范

一、门（急）诊病历

门（急）诊病历由门诊接诊医师书写。应当在患者就诊时及时完成。

（一）门（急）诊病历的内容及基本要求

1.门（急）诊病历内容包括门（急）诊病历首页（门（急）诊手册封面）、病历记录检验报告单、医学影像检查资料等。

2.门（急）诊手册封面内容包括患者姓名、性别、年龄、婚姻史、工作单位或住址、药物过敏史等项目。3.门（急）诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录，应按要求书写及续写。

(二)门（急）诊初诊病历记录要求与格式 1.就诊时间（年、月、日）、科别 2.主诉 3.现病史

4.既往史及重要的相关病史

5.阳性体征、必要的阴性体征 6.辅助检查结果

7.初步诊断：门诊初步诊断应在就诊当日或在随后的1~2次复诊中确诊。诊断写在病历记录中。8.治疗、处理意见与建议：处方及治疗方法应分行列出。药品应记录药名、剂量、用法。进一步检查措施或建议。休息方式及期限等。9.医师签名（清晰可辨的全名）。

二、急诊留观病历

急诊留观病历由急诊接诊医师书写。应当在患者就诊后6小时完成。

（一）急诊留观病历的内容及要求

1.内容包括急诊首诊病历、病程记录、检验报告单、医学影像检查资料等。

2.首页内容包括患者姓名、性别、出生年月、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。3.急诊首诊病历，按首页中项目填写清楚，有病床号、病人资料（姓名、性别、年龄、职业、联系人、联系电话）、分诊资料（就诊时间、到达方式、病情分级、生命体征、诊查时间、记录时间、）主诉、现病史、既往史、体格检查、辅助检查、初步诊断、处置方案、病人家属知情同意签字等一般项目应按要求填写清楚。

4.就诊时间应当具体记录到分钟。

5.抢救危重患者时，应记录抢救时的生命体征，书写抢救记录。

6.对收住急诊观察室的患者，应当书写留观期间的每日病程记录，详细记录病情变化。

7.患者经治疗后需给以出院观察的病人应记录出观时病情情况，并记录出观后需注意事项，让患者签字确认。如患者自行出观者应在24小时后办理出观记录，注明自动出观。

8.对首次就诊法定传染病，应填写传染病疫情报告卡。

（二）急诊留观病历首诊记录格式

1.病人资料（姓名、性别、年龄、床位号、职业、联系人、联系电话）、2.分诊资料（就诊时间、到达方式、病情分级、生命体征、诊查时间、记录时间、）就诊时间具体到年、月、日、时、分、3.主诉 4.现病史

5.既往史及重要的相关病史

6.查体：T、P、R、BP，主要记录阳性体征及必要的阴性体征 7.辅助检查结果 8.初步诊断 9.处理意见与建议

10.110、120送检病人签名 11.医师签名（清晰可辨的全名）

（三）急诊抢救记录的要求与内容

1.急诊抢救记录书写要及时、准确、全面。

2.抢救病程记录的内容包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称等。记录抢救时间应当具体到分钟。应在抢救后6小时内完成。

3.抢救无效患者死亡时，还应记录死亡记录是指经治医师对死亡患者我院期间诊疗和抢救经过的记录，应当在患者死亡后24小时内完成。内容包括入院日期、死亡时间、入院情况、入院诊断、诊疗经过(重点记录病情演变、抢救经过)、死亡原因、死亡诊断等。记录死亡时间应当具体到分钟。

4.死亡病例讨论记录是指在患者死亡一周内，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医

师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。内容包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、记录者的签名等。

考 核 办 法

考核方法延用我院自2004年11月1日以来，在全面执行既有的规章制度的基础上，对临床医疗活动实施时间—行为程序监控考核，对保障基础医疗活动运行的安全、稳定、有效，从源头防范医疗纠纷的发生起到了积极作用，为全面施行卫生部下发的《病历书写基本规范》，规范急诊科病历的书写，修订原2004年制定考核办法（28个位点）如下：

一、时间程序：考核10个位点

（一）接诊时间含住入或转入即刻的时间及医生首次诊视即刻的时间。

（二）首次医嘱开列时间。

病危患者（如心衰、呼衰、休克、脑疝等）立即采取相应救治措施，10分钟内有初步处理意见。

（三）查房时间。一级、二级、三级医生（或科主任）查看某一病员的具体时间。

（四）医嘱修改时间。

（五）医嘱执行时间。

（六）病程记录时间。指经治医师或值班医师记录患者病情的某一具体时间。

（七）病情变化时间及医生到位的准确时间。

（八）抢救、应急处理的准确时间。

（九）上级医师诊视时间。应记录向上级医师汇报的准确时间，上级医师到位诊治时间。

（十）病情告知时间及签字。

以上10个时间位点要求记录到日、时、分。

二、行为程序：考核18个位点

（一）医嘱部分：6个位点

1、开立时间及签名确切清楚（无处方权的医师开写医嘱于斜线下方，并由有处方权的医师审查并签名于斜线上方）。

2、医嘱符合治疗原则。

3、医嘱符合书写规范：①医嘱用汉字或英文书写，可以用国际通用的字母简写表示药物和操作；②每日临时期医嘱应按下列顺序写出：护理常规、护理级别、饮食种类、主要治疗（注射、口服、外用）、次要治疗；③静脉滴注药物应注意配伍禁忌，应注明药物剂型、剂量、用法、给药速度。

4、医嘱不得涂改：某项医嘱因特殊情况必须作废时，如为尚未执行的医嘱，用红水笔书写“取消”二字并签全名，红字应在医嘱的第二个字上开始重叠书写，并且各行分别取消，每页医嘱

“取消”不得超过2处。

5、执行人及执行时间确切清楚：护士在处理医嘱时必须认真、仔细，医嘱的执行必须根据医生所开立的要求进行，对有疑问的医嘱，须待查清后方能执行。

6、各种治疗、检查及所开药物（包括出院带约）都要记入医嘱。

（二）病历记录部分：13个位点

1、首诊病历须记录主要症状。包括：主诉、主要病史及既往主要疾病史。

2、首诊病历须记录主要体征。包括：生命体征、重要器官及系统体征（含：头、胸、腹、神经系统等）、专科检查的体征。

3、首诊病历须记录初步诊断，4、首诊病历须明确记录诊疗计划。包括：治疗原则、需要完善何种检查等。

5、首诊病历须由本院经治医师完成或审核合格后签全名，并在患者入院6小时内完成，无签名记录判定为不合格。

6、病程记录需48小时内有上级医师查房记录，病程记录要明确反映病情变化，必须有生命体征、症状以及客观证据变化情况的记录。

7、病程记录要反映治疗变更原因，尤其是临床用药要符合诊断合理用药要求，严格执行2012年普洱市人民医院抗菌素专项整

治活动专项的使用原则。

8、病程记录必须有对各种检测单的分析，分析要充分结合临床。

9、按时程要求记录：①每天至少一次，重危患者应当根据病情变化随时书写病程记录（施行抢救的写抢救记录）；②急会诊记录必须在接到会诊申请（接到会诊单或请会诊电话）后及时完成，一般会诊记录应在接到会诊申请后24小时内完成。此项考核受邀请会诊的科室（扣医疗质量分）。

10、诊断术语以ICD-10编码为据规范使用。

11、死亡记录应当在患者死亡后24小时内完成。死亡病历中的“抢救记录及死亡小结”应由当时当班医师6小时内完成，死亡讨论记录在患者死亡一周内，由科主任或副主任医师以上的医师主持，应由经抢救医师完成记录，死亡病历中必须有患方签字确认的“死亡确认书”、“尸检建议书”。

12、首诊病历中应有与病人或家属告知的记录签名；特殊患者应有：①病危患者必须有患方签字认可的“病危确认书”，并有相应的护理及处治措施；②对于入院后诊断与首程初步诊断有较大变更时，病程中应病情记录中详细记录及分析。

13、创伤性操作，严格执行普洱市人民医院新版《手术（有创操作）同意书》填写。

14、需输血者应认真填写《输血同意书》、输血记录单、交叉

配血单附于病历，有不良反应者填《输血不良反应回报单》返输血科，输血前按规定查乙肝表面抗原（HBsAg）、丙肝抗体（HCV）、HIV、梅毒螺旋体血清学试验（急诊病人不能急查项目必须先采留血样）。

三、考核办法

1、每位医师抽检4—6份病历（现病历及出院病历各占一半）。

2、受检查病历由检查者与科室共同随机抽定。

3、受检查科室安排人员同考，发现问题及时沟通交流，确认。

4、考核由医务部完成，科室有权监督考核工作。

5、临床输血按《普洱市人民医院临床输血管理办法》考核。

四、考核结果的界定及执行

（一）考核实行否决制，时间程序位点和行为程序各１点不合要求者或其中一程序２点不合要求者，视该病历为不合格病历；(二)有下列情况者，实行单项否决，视为不合格病历：

1、无首诊病历或首诊病历未在患者入院6小时内完成，或非本院经治医师完成或审核合格后签全名；

2、无病情告知记录（书）、手术、输血、特殊检查、特殊治疗（如化疗）及有创操作、自费项目（包括药品、材料、检查、治疗等）病例无患者签名的知情同意书；无病危重、死亡通知书；病情变化或更改重要治疗无告知记录；或以上告知无患者或家属签字（患者有民事行为能力，由家属签字者须有委托书）；

3、无手术记录或非术者和一助书写（特殊情况下可由一助书写，要求有术者亲自签名）手术记录或手术记录未在术后24小时内完成;术前小结(急诊手术除外)和手术知情同意书未由术者或第一助手书写的；

4、手术切除标本对诊断有重要意义而未进行病理检查的（患方拒绝检查的要有签字确认）；

5、放弃抢救无患者法定代理人签署意见并签名的医疗文书；

6、无对诊断、治疗有重要价值的辅助检查报告单；

7、主要疾病治疗措施选择错误；

8、危及生命的状态因人为因素（如重要的危及生命的阳性症状、体征或辅助检查未引起重视）未得到及时救治或纠正，并记录；

9、输血病历无《输血同意书》、《输血记录单》、《交叉配血单》，输血前未按规定检查肝功+HBSAg、丙肝抗体、HIV抗体、梅毒血清学检查（康华氏）的；

10、无出观（或死亡）记录或未在患者出观（或死亡）后24小时内完成；

11、无死亡病例讨论记录；

12、无告知死者家属尸解的建议及不同意尸解的签字记录（患者死亡后家属须在48小时内申请尸解，并签署尸解申请书），拒签者必须有相应记录并向医务部报告；

13、医疗记录与护理记录内容不一致；

14、病历中关键的时间位点（如就诊时间、病情变化时间、重要辅助检查及报告时间、抢救时间、重要措施实施时间、上级医师或专家到位时间、急会诊时间等）有明显错误或两处及以上不一致；

15、错贴检查、化验单，引起医疗纠纷或造成不良后果的；

（三）病历考核由医务部完成；临床科室有权监督考核工作；对不合格病历按医院有关规定处理并限期整改。

医 务 部

年 月 日