法人代表调查问卷7.29 副本_调查问卷副本
法人代表调查问卷7.29 副本由刀豆文库小编整理，希望给你工作、学习、生活带来方便，猜你可能喜欢“调查问卷副本”。
编号：
民营医院调查表
您好！首先感谢您抽宝贵的时间参与此次调查表的填写，民营医院调查组授新疆维吾尔自治区卫生厅，科技厅的委托前期在各地州的民营医院进行了实地调研，调研结果给政府和相关的卫生行政部门领导进行反馈以后，引起了领导们的高度重视和关心，因此，为了对全疆的民营医院的发展提出优越的政策支持，我们将要进行进一步的了解和调查，特此做了这份问卷；我们一定会对您回答的全部内容给予保密，您回答的任何个人信息将不会以任何形式向任何政府部门、私人机构或他人泄露。因此，希望能够得到您的大力支持。
非常感谢您的合作！
一、医院基本信息
1、医院名称：新疆罗科曼医院有限公司
2、注册日期：_______
3、医院类型（营利性或非营利性）：营利性
4、床位数：299张床_______
5、建院时间：_1982年______
6、医院等级：二级医院_______
7、医院员工数：315_人______
8、医院领导总人数：__8人（行政）_____
二、9、院长人数：__2人_____
三、医院法人代表基本情况（请将选择的答案上打‘√’，若选“其他”选项，请在该选项后的横线上写出答案；部分问题可根据实际情况选择一个或多个选项。）
1、您的性别：√A男B女
2、您的年龄：C
A.35岁以下B.36-40岁√C.41-45岁D.46-50岁E.51岁以上
3、您的民族：B
A.汉族√B．维吾尔族 Ｃ．哈萨克族Ｄ．回族Ｅ．其它
4、您的籍贯：__新疆_____
5、您的文化程度：F
Ａ．未接受过教育Ｂ．小学Ｃ．初中
Ｄ．高中（含技校、中专）Ｅ．大专√Ｆ．本科Ｇ．硕士以上
６、您所学的专业 ：AE
√Ａ．临床医学Ｂ．公共卫生 Ｃ．管理学 Ｄ．经济学 Ｅ．其它 ___EMBA____
７、如医学专业，您的执证情况：A
√Ａ．执业医师 Ｂ．执业助理医师 Ｃ．执业药师 Ｄ．执业护士 Ｅ．无证
８、您的职称：A
√Ａ．正高级Ｂ．副高级Ｃ．中级Ｄ．初级Ｅ．无职称
９、您的最高学历： B
Ａ．硕士研究生√Ｂ．本科Ｃ．大专Ｄ．专科 Ｅ．其他_______
１０、您已经取得的最高学历是通过何种形式获得的？A
√Ａ．全日制学校教育Ｂ．在职攻读Ｃ．自学考试Ｄ．成人教育
Ｅ．其他_______
1１、您承担贵院的法人代表的累计时间：B
Ａ．2年以下√Ｂ．3-7年Ｃ．8-12年Ｄ．13-17年Ｅ．18年以上
1２、您的工作背景和实践：A
√Ａ．一直从事医疗行业Ｂ．一直从事经商活动
Ｃ．曾经商后从事医疗Ｄ．曾从事医疗后经商Ｅ．其他: _______
1３、您目前主要的工作时间分配：
Ａ．医院管理占__%Ｂ．医疗工作__90__%Ｃ．科研工作_______%
Ｄ．其他商务_______%Ｅ．其他: _______%
二、法人代表培训现状
1、您近3年内参加过几次培训?
Ａ．没有Ｂ．小于2次Ｃ．3-5次Ｄ．6次以上
2、近3年内您累计参加的培训方式及所花时间是?
Ａ．疆内培训，时间Ｂ．疆外培训，时间 2个月Ｃ．国外培训，时间
Ｄ． 网络培训，时间
3、近3年内您参加培训的类型是?
Ａ．临床专业技术培训 Ｂ．医院管理培训 Ｃ．企业管理培训 Ｄ．其他
4、您平均每次参加培训的时间约?
Ａ．7天以内Ｂ．一到两周Ｃ．1个月Ｄ．3个月Ｅ．3个月以上
5、您参加培训的内容是否和你所从事专业一致：
Ａ．一致Ｂ．相近Ｃ．不一致
三、培训绩效
1、您觉得接受培训后，自己的工作能力有提高吗？
Ａ．很明显Ｂ．有一点Ｃ．不明显 Ｄ．没有任何提高
2、您认为影响培训效果的原因有哪些？
Ａ．培训课程内容实用性差Ｂ．培训周期短Ｃ．教师授课缺乏吸引力
Ｄ．个人理解欠缺Ｅ．个人无法做到学以致用Ｆ．理论和实际差距大
Ｇ．其他
四、民营医院筹资模式调查
1.贵院的医院管理体制是：
A.董事会负责制B.院长负责制C.家族人员管理制D.其他（）
2.贵院的注册资本是：
A．100万及以下B.101万-300万C.301万-500万D.500万-1000万、E.1000万以上
3.贵院的主要资金来源是：
A.银行贷款B.民间资本C.社会集资D.股票融资E.融资租赁
F.其他（私募基金、财务公司、政府投资、境外集资）
4.贵院希望通过何种渠道进行融资？
A.银行贷款B.民间资本C.社会集资D.股票融资E.融资租赁
F.其他（私募基金、财务公司、境外集资）：
5.您认为民营医院融资面临的最大困难是？
A.融资渠道少B.政策扶持不够 C.金融体制改革不深入D.医院内部制度更新滞后E.其他（）
6.贵院倾向于哪种形式的融资？
A.借款，独自承担融资风险。B.股权变更，共同承担融资风险。
7.如果愿意接受股权变更，更倾向于哪种形式的投资？
A.财务性投资，投资者（风险投资基金、私募基金、财务公司）不参与医院日常管理经营。
B.战略性投资，投资者（境内外大型企业、集团）参与医院日常经营管理，并将医院纳入其整体战略规划。
C.医院整体转让。
8.贵院计划融资额为？
A．100万及以下B.101万-300万C.301万-500万D.500万-1000万 E.1000万以上
9.贵院融资的目的是？
A.院区扩建B.人才培育与引进C.临床医疗技术提升D.大型医疗设备配置E.弥补医院现金流不足F.其他：
10.贵院目前资产负债率为？
A.低于30%B.31%-40%C.41%-50%D.51%及以上
11.贵院目前利润率为？
A.5%及以下B.6%-15%C.15%以上D.亏损
12.贵院每年缴纳的税款占医院收入的（）
A.10-30%B.31%-50%C.51%-70%D.71%-90%E.90%以上
问答
（一）您认为在医院筹资方面，民营医院最需要哪些帮助？民营医院应如何破解融资难问题？
（二）政府卫生行政机构、工商、医保、药监、质监、宣传、环保部门对贵医院的监管基本情况是？
（三）贵院是否实行具体的内部监管制度和措施？具体内容是？
（四）您对民营医院发展的建议和看法：
填表日期：年月日
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