二院医疗质量缺陷管理办法(李伟初稿)专题_医疗缺陷管理办法

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医疗质量缺陷管理办法

第一章 总

则

第一条 医疗质量缺陷是指医务人员在医疗活动中因违反医疗卫生管理法律法规、医疗制度,诊疗操作规范而引发的诊疗过失行为。医务人员在医疗活动中必须严格遵守医疗卫生管理法律、法规、部门规章和诊疗操作规范，恪守医疗服务职业道德。为保障我院医疗质量与医疗安全，促进医疗工作的持续改进和医院发展，特制定本办法对违反制度、规范的医务人员予以处罚其目的在于规范医务人员的医疗行为。

第二条 本办法适用于在本院从事临床、医技诊疗工作的执业医务人员、尚未取得执业资格但在上级医师指导下从事临床诊疗工作的医务人员。

第三条 本办法中针对的违规执业行为，特指医务人员在医疗服务工作中存在过失行为但尚未对患者造成严重损害，及尚未引发医患纠纷或引发患者投诉但未造成经济损失的情况。对患者造成严重损害的情况按医疗事故论处，提交医疗质量管理委员会认定责任及处罚措施。凡因过失行为引发医疗纠纷并导致医院经济损失者按照《医疗事故（纠纷）争议赔偿及解决办法的暂行规定》执行。

第四条 检查与奖惩由医务部负责组织与实施，采取抽查的形式每月对医疗科室的医疗质量进行检查。对查实的医疗缺陷以发放书面《整改通知书》的形式通知科室，科室有不同意见的科主任可在接到通知后72小时内向医务部提出申诉。对违规责任人按本办法的相应条款予以经济处罚。经济处罚一般从当月绩效工资中扣除，当月绩效工资不足可顺延至次月执行。对违反医疗核心制度的违规行为将记录在医师个人技术档案。条款中未特别注明责任人的，责任人为当事医师。

第二章 基本要求

第五条 执业医务人员在诊疗工作中，必须按规定着清洁工作服，佩带医院统一印制的工号卡，诊察病人需随身携带基本诊疗器具（如听诊器等），执行诊疗操作时需做好院感防护、无菌操作的按无菌操作技术规范要求执行）。违者扣30元/例。

第六条 诊疗病人时应做到严肃认真、耐心细致、作风严谨、语言文明、不使用服务忌语。因服务态度差引发投诉的扣30元/例。禁止酒后诊视病人，如酒后诊视病人被查实或被投诉的扣200元/例。

第七条 服从医院管理，尊重同事，按正常渠道和规定程序反映意见和问题，不在背后议论其他同事或散布不利于医院或科室医疗工作开展的“信息”，更不得在病人面前诋毁同事，发表不负责任的言论。违者扣50元/例

第八条 遇有突发事件、重大公共卫生事件和指令性任务需无条件服从医院的调遣和安排，不得推诿、拒绝执行。违者扣100元/例。

第九条 在医疗工作中遵守医院工作制度。上班期间需在岗在位，离开科室须保持通讯畅通，不得串岗、脱岗、酒后上岗。所有医务人员休假应严格按医院相关制度执行。科室医务人员临时因事离院应向科主任请假，科室主任临时因事离院应向医务部请假并保持通讯畅通。违者扣100元/例。

第十条 科室每月开展医疗质量控制工作，并作好工作记录，内容：医务人员医疗缺陷个案记录及整改情况，科室医疗文书书写质量检查情况，对不达标的医疗指标要有分析记录。质控工作不符合医院要求的扣50-100元/例，未开展扣200元/例，责任人：科主任。

第三章 临床科室医疗缺陷认定与处罚

第十一条 医疗文书书写，严格按照卫生部下发的《病历书写规范》的要求书写及完成病历并及时打印，以《四川省住院病历质量评分标准》进行评分，丙级病历100元/份，乙级病历50元/份。模仿他人签名的500元/例。

辅助检查申请单正确完整填写，空项或错填5元/项。第十二条 医疗核心制度执行

（一）严格执行《首诊医师负责制度》，因违反制度导致患者治疗延迟的扣500元/例；无故拒绝收治患者扣1000元/例。

（二）严格执行《三级医师查房制度》，管床医师医师每日至少查房两次，病房组长每日对所管小组的患者至少查房一次，科主任每周至少进行一次大查房；上级医师应根据下级医师的申请及时查看病人。检查通过询问患者证实未按规定查房200元/例，导致患者诊疗延误500元/例，导致患者病情恶化1000元/例。

（三）严格执行《疑难病例论制度》，科主任按规定开展疑难危重病例讨论并做好记录每月至少两例，达不到要求扣50/次；对属于讨论范围应讨论而未进行讨论者50元/例，责任人：科主任。

（四）严格执行《死亡病例讨论制度》，凡死亡病例均需在一周内进行讨论。内容不符合要求50元/例，未在规定时限内讨论的扣100元/例，责任人：科主任。

（五）严格执行《危重患者抢救制度》，住院患者的抢救需要有副主任医师以上人员在场指挥，上级医师接报后白天10分钟内到现场，夜间30分钟内到现场；下级医师未通知上级医师的扣下级医师50元/例；上级医师延时到达视延时情况扣责任上级医师50—200元/例延时1小时以上到达的视为未到场；上级医师联系不到或不到场的扣责任上级医师500元/例。

（六）严格执行《会诊制度》，普通会诊被邀请科室在24小时内完成，急会诊被邀请科室在10分钟内到达请会诊科室进行，超出时限扣50元/例。责任人：科主任。

（七）严格执行手术管理制度（手术核查、手术分级管理、术前讨论、手术审批制度等）。

以下情况扣100元/例：

1、手术医师未按照医院的授予的手术权限开展手术，擅自越级开展手术的；

2、未取得手术审批擅自开展手术的；

3、择期手术未签署手术知情同意书，而手术通知单已送达手术室的；

4、手术离体组织未按要求送病检的；

5、择期手术未在预定时间内完成术前准备，导致手术延迟的；

6、主刀医师未做到术前一日查看患者，并书写查房记录；

7、手术知情告知未做到由主管医师告知，三级手术及疑难特殊手术由主刀医师告知；

以下情况扣200/例：

1、执行《手术核查制度》时主刀医师或负责本台手术的麻醉师、手术室护士未亲自到场核对的；

2、择期手术知情告知签字未履行，而患者已进入手术室的；

3、重大手术未按规定进行审批的；

4、急诊手术无特殊原因未及时施行，延误患者救治的；

5、未按照《术前讨论制度》要求进行术前讨论的，责任人：科主任；

6、术中改变手术方式未向患者代理人告知并取得签字同意而施行手术的。

模仿他人签署手术通知单的1000元/例。

（八）严格执行《医疗查对制度》，在进行诊疗前要仔细核查患者信息，因违反制度导致诊疗缺陷的视情节严重程度处20—100元/例

（九）严格执行《医患沟通制度》，完整详细填写医患沟通记录单，对新入院患者要在入院当日完成首次沟通，未完成50元/例；对住院患者在病情发生重要变化，关键诊疗措施发生改变时均应进行沟通而未沟通的扣100元/次。

（十）转院转科制度。转院，医院因技术和设备条件，对不能诊治的病员，经由科主任批准后可实施转院，但不得以转院的名义推诿患者。如出现推诿情况扣200元/例，责任人：科主任。

危重患者转院需有相关科室具有执业医师资格的医务人员护送，并准备好相应抢救物品。如未做到100元/例，责任人：科主任。

转科，因患者病情变化需要转入相关专科治疗的，相关专科不得无故推诿，发生无故拒转情况扣100元/例，责任人：科主任。

对转科的危重患者应进行病情评估，无法转送的应请相关科室就地抢救；有条件转送的应有本院具有执业资质的医务人员护送，并准备好相关抢救物品。如因上述工作不到位，导致患者病情恶化的扣100元/例，责任人：科主任。

（十一）严格执行《患者知情告知制度》，入院后及时对患者进行相关告知并完整填写相关告知书。未告知50元/例，填写不完整5元/项。

（十二）严格执行《危急值登记报告制度》，各医技科室制定有危急值报告项目，建有报告登记本，并完整填写。无危急值报告项目扣100元/例，责任人：科主任；抽查科室工作人员，不知晓报告项目扣20元/例；漏报危急值50元/例；

各临床科室建有《危急值报告登记本》，并完整记录，接报护士应及时报告医师，医师接报后应及时查看患者并进行处理，并在登记本上签名及记录处理时间。无登记本100元/例，登记项目不全5元/项，结合病程记录发现出现危急值但未对患者进行处理的扣100元/例。

第十三条 急诊急救管理，急诊出诊要求在接报警后3分钟内出诊，超时扣责任人50元/例；有完整的出诊登记及出诊记录，在责任人班内完成，未完成20元/例，缺项5元/例；科室制定有危重症抢救流程和处臵预案，医务人员能熟练掌握，以抽查的形式进行检查，不能掌握者50元/例；急诊医务人员能熟练使用急救设备，以抽查的形式进行检查，不能掌握者50元/例。

第十四条 医学证明管理,执业医务人员必须经亲自诊查、调查病人后，方可出具与自身执业类别相一致，符合客观事实和医学诊疗规范的各类医学证明书，不得出具与自己执业范围无关或者与自身执业类别不相符的医学证明文件，更禁止出具各类虚假证明、人情证明、关系证明。同时应在登记本上进行登记，门诊开具的应在门诊病历上对患者病情进行记录；无登记无记录者20元/例，违反上述其余规定者50元/例。

第十五条 合理用药管理，临床药学室每月对各科室用药情况进行评定。对以下情况评定为用药缺陷：无指征用药、给药时间不合理、输液顺序不合理、溶媒选用不当、配臵质量浓度不当、超剂量用药、使用同一抗生素时间过长、更换抗生素过频、给药途径不当、给药方案不合理、配伍禁忌或配伍不当等药学室根据规范指南判定为不合理用药的情况。对评定为不合理用药的处20元/例，造成不良后果的50元/例。

第十六条 合理用血管理，输血科对各科用血进行评价，对违规的不合理用血视情节处50—100元/次。

第十七条 诊疗质量管理，临床科室根据临床诊疗指南、规范开展诊疗活动。出现以下情况扣50元/例：

1、主要诊断错误或遗漏，导致诊治延误；

2、疑难危重不及时向上级医师请示延误诊治；

3、重要检查未及时安排施行延误诊治；

4、对患者病情观察不细致，延误诊治甚至导致病情恶化；

5、违反诊疗规范或违背医疗原则实施诊治延误患者诊治。

第四章 医技科室违规认定与处罚第十八条 放射影像科医疗质量管理。

（一）危急值管理按本办法第十二条第十二项的规定执行。

（二）报告的出具由本院具有诊断资质的医师出具，违者50元/例；

（三）执行报告审核双签名制度，未执行50元/例；

（四）错照病人部位，错排或漏排X光号，需重新检查者50元/例；

（五）诊断报告写错重要信息已发出者100元/例；

（六）遗漏重要影像信息，延误诊治者100元/例；

（七）定期召开疑难病例影像分析与读片会，每月至少一次，未开展100元/次，责任人：科主任。

（八）诊断报告的出具及时准确规范，1、急诊影像检查报告出具≤30分钟；

2、常规影像检查（X线平片、超声检查）结果报告时间≤2小时；

3、大型影像设备（CT、MRI)、各种造影检查、核医学检查结果报告时间≤48小时；报告未按要求时限出具30元/例。

（九）不得无故拒绝临床开具的检查申请单，违者30元/例。

第十九条 检验科医疗质量管理。

（一）建立有临床检验分析前质量保证措施的标准操作规程，无100元/月，责任人：科主任。

（二）检验报告单信息填写准确，报告单发放错误10元/例；

（三）危急值管理按本办法第十二条第十二项的规定执行。

（四）检验结果报告时限，1、急诊临检项目≤30分钟，生化、免疫项目≤2小时；

2、普诊临检常规项目≤30分钟，生化、免疫项目≤1个工作日，微生物常规项目≤4个工作日。超过时限出具报的10元例。

（五)检验结果错误，影响诊疗的扣20元/例

（六）科室建立有标本接收、拒收标准流程，并有记录。无流程50元/月,责任人：科主任；未记录扣责任人10元/次；记录缺项扣责任人5元/项。

（七）建立有检验报告发放登记本，交接应签名；无登记本50元/月,责任人：科主任；未记录扣责任人10元/次；记录缺项扣责任人5元/项。

（八）常规开展室内质控，覆盖实验室全部检测项目及不同标本类型保证每批次试剂至少有一次室内质控，并有室内质控结果报告，科室负责人签字确认。未做到扣50元/次，责任人：科主任。

（九）定期参加省级室间质量评价，并有记录。未做到扣50元/次，责任人：科主任。

（十）有完整的试剂登记，有效期及使用记录。无扣50元/次，使用过期、不合格试剂扣100元/例，责任人：科主任。

（十一）不得无故拒绝临床开具的检验申请单，如发生扣20元/例

第二十条 心电图室医疗质量管理。

（一）急诊心电图，能在十分内到达申请科室，违反扣20元/例；

（二）导联连接错误，并发出错误报告，扣30元/例

（三）诊断报告发放≤30分钟，未达到10元/例；

（四）对异常心电图形要有测量数据及描述，无扣30元/例

（五）诊断与图像不一致，并以发放报告者，30元/例；

（六）不得无故拒绝临床开具的检验申请单，如发生扣20元/例。

第二十一条 病理科医疗质量管理。

（一）病理诊断报告信息填写准确，描述规范。报告发放错误扣100元/例，基本信息漏项5元/项；

（二）有标本交接登记记录本，交接双方签字，无登记本100元/次，无记录20元/例，登记漏项5元/项；

（三）诊断与组织图像不一致，并以发放报告者，30元/例；

(四）病理报告发放时限：

1、冰冻切片病理诊断报告30分钟内发出；

2、普通病理诊断报告三个工作日内发出；

3、细胞病理诊断报告2个工作日内发出；超过规定时限10元/例

（五）参加业内组织的实验室质控活动及省级室间质量评价活动，未按规定参加50元/次,责任人：科主任。

（六）有完整的试剂登记，内容包括有效期及使用登记，无登记本100元/次，责任人：科主任；项目填写不全5元/项。

（七）有冰箱运行登记记录，无100元/次，责任人：科主任；项目填写不全5元/项。

第二十二条 康复、理疗科医疗质量管理。

（一）对每位患者均应有康复、理疗治疗及评定的书面记录，应记录康复、理疗治疗计划，每次治疗情况、阶段性的康复治疗效果评价，未记录扣20元/次；

（三）针灸完成忘记取针，导致患者带针离科者扣30元/例

（四）治疗中观察不严密导致患者烧伤、电解伤者扣50元/例。

（五）其他由于违反诊疗规范对患者造成损伤的视情节轻重扣10—100元/例。

第二十三条 输血科医疗质量管理

（一）血液存放环境符合规定，不同血型的全血、成分血分层存放或在不同冰箱存放，标识明显，不符合要求扣50元/项，责任人：科主任；

（二）储血冰箱温度符合《临床输血技术规范要求》，冰箱要有不间断的温度监测记录，未记录10元/次；

（三)血库禁止存放血袋标签不合格的血液，如有50元/袋，责任人：科主任；

（四）血液管理记录完整（血液入库记录、储存记录、血液发放记录、血液报废记录、血袋回收记录）不齐全扣100元/次,项目填写不完整5元/项

（五）血袋按规定保存、销毁，并做好记录，违反规定50元/次，项目填写不完整5元/项 第二十四条 麻醉科医疗质量管理

（一）严格执行患者麻醉前病情评估制度，择期手术患者必需于术前一日到病房查看患者，并签署《麻醉知情同意书》，严禁患者已进如手术室，才签署《麻醉知情同意书》，违者50元/例，责任人：科主任。

（二）严格执行麻醉分级管理制度不得超越权限开展手术麻醉，违者50元/例；

（四）执行手术核查制度时，麻醉实施医师必需亲自在场，不得由他人代替核对，违者50元/例；

（五）麻醉医师在麻醉监护中影严密监护患者生命体征，不等脱岗，违者50元/例；

（六）麻醉完毕麻醉医师应准确完整填写麻醉记录单，缺项5元/例；

（七）麻醉完毕买醉医师应亲自护送患者到病房，并向主管医师、护士交待注意事项，未护送患者者50元/例；及时做好麻醉后访视记录单，缺项5元/项。

第五章 其它缺陷处罚

第二十五条 对查实的医疗缺陷，医务部将以书面的形式通知科室，接到通知的科室，自接到通知之日起三日内完成整改，同时向医务部提交整改报告，未在规定时限内完成的扣50元/单，责任人：科主任。

第二十六条 发生医疗纠纷时先在科室内处理，如科室未处理好，投诉到医务部的扣100元/例，责任人：科主任。

本办法未提到的其他违反医疗制度、影响医疗质量、医疗安全的行为，经医疗质控管理人员确认为医疗质量缺陷的，报上级领导确定后视情节严重程度予以处罚。