医院感染管理重点考核内容_重点科室医院感染管理
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医疗集团医院感染管理考核重点内容
一、医院感染管理：（文字材料应有连续性）
成立医院感染管理委员会，查看正式文件。委员会主任由医院感染管理部门、医务部门、护理部门、临床科室、消毒供应室、手术室、临床检验部门、药事管理部门、设备管理部门、后勤管理部门及其他有关部门的主要负责人组成，主任委员由医院院长或者主管医疗工作的副院长担任。委员会下设办公室，办公室主任由医院感染专职（兼职）人员担任，医院感染管理委员会至少每半年召开一次会议，并有会议记录（半年一次）。
成立医院、医院感染管理科和科室三级（二级）医院感染管理组织体系，临床科室医院感染管理小组组长由科主任、护士长及本科室监控医师、护士组成，组长由科主任担任，在科主任领导下开展工作。查看文字材料、会议记录（半年一次）。
住院床位总数在100张以上的医院应当设立独立的医院感染管理部门。住院床位总数在100张以下的医院应当指定分管医院感染管理工作的部门。其他医疗机构应当有医院感染管理专(兼)职人员。
1、专职人员须经省级以上卫生行政部门组织的医院感染管理专业岗位培训。查验省级以上《医院感染管理专业岗位培训证书》。
2、健全医院感染管理制度：医院感染管理制度；消毒隔离制度；医院感染监测制度；医院感染病例报告制度；医院感染爆发及突发事件监测、调查、报告与控制制度；医疗废物管理制度；职业暴露处理流程及上报制度；重点科室医院感染管理制度及消毒隔离制度
等。医院感染管理部门应涵盖全院所有医院感染管理制度。
3、4、使用中的紫外线灯管辐照强度常规监测须1次/半年，查看使用科室紫外线消毒日常监测记录及医院感染管理科（办公室）紫外线灯管辐照强度监测、反馈记录。
5、对购入的消毒药械、一次性使用医疗器械、器具相关证明进行审核，消毒剂、消毒器械须取得卫生部卫生许可批件，一次性医疗用品须有生产厂家的生产许可证、经营许可证、食品、药品监督管理部门注册证。
6、有全院各级各类人员医院感染知识与技能的年度培训计划；有实施、有考核、有记录；培训率＞90％、合格率＞80％。查看文字资料，现场提问医务人员医院感染知识掌握情况。
二、重点科室管理：（现场查看）
1、手术室、供应室等重点部门按照医院管理年标准检查。
2、病区治疗室：布局分区合理。（离门最远端为清洁区，靠近门口为污染区，原则上污物不经过清洁区回收；污染区应有处置台，存放瓶套、回收输液卡、剪刀等物品，桌子下面放置医疗废物存放容器，应备有存放针头的利器盒、存放玻璃安瓿的纸盒、存放感染性废弃物的垃圾桶。）无菌物品、一次性用物、清洁物品、消毒液应分柜存放。启用的消毒剂、棉签应注明启用时间，配制的液体应注明配置时间。开启的消毒剂有效期为三天，开启的棉签在24小时有效，配制的液体不能超过2个小时。进入治疗室着装符合要求。
3、常用医疗用品：体温计应干燥清洁保存，使用后用500mg/L“84”消毒液浸泡30分钟后，清水冲洗干净后干燥保存。如使用三联合者，上层底部铺垫清洁纱布，放置清洁干燥体温计，中层为清水，下层为“84”消毒液。血压计袖带无特殊污染每周清洗消毒，遇特殊污染立即消毒清洗。
三、医疗废物管理：（现场查看）
1、医院重视和加强医疗废物管理，建立健全医疗废物管理责任制。依据国家有关法律、法规和有关文件的规定，后勤部门负责制定本院医疗废物管理规章制度、工作流程、工作职责及发生医疗卫生机构内医疗废物流失、泄漏、扩散和意外事故的应急方案。医院感染管理科对医疗废物管理工作实施监督和技术指导，确保医疗废物安全管理。现场提问工作人员对医疗废物管理制度、职责及应急预案的知晓情况，查看医疗废物回收登记本及转运单。
2、各科室医疗废物分类弃置于符合要求的容器（加盖桶）、包装袋内（标识齐全，材质、形状、厚度均符合要求）；原则上按照“两盒一桶”要求废弃的针头、刀片等锐器须弃置于专用利器盒，外套黄色塑料袋（一用一废弃），玻璃安瓿及玻璃小瓶弃置于硬质戴盖纸盒内，外套黄色塑料袋（一用一废弃）。使用后的棉签、手套、引流袋、敷料、引流管一次性包装袋、一次性注射器、输液管、输血管、口罩及帽子等感染性废物全部置于污物桶内，桶内套防渗漏黄色塑料袋，桶外应加盖。
四、手卫生管理规范
1、严格执行手卫生规范，普通科室医务人员实施卫生洗手或手消毒，外科系统手术室医护人员实施术前外科刷手及手消毒。（治疗室应配备洗手设施：非手触式水龙头、洗手液、干手设施）
2、医、护人员术前卫生洗手、外科刷手及手消毒操作规范，随机抽查
医护人员现场操作
医院感染管理委员会的职责：
（一）认真贯彻医院感染管理方面的法律法规及技术规范、标准，制定本医院预防和控制医院感染的规章制度、医院感染诊断标准并监督实施；
（二）根据预防医院感染和卫生学要求，对本医院的建筑设计、重点科室建设的基本标准、基本设施和工作流程进行审查并提出意见；
（三）研究并确定本医院的医院感染管理工作计划，并对计划的实施进行考核和评价；
（四）研究并确定本医院的医院感染重点部门、重点环节、重点流程、危险因素以及采取的干预措施，明确各有关部门、人员在预防和控制医院感染工作中的责任；
（五）研究并制定本医院发生医院感染暴发及出现不明原因传染性疾病或者特殊病原体感染病例等事件时的控制预案；
（六）建立会议制度，定期研究、协调和解决有关医院感染管理方面的问题；
（七）根据本医院病原体特点和耐药现状，配合药事管理委员会提出合理使用抗菌药物的指导意见；
（八）其他有关医院感染管理的重要事宜。
医院感染管理部门、分管部门及医院感染管理专（兼）职人员职责：
（一）对有关预防和控制医院感染管理规章制度的落实情况进行检查和指导；
（二）对医院感染及其相关危险因素进行监测、分析和反馈，针对问题提出控制措施并指导实施；
（三）对医院感染发生状况进行调查、统计分析，并向医院感染管理委员会或者医疗机构负责人报告；
（四）对医院的清洁、消毒灭菌与隔离、无菌操作技术、医疗废物管理等工作提供指导；
（五）对传染病的医院感染控制工作提供指导；
（六）对医务人员有关预防医院感染的职业卫生安全防护工作提供指导；
（七）对医院感染暴发事件进行报告和调查分析，提出控制措施并协调、组织有关部门进行处理；
（八）对医务人员进行预防和控制医院感染的培训工作；
（九）参与抗菌药物临床应用的管理工作；
（十）对消毒药械和一次性使用医疗器械、器具的相关证明进行审核；
（十一）组织开展医院感染预防与控制方面的科研工作；
（十二）完成医院感染管理委员会或者医疗机构负责人交办的其他工作。
二〇〇九年十月十四日
