健全考评机制持续提高医疗质量与安全管理工作[推荐]_医疗质量安全管理制度

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健全考评机制持续提高医疗质量与安全管理工作

沭阳协和医院

李红卫

*** 医疗质量与安全管理工作是各级医疗机构管理工作重点，也是评判医疗机构质量、技术、安全管理工作的重要指标。沭阳协和医院通过健全“查”“考”“评”“改”机制，持续提高医疗质量与安全管理工作。

一、查（检查）建立每月一次行政查房、每周一次业务查房、每月一次职能科室联合督查制度，通过现场看、问员工、查质控、听建议方式，发现问题，解决问题。行政查房重点解决科室管理上问题；每周三的业务查房评判医疗业务质量与安全管理中问题，促整改、提高；每月组织一次职能科室联合督查，考核科室质量与安全管理工作。

二、考（考核）

根据各个学科业务特点，与等级医院评审标准相结合制定质量与安全管理工作业务查房考核标准。为检查、考核提供评判依据（附科室查房考核标准）。

三、改（整改）

根据检查中发现的缺陷工作项目，建立持续整改、跟踪、反馈、评价机制。对整改不到位的缺陷工作，按奖惩办法实施处罚，再进行PDCA循环整改。

四、评（评价）

根据查房、检查中发现的问题，建立每月一次的通报评价机制。每月汇总，编制月份质量与安全管理工作通报，每月召开一次职能部门负责人、科主任、护士长联席会议，评析缺陷工作，促进持续

整改，同时按照《医疗质量考核奖罚办法》，纳入科室绩效考核。每季度召开一次住院医师医疗质量与安全通报评析会议，展示缺陷工作，提出整改具体措施，将质量与安全管理工作纳入住院医师个人考核。通过每季度召开一次的医疗质量与安全管理委员会、输血管理委员会、院感管理委员会、护理质量与安全管理委员会、设备与信息管理委员会等会议，在全院、全员工作中形成浓厚的质量与安全管理工作氛围，持续提高质量与安全管理工作质量。附：

一、沭阳协和医院急诊科业务查房重点内容考核表

二、沭阳协和医院医学影像科业务查房重点内容考核表

三、沭阳协和医院临床科室业务查房重点内容考核表

四、沭阳协和医院手术科室业务查房考核表

五、沭阳协和医院医疗质量与安全管理奖惩办法

沭阳协和医院急诊科室业务查房重点内容考核表

一、查房时间： 参加人员 督查内容

考核标准 考核缺陷记录 备注 序号 院前急救（120）协同工

1、应诊及时

1、作

2、会诊及时 首诊负责制落实 抽查急诊病历、急诊登记

2、急救设备，药品齐全，处 查现场急救器材；排班表有二线值班

3、于备用状态； 急诊医护人员急救知识有培训记录；现场考核急救流程，心肺

4、培训与考核 复苏术、电除颤、呼吸机使用； 检验科、放射科、功能科、输血科、手保障急救工作的协同科 术室、药房、设备科及临床科室排班，5、室提供24h*7天服务 应诊 病情评估四级考核，实行分级分区抢执行急症分诊抢救制度； 救；留观病人＜72h，留观病人病历规

6、留观病人管理 范； 急诊抢救性病人，住院、查接诊登记，抢救记录、交接记录

7、转院工作流程执行 病员合法权益保障制度查各种诊疗知情同意书；病情谈话，医

8、落实 患沟通记录 接待投诉有登记，有处置，评析整改有 医疗与服务投诉管理

9、记录记录； 环境整洁；科室、廊道标识明确；诊疗 环境温馨；有保护病员私密性设置；有诊疗环境管理

10、实施控烟、戒烟宣传和措施。诊疗活动各个环节健全，查对制度严格★查对制度执行、病员身 11 执行 份识别 急诊与病区、手术室、产房、新生儿室、12 ★病员转、接诊制度执行 ICU之间的转、接流程及记录单 查检查科室报告登记；接报科室记录、★危急值报告与处置制 13 处置措施、病程记录； 度与流程执行 手卫生实施齐全，医务人员手卫生依从 14 性＞95%，手卫生正确率＞95%，外科★手卫生规范执行 洗手正确率100% 毒麻精神类药品管理规范符合率＞95%，高浓度电解质、化疗药物外包装特殊药品管理，用药安全 相似，同一品种多剂型药物存放设置管理 “警示标识”符合率＞90%，实行专柜管理，标识率＞95% 有防跌坠措施；对高危病员跌坠风险评 防范病员跌、坠事件措施 估率＞95%；发生跌坠事件主动报告率＞95%

★医疗安全（不良）事件

1、医护人员对不良事件报告制度知晓主动报告制度与流程执＞95%；

2、医疗不良事件无漏报； 17 行

3、定期进行（半年一次）医疗不良事 件评析，制定整改措施并落实。

1、组织健全，分工明确 医疗质量与安全管理组

2、有工作计划并落实 18 织健全

3、每季度召开专题会议评析，整改工作，记录完整，并有持续改进效果 有考核标准并执行，健全检查、考核记医疗质量与安全管理持 19 录；《持续改进工作规范》和《科主任续改进 管理手册》记录完整。

1、医疗核心制度（17项）知晓率100%，并规范执行 医疗质量与安全管理工 202、科室有核心制度培训、学习记录 作制度、诊疗规范指南健

3、遵循诊疗规范，指南开展诊疗工全并执行 作，有培训、学习记录。

1、住院医师三基考核月合格率100%；业务学习、“三基”考核

2、学习培训参学率≥80%，查学习笔制度落实 记

1、针对病情选择合理检查

2、根据检查结果及时调整诊疗方案，22 “三合理”诊疗规范 有病历记录可查

3、执行抗菌药物、激素使用分级管理；

1、病人综合满意度≥95%；

2、医院各项应急预案知晓率≥95%，健全领导小组；

3、传染病登记、报告率100%；

4、院内会诊在规定时间内完成，医疗文书记录规范；

5、排班执行一线、二线值班制度，职责明确； 科室质控与安全管理工 236、质控活动按时执行，记录完整； 作

7、及时向职能科室填报与质控监测有关的统计报表；

8、定期组织科务会，讨论、整改工作缺陷，持续提高工作质量。

9、院感管理措施落实到位，记录完整，院感病例登记、上报及时。

10、诊疗环境整洁、物品摆放有序，标示明显、有保护病员私密性设置； 考核知识：

二、沭阳协和医院医学影像科业务查房重点内容考核表 查房时间： 查房人员： 查房内容 考核标准 考核记录 备注

1、能提供24h*7天的急诊检查服务；

一、科室人员

2、检查报告在规定时限内发出； 配备，值班安

3、提供X线、超声24h*7天的床边检查服务； 排能够满足

4、配备抢救药品，器材且处于应急备用状态，临床工作需科室工作人员熟知抢救流程； 要

5、科室有紧急意外抢救预案，组织科内人员培训，有抢救记录。

1、医疗设备维护有专人负责并记录完整，保障设备运行完好率95%以上；

二、科室工作

2、执行重点病例随访制度，疑难病例召开分析制度、技术操 会并有记录资料； 作规范健全

3、科室实施月底诊断报告质控检查，评析整改并落实 并有完整质控记录；

4、危急值报告执行规范。

1、检查室警示标识完整，具有环评报告和安全

三、医疗设备管理措施。每季度举行一次常规检查，整改措安全管理与 施记录完整； 受检病员防

2、工作人员有完整的防辐射与健康档案，病员护措施 检查执行防护措施。

1、检查结果阳性率≥70%，影像诊断与手术后诊断符合率≥90%；

2、医学影像报告单规范，执行诊断审签制度；

3、疑难病例分析会和晨间读片会规范开展；

四、科室质控

4、科室每月召开诊断质量评析会，每季度组织与持续改进常规设备安全检查，持续改进管理工作； 工作

5、医疗不良事件登记报告制度落实；（查质控资

6、危急值项目报告及时，记录完整； 料记录）

7、质控统计报表上报及时；

8、院感措施落实并有完整记录；

9、质量与安全持续改进工作有效落实；

10、每半年举行一次放射安全应急培训和演练，并有完整资料，科内工作人员掌握。业务知识考核：

沭阳协和医院临床科室业务查房重点内容考核表

三、科室： 查房时间： 参加人员 督查内容 考核标准 考核缺陷记录 备注 序号

11、文件、会议落实

查文件归档、科室传达；科务会记录

1、带教计划；

12、教学工作

2、实习生考核

13、医学继续教育工作

1、业务学习记录；

2、学分登记符合要求

3、应诊及时

14、急救（120）协同工作

4、会诊及时

15、双向转诊工作 查转诊登记，病案首页转诊内容填写

16、便民措施与优抚工作 有导诊值班，现场查看，标识明确

17、首诊负责制落实 抽查病历、登记、随访登记、交接班记录 急救设备，药品齐全，处

18、于备用状态；值班医护人 查现场急救器材；排班表有二线值班 员排班规范 保障急救工作的科室提检验科、放射科、功能科、输血科、手术室、19、供24h*7天服务 药房、设备科及临床科室排班，应诊 医护人员设备操作与急心肺复苏、电除颤、输液技术等技能合格率＞ 20、95% 救技能考核 科室工作质控统计数据 查质控统计报表上报及时性

21、统计、上报 急诊抢救性病人、住院、22、查登记，查交接记录 转院工作流程执行 普通病员转诊、转科流程

23、查会诊记录、转科病历、转科交接记录 与服务 健康教育指导和出院病出院病员2周内随访率＞95%（查登记）；入院

24、员随访 宣教和出院健康教育率≥95%（随访病人查登记 病人管理符合规定、查看超范围诊疗项目知情

医保、农保政策执行

同意书

25、查各种诊疗知情同意书；病情谈话，医患沟通病员合法权益保障制度 记录

26、落实 设有医患沟通办公室，配备录音、录像器材； 接待投诉有登记，有处置、评析整改会议记录

27、医疗与服务投诉管理 标识明确、环境整洁温馨；有保护病员私密性

28、诊疗环境管理 设施；有控烟宣传措施 环境整洁、物品有序

29、医护工作、值班区域管理

督查内容 考核标准 考核缺陷记录 备注 序号 诊疗活动各个环节健全，查对制度严格执行（查★查对制度执行、病员身 30、病员腕带、床头卡、身份证复印件、住院号等份识别 身份识别信息）查病员的急诊、病区、手术室、产房、新生儿 ★病员转、接制度执行

31、室、ICU之间的转、接流程及记录单 执行正确的医嘱查对流程；医嘱、处方合格率 ＞95%；正确执行口头医嘱制度与流程；医嘱书

32、医嘱、处方规范执行 写字迹清晰，签名工整易认。查检查科室报告登记；接报科室记录、处置措★危急值报告与处置制

33、施、病程记录；医师熟知危急值项目 度与流程执行 查手术安全核查流程执行；核查率100％、签名★手术室安全核查与手 记录完整；查手术风险与院感评估表记录的准

34、术风险评估制度执行 确性，手术与院感风险评估率＞95% 手卫生实施齐全，医务人员手卫生依从性＞ 95%，手卫生正确率＞95%，外科洗手正确率

35、★手卫生规范执行 100% 毒麻精神类药品管理规范符合率＞95%，高浓度电解质、化疗药物外包装相似，同一品种多剂特殊药品管理，用药安全

36、型药物存放设置“警示标识”符合率＞90%，病管理 区实行专柜管理，标识率＞95% 有防跌坠措施；对高危病员跌坠风险评估率＞

37、防范病员跌、坠事件措施

95%；发生跌坠事件主动报告率＞95% 有压疮风险评估及报告制度，工作流程；高危 患者入院时压疮风险评估率＞95%；预防压疮措

38、防范压疮发生措施 施落实到位。

1、医护人员对不良事件报告制度知晓率＞95%；

2、医疗不良事件报告率＞20件/百张床位，无★医疗安全（不良）事件 漏报事件；

39、主动报告制度与流程执

3、定期进行（半年一次）医疗不良事件评析，行 制定整改措施并落实。

4、组织健全，分工明确、有工作计划并落实

5、每季度召开专题会议评析，整改工作，记录医疗质量与安全管理组 40、完整，并有持续改进效果 织健全

1、三基考核月合格率100%；

41、“三基”考核制度落实

2、学习培训参学率≥60%，查学习笔记

4、医疗核心制度（18项）知晓率100%，并规范执行 医疗质量与安全管理工

5、科室有核心制度培训、学习记录 32 作制度、诊疗规范指南健

6、遵循诊疗规范，指南开展诊疗工作，有培训、全并执行 学习记录。

督查内容 考核标准 考核缺陷记录 备注 序号

1、有二类技术备案审批； 33 医疗技术分级分类管理

2、有新技术、新项目开展院科两级审批，健全风险预案，有登记、半年总结

1、有手术、麻醉、介入、腹腔镜等诊疗技术分级管理制度和审批档案； 342、检查有无超范围审批、越级手术行为； ★手术分级管理

3、有无连续性手术分级管理授权、更新档案资料。

1、根据县农合办限价病种，实行临床路径管理，有临床路径执行表单和医嘱可查询；

2、按季度实行临床路径管理病种，进行总结评临床路径病种与单病种 35 析，以平均住院日、治疗效果、入组率、退限价管理 出率等为总结评析标准；

3、实施路径管理的病种入组完成率＞70%。

1、有病员病情评估制度并执行

2、病程记录中有病情评估内容记录供追踪 住院诊疗管理与持续改 363、有以主要专业学科为主的诊疗规范与指南，进 并遵照执行

3、针对病情选择合理检查

4、根据检查结果及时调整诊疗方案，有病历记 37 录可查 “三合理”诊疗规范

5、彩超、CT、MRI检查有阳性率定期分析统计，并按季度向临床科室通报

1、抗菌药物管理与规范使用制度

2、实行三级管理处方权管理并有授权

3、一类切口预防感染，使用抗菌药物时间＜ 38 24h，使用率≤30% 抗菌药物合理使用

4、住院病人抗菌药物平均使用率＜60%；

5、门诊≤20%；

6、急诊≤40%

1、选用限制级别抗菌药物的微生物培养率≥50%；选用特殊级抗菌药物的微生物培养率临床微生物培养和细菌 39 ≥80%（查病历与检验科记录）； 耐药监测

2、检验科每季度向临床科室通报细菌耐药信息，指导抗菌药物选用。有对激素类、血液制品使用实行分级、授权管激素类药物与血液制品 40 理规范；（查规范制度，查病历处方追踪）。使用管理

1、建立化疗药物不良反应处置预案；

2、实施 41 肿瘤化疗药物使用管理 化疗药物分级管理与处方授权管理并执行。

1、实行科主任领导下的诊疗分级管理；病案中 42 有佐证分级管理的记录内容追踪（三级查房住院诊疗活动质量管理 记录，病情评估，诊疗方案制定）

2、有质量管理活动记录证实科室质控工作开展（科主任管理手册及质控台账）。

3、住院超30天病员执行小结、评价、报告制度，有病历及记录追踪。

1、健全院、科两级病历质量评价与考核工作；查质控记录，有整改和效果评析。

2、住院病历甲级率＞90%，无丙级病历 43 住院病历质量管理

3、出院病历归案及时率＞90%

4、归档病历借阅、复印执行相关规定，无病案丢失。

10、病人综合满意度≥95%；

11、医院各项应急预案知晓率≥95%，健全领导小组；

12、传染病登记、报告率100%；

13、院内会诊在规定时间内完成，医疗文书记录规范；

14、排班执行一线、二线值班制度，职责明确； 科室质控与安全管理工 44

15、质控活动按时执行，记录完整； 作

16、及时向职能科室填报与质控监测有关的统计报表；

17、定期组织科务会，讨论、整改工作缺陷，持续提高工作质量。

18、院感管理措施落实到位，记录完整，院感病例登记、上报及时。查房日病人数 考核知识：

沭阳协和医院手术科室业务查房考核表

四、查房时间： 查房人员： 查房内容 考核标准 考核记录 备注

一、手术分级管理

1、按照手术分级授权管理权限开展手制度执行 术（查手术登记）；

2、执行每两年一次的手术能力权限评价与再授权（查档案资料）；

3、手术医师、麻醉医师手术权限公开，知晓率100%。

二、手术患者病情

1、实行术前、麻醉前病情评估； 评估与术前讨论制

2、三、四级手术，非计划二次手术，度执行（查病历）特殊病例手术执行术前讨论制度

三、手术治疗计划

1、手术方案，术前准备在病历内容上或手术方案有完整有完整记录，并落实； 记录（查病历）

2、手术方案得到手术医师或上级医师批准（查术前小结）。

四、手术、麻醉前

1、术前、麻醉前的知情谈话医方由手的患方知情同意制术、麻醉的医师履行；患方有患者本人度执行（查知情同及主要亲属或委托人参加； 意书）

2、手术、麻醉等知情同意书内容完整，签订规范，合格率100%；

3、手术方案，手术风险的主要内容在病历内容中充分体现

1、手术室、麻醉科负责重大特殊手术

五、重大、特殊手报告制度的监督，是否接入麻醉未审批术报告审批制度执的特殊手术病例； 行（毁损性手术、2、手术医师、麻醉医师、手术室护士非计划再次手术、对应审批的特殊手术目录知晓率100% 无联系人的抢救手术、新技术新项目手术、年龄在75岁以上的三级及以上手术）

六、手术部位感染

1、医务人员外科洗手及手消毒规范执预防与控制工作行合格率100%（现场考核与查病

2、手术器械包消毒合格率达100%； 历

3、预防性使用抗菌药物符合规范标准（使用时间与比例）。

七、手术离体组织

1、切除标本组织送检率100%； 标本病理学检查执

2、病历中病理报告，结果记录、患方行率100%（查手术知情、诊断修正有可追溯记录。登记、病历）

八、术后并发症的1、医护人员对专科手术常见并发症与风险评估与预防措预防措施知晓率达100% 施（访视病员、查

2、预防术后并发症的措施有效落实，病历）并有可追溯记录

3、有术后并发症病例的讨论分析记录，落实持续改进措施

1、统计报表能按时限要求，准确填报；

九、手术科室的质

2、科室根据质量与安全监测分析报表，量与安全指标检测定期（每季度）讨论分析，并制定整改报告完整、及时（医措施。教科下发监测报告表）

十、非计划再次手

1、手术室及时登记、报告非计划再手术管理（查病历、术病例； 查讨论报告记录）

2、非计划再手术病例按重大手术审批制度执行；

3、医教科、手术科室定期讨论分析非计划再手术病例，制定有针对性改进措施

十一、手术病历书

1、术前病程记录有以手术病情评估、写规范执行 手术方案、术前准备、手术适应症、手术知情同意为主要内容的记录；

2、按手术分级管理制度执行术前审批，术前小结有完整记录；

3、围绕手术、麻醉的各项知情同意书签订规范；

4、手术记录在规定时限完成；

5、术后病程记录有明确的术后诊疗方案，手术并发症的预防，证明病情变化的辅检结果记录内容。业务知识考核：

沭阳协和医院

五、关于修订执行《医疗质量管理奖惩办法》的通 知 为了规范医疗行为，持续整改、提高医疗与安全管理工作质量，进一步加强医疗质量工作考核，经我院医疗质量与安全管理委员会专家技术指导小组审定、院委员会研究决定、修订我院2015年制定并执行的《沭阳协和医院医疗质量管理奖惩办法》，并自2017年1月1日正式执行。

一、环节质量

（一）门诊科室按时开诊，窗口科室秩序规范，门诊医生要正确书写门诊病历，规范登记门诊日志，未书写门诊病历或门诊病历书写不规范，扣罚10元/例；门诊日志登记不完整，每次扣罚5元。

（二）住院病历超过24小时未完成、首程记录、手术记录、抢救记录超过8小时未完成各扣50元/份；日常病程记录书写不及时、连续超过7天未记录的，每缺一次扣罚50元（以打印入夹为准）。

（三）检查中发现运行重缺陷病历扣罚100元/份。

（四）医患沟通、病情谈话告知执行不及时，8小时内未执行入院第一次谈话记录、实施重大诊疗措施前未执行告知谈话记录、病危病人未执行即时沟通谈话记录、病情平稳病人每周未执行一次医患沟通谈话记录的各扣罚50元/次；记录内容不完整、不规范项目记录各扣罚30元。

（五）漏报、漏登记一例传染病病例扣罚100元；漏报、漏登记一例院感病例扣罚30元。院感管理措施不到位，每次每项扣罚100元。

（六）交接班记录不连续、不完整、不规范每次扣罚100元；抢救登记记录不完整或漏记的每次扣罚100元。跨学科收治急、危重症病人，扣罚收治医师200元，收住病区500元；未执行专科会诊制度，扣罚200元。

（七）手术同意书、麻醉同意书、特殊检查治疗同意书、输血治疗同意书、手术安全核查表、手术及院感风险评估表，长期、临时医嘱单、手术记录单、患者交接记录单、护理记录单、麻醉记录单等医疗文书填写不完整或不规范，每份扣罚30元；缺项扣罚50元；医护无签名、或患方签名不符合规范要求的，每份扣罚50元；构成重缺陷项目扣罚100元。

（八）各种医疗文书中，签名潦草不易辨认，扣罚30元/例；各种辅检申请单填写项目不全，病史特征填写不规范，扣罚30元/份；报告单项目填写不全，无审核签名，扣罚30元/份；出现质量缺陷报告扣罚责任科室100元/份。

（九）处方质量检查由药房负责把关，审核药师发现不合理处方（不规范、不适宜、超常处方）时，及时反馈整改，不合格处方扣开处方医师10元；药师审核因素造成不合格处方归档，每张扣审核药师5元。特殊药品使用和管理按相关规定执行，及时开方或在一工作日补齐手续，每缺漏一项扣罚责任科室30元。

（十）医疗抢救设备、药品、手术器材处于正常使用状态，检查发现设备不能正常使用且未报修的，卫生材料、药品超质保期限的，每次扣罚200元。

（十一）住院病人巡视、晚查房制度执行不规范；科间会诊超出规定

时限，发现一次扣罚责任科室100元。超过30天的住院病人无病情总结并上报的，发现一例扣罚责任科室50元。

（十二）手术、疑难、病危、死亡、非计划再手术病例，医疗纠纷病例未按规范讨论的，重大、特殊手术病例、非计划再手术病例未执行报告审批的；

三、四级手术未执行登记、备案制度的，每例扣罚100元。

（十三）术前病人准备不符合规定，手术切口部位未做标示，或手术室接入无手术切口标示或术前准备不符合规定的病人，每一例扣罚100元；违反手术安全核查流程，手术安全核查表无签字的，每次扣罚责任科室100元； ICU病人无危重病情评分表；病危病例无病危通知单，每一例扣罚50元。

（十四）违反抗菌药物分级管理制度，每例扣罚50元。治疗性使用限制级抗菌药物病例微生物送检率＜30%，使用特殊级抗菌药物病例送检率＜80%，各扣罚100元。预防性使用抗菌药物不规范、Ⅰ类切口预防性使用不规范每例扣罚100元。

（十五）漏报医疗、护理、药品、器械设备、院感及后勤安全类等不良事件的，每例扣罚50元，科室无登记、讨论、整改措施，每例扣罚100元。

二、终末质量

（一）出院病历在3个工作日归档，（死亡病历、纠纷鉴定病历按规范要求时限归档），每迟交一份扣罚责任科室20元。归档病历10个工作日内完成整理、录入、上架工作，超时限按每份5元处罚。

（二）抢救、手术、特殊诊疗病例（有创诊疗、输血、危急值处理、多重耐药菌、院感及传染病诊疗等）在病程记录中无相关记录内容；药品、器械不良反应报告和处理结果未在病程记录中记录的每一例扣罚30元。

（三）实施临床路径管理的病种入组率＞70％，出组率＞70％。达不到标准扣罚200元。

（四）归档住院病历中查到丙级病历，责令整改并扣罚300元/份（造成重缺陷项目的协作科室扣罚200元）。每月以病区为单位考核甲级率＜90％的，扣罚300元。在上级卫生主管部门检查中被查到重缺陷病历罚款500元/份。丢失一份住院病历扣罚责任者2000元。涉及病历质量处罚的，上级医师、质控医师（护士）及科主任（护士长）各承担20%。

（五）45岁以下中、初级卫技人员每月三基考试不及格，扣罚个人50元；缺考扣罚个人100元、科室100元。初级职称人员全年继续教育学分累计不足20分者扣罚200元；中级及以上职称人员累计不足25分（其中ｌ类学分10分）扣罚200元。以科室为单位的参会、参学率＜60%的，扣罚200元；科主任、副主任、护士长无故缺会每次扣罚30元。

（六）妥善保管医院下发的文件、通知、质控台账并分类保存，凡丢失者按每份30元处罚；未落实每次罚款50元。

（七）办公室、诊疗室、值班室不整洁；病人检查报告单黏贴不及时。医疗设备、卫生材料、办公用品未分类有序摆放，每次扣罚30元。

（八）连续因同一项质量缺陷被处罚两次且整改不到位的责任人，科室安排到相应职能科室离岗培训，培训期间只发基本工资，取消当年调资、评选后备人才或技术骨干和评优评先资格。

（九）科室质控活动未按时开展，每项扣罚50元；质控管理台账记录不完整、不规范；未按时上报各类质控统计报表，每次每项扣罚30元。对职能科室反馈的各项质量与安全管理工作缺陷持续改进无措施，落实整改无效果的，每项扣罚科室绩效奖金200元（其中扣罚科主任或护士长100元）。

（十）医疗质量一票否决：凡年度内发生重大医疗差错或事故，给医院造成经济损失的；被患者投诉，经查属实负有责任的，经院专家委员会讨论定责，按《沭阳协和医院医疗纠纷、医疗事故责任追究细则》和《行风投诉管理制度》处理。年度内住院病历甲级率＜90%或出现3份重缺陷病历的个人取消当年调资，评选后备人才或技术骨干的资格，并取消当年科室评先评优的资格。

三、奖励措施

1、以季度为考核时限，科室为考核单位。抽查住院病历甲级率100%，奖励科室500元；环节、终末质量考核无缺陷，奖励科室500元。年度抽查住院病历甲级率100%的医师奖励200元，三基和实践技能考核比赛获奖者每次奖励200元。获奖项目作为评选后备人才、技术骨干重要参考条件。

2、主动上报医疗、护理、药品、器械、院感及后勤安全类不良事件的，每例奖励20元。

3、护理质量考核奖惩，根据《沭阳协和医院护理质量控制奖惩办法》执行。

4、涉及医院工作制度、单项工作目标考核、重点工作奖励与处罚，按医院相关规定执行。医疗质量检查考核扣罚款项，从科室绩效奖金中扣除，科室按照通报处罚责任人。建议各科室参照本办法制定科室的质量奖惩措施。