疾病查房_疾病护理查房

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专题： 脑出血的护理

内容介绍：（简要病史、疾病诊断、计划护理或专科单项护理操作）

周旭玲主任： 大家下午好，今天护理部的第二季度查房在神经内科举行，查房的题目是“脑溢血病人的护理”，脑溢血是种常见病，多发病，在我国约占全部脑卒中的20%—30%，急性期病死率为30%—40%。发病率高，致残率高。希望通过这样一个平台对脑溢血的护理做一次全面的回顾和学习，以便更好的护理病人。今天的查房由沈雅舰护士长来主持。沈雅舰护士长：首先，欢迎护理部周旭玲主任、大内科各病区护士长来我科参加护理查房，感谢各位护士姐妹们来参加，现在我们开始今天的护理查房，首先请责任护士王林青来汇报一下病史。

王林青：朱娟香,女,36岁,小学文化 因“突发右侧肢体活动障碍3天”来院急诊，头颅CT提示“左侧基底节区出血”，予对症处理后，为进一步诊治，拟“脑出血”收住。既往有高血压病史，未规则服药，半年前发现尿蛋白阳性，未服药。否认糖尿病、心脏病史。入院：T37.3℃ P72次/分，R20次/分，BP 186/114mmHg，颈软，嗜睡状，口齿不清，双瞳等大，对光灵敏，鼻唇沟右侧浅，伸舌不能，查体欠配合，粗测右肢肌力0级，左侧肢体肌力4级，右侧巴氏征阳性，左侧巴氏征阴性，两肺呼吸音粗，未闻及明显干湿罗音。入院后予一级护理，病危通知，禁食，心电监护，留置导尿带入，脱水剂：甘露醇125mltid,甘油果糖250mlbid,托拉赛米20mgqd,以上q4h交替应用；氨甲环酸.吡拉西坦.纳洛酮.奥美拉唑醒脑止血对症治疗。6月6号留置胃管，予鼻饲流质，能全力500mlqd鼻饲；6月10号停病危通知，12号停心电监护，改测血压q6h;现改脱水剂：甘油果糖250mlbid。6月14号改半流质饮食。病人有农保，无明显经济负担。跌倒危险因素评分：7分，Braden评分：15分。生化乳酸脱氢酶(LDH)321U/L,肌酸激酶(CK)2601U/L,甘油三酯(TG)22.03mmol/L,总胆固醇(T-CH)17.11mmol/L, 血常规红细胞计数(RBC)3.90*10^12/L,血红蛋白(HGB)103g/L,红细胞压积(HCT)0.310%,24小时尿蛋白定量总蛋白 2447mg/24h。尿液 蛋白质 1+,尿隐血 3+,沉渣中红细胞 110个/μL,沉渣中细菌 6234个/μL。

沈雅舰护士长：接下来我们到床边做护理体检。王林青：护理体检略。

周旭玲主任：神经内科体检比较特殊，该患者沟通有障碍，自我主观判断能力差，像这类病人主观反应这块可以不做，以神经反射为主，因为病人感受是主观的，神经反射是客观的。另外这个病人贫血貌比较明显，眼结膜，甲床都是苍白的，可能跟她长期高血压肾病有关系，肾功能不好，所以像这种阳性体征要特别注意。

沈雅舰护士长：感谢周老师的点评。

大内科丁巧芳护士长：我补充一下，因为这个人比较肥胖，翻身的时候管道容易脱出，所以管道固定很重要，另外静脉输液这块也要特别关注下，那么体检的时候要先看一下，各管道是否通畅。

沈雅舰护士长：谢谢丁老师在我们安全护理方面提出的一个很好的建议，那么在将来的护理工作中要特别注意安全这方面的护理，包括管道的护理，护栏的应用这一方面，并要加强家属宣教。接下来我们结合患者目前的情况来讨论一下，该患者目前主要存在的护理问题及相关因素。吴湘靓：1脑组织灌注量不足——脑水肿引起局部脑组织缺血，缺氧有关

2再出血的危险——与颅内出血部位未完全愈合，血管壁薄弱及血压偏高有关

3疼痛——与脑出血颅内压增高等有关

4躯体移动障碍——肢体偏瘫，长期卧床，体能虚弱有关

5电解质紊乱——与使用脱水剂有关

6有误吸的危险——与吞咽障碍有关

7有受伤的危险——与意识模糊，感觉缺失，整体协调能力改变有关

8焦虑——与环境改变，角色改变，对疾病的恐惧等有关

9知识缺乏——缺乏对疾病、治疗、危险因素的正确认识

10潜在并发症——脑疝，坠积性肺炎，泌尿道感染，消化道出血

周旭玲主任：针对这个病人，我觉得下肢静脉栓塞要关注一下，因为像她的话，血脂、胆固醇等化验指标很高，而且肥胖，一旦卧床很容易引起栓塞，最终下肢静脉栓塞会引起肺栓塞、脑栓塞，虽然她是一个出血的病人，但是这么高的血脂很容易引起栓塞。另外的话，这个病人两侧肢体肌力不是很好，右肢肌力0级，左侧肢体肌力4级，而且体重很重，那么相对压力大，皮肤容易压疮，所以像这个病人皮肤完整性受损比一般病人来的要严峻一些。沈雅舰护士长：谢谢周老师的点评，那么结合这个病人应该采取哪些护理措施，请我们的责任护士潘文仙老师回答一下。

潘文仙：

1、首先要严密观察意识、瞳孔、头痛头昏恶心呕吐，生命体征、肌力等的变化，特别要注意有无脑疝的表现。

2、急性期要绝对卧床休息，减少头部的剧烈活动，抬高床头15-30度，保持病室安静，保证病人充足的睡眠，保持情绪稳定，避免激动。

3、吸氧，头侧位，保持呼吸道通畅，Q2h翻身拍背，保持床单位清洁、干燥，防止并发症。

4、及时准确按医嘱用药，并告知药物的作用及注意事项，注意观察药物疗效及不良反应。

5、严密观察病情，准确记录出入量，特别是尿量，定时复查电解质，必要时遵嘱补充电解质。

6、饮食上，这个病人起初是禁食的，后面病情稳定后给予流质饮食，现在这个病人是半流质饮食，改病人吐咽功能可能差点，那么在饮食上要防呛咳。

7、使用腕带，24h家属陪护，使用床栏，必要时使用约束带，防止坠床。

8、保持瘫痪肢体良肢位，必要时足底放托足板或硬底鞋，防止足下垂，病情稳定后可给予肢体功能锻炼，给

予

被

动

予

主

动

锻

炼，加

强

语

言

功能。

9、保持大便通畅。

10安全护理方面，因为该病人应用了气垫床，那么床栏就相对低了，那么容易引起坠床，所以安

全护理方面要特别关注，对家属的宣教也要加强。

沈雅舰护士长：针对这个病人的话，我觉得语言功能锻炼这方面也很重要，这个的话，就与家属沟通，加强锻炼，另外这个病人听觉有障碍，语言功能有障碍的患者听觉一般也有障碍，那么要鼓励病人从单音节字句开始锻炼。下面我们一起来回顾一下脑溢血的知识。

刘蕾：脑溢血是指非外伤性脑实质内出血,约占全部脑血管病的20-30%，病死率高，脑出血绝大数由高血压合并动脉硬化引起，仅有少数为其他原因所致，如先天脑血管畸形，动脉瘤，血液病，梗死性出血，抗凝或溶栓治疗，淀粉样血管病及脑动脉炎等，此外，绒癌脑转移或其他恶性肿瘤均可破坏血管引起脑内出血。

脑溢血的发病机制，虽然高血压是脑出血最常见的原因，但其发病机制至今仍有争论，单纯高血压不至于引起血管破裂，而是在血管病变的基础上血压升高所致 目前认为持续高血压可使脑内动脉硬化，玻璃样变，形成微动脉瘤，当血压骤然升高破裂出血。这种微动脉瘤已被微血管照影所证实，显微镜下也可见250以下的栗粒状动脉瘤。此外有人认为高血压引起血管痉孪致小血管缺血缺氧，管壁坏死发生出血，出血融合成片即成较大的出血。脑内动脉管壁薄弱，中层肌细胞及外膜结缔组织均少，且无外弹力层，这种结构特点可能是脑出血明显多于其他内脏出血的原因。沈雅舰护士长：其他同志有没有补充。

王林青：脑溢血病人发病机制中，基底节区的出血是最常见的，那么基底节区主要由豆纹动脉供血，豆纹动脉从大脑中动脉直角分出来的，所以它所承受的压力比较大，这样就比较容易引起出血。

沈雅舰护士长：脑溢血病人因为出血部位的不同，它的临床表现也不同，那么请章玲英回答一下各临床表现。

章玲英：全脑症状：常在数分钟至数小时达到高峰，出现头痛、呕吐、意识障碍、偏瘫、失语、大小便失禁等。呼吸带有鼾声，重则呈潮式呼吸或不规则呼吸，脉搏缓慢有力，颜面潮红，全身大汗。及一些相关部位的局灶症状。

1、基底节区出血

包括壳核出血、丘脑出血和尾状核出血。其中壳核和丘脑是高血压性脑出血的两个最常见部位。因病变累及内囊典型病例可见三偏体征：病灶对侧偏瘫、对侧偏身感觉障碍和双眼对侧同向性偏瘫

2、脑叶出血 常表现为头痛、呕吐、脑膜刺激征及出血脑叶的局灶定位症状。如顶叶出血可有偏身感觉障碍、空间构想障碍；颞叶出血有失语、精神症状。

3、脑桥出血 小量出血表现交叉性偏瘫或共济失调性轻偏瘫，双眼向病灶侧凝视麻痹，无意识障碍，恢复良好。大量出血可出现昏迷和脑干受压征象。可迅速死亡。

4、小脑出血一般表现为眩晕、呕吐、平横障碍。

5、原发性脑室出血 少量出血常有头痛、呕吐、脑膜刺激征;大量多迅速死亡。

周旭玲主任：临床表现要结合这个病人的情况，要点出这个病人是什么位置出血，为什么会有这些临床表现。

沈雅舰护士长：这个脑叶出血如果出血量多的话，可能就抢救不回来了，有些家属刚开始很积极的，但是可能维持几个月，他整个人就像铁板一样僵硬了，最后可能肠蠕动都不好了，死亡率非常高；再是脑桥出血，出血量>5ml的话就算大量出血了，刚才脑溢血的临床表现已经说了，那么在临床表现里面一个最突出的最紧急的表现及急救，也就是脑疝，它就像我们的心肺复苏一样，5分钟之内如果没有处理好的话，病人可能就死亡了，那脑疝的临床表现跟急救就请张芳琴说一下。

张芳琴：脑疝的临床表现：双侧瞳孔不等大，病人感觉恶心，伴呕吐，剧烈头痛，呼吸及脉搏变慢，血压升高。脑疝的急救：

1、立即快速静脉滴注20%甘露醇100-200 ML，严重者同时肌肉注射或静脉注射速尿20—40mg，以脱水利尿，降低颅内压。

2、如原发病灶位于后颅窝或导水管阻塞病人，应及时行侧脑室穿刺，缓慢放出脑脊液，同时给予脱水药物，必要时行持续脑室引流。

3、用地塞米松静脉滴注以减轻脑水肿。

4、保持呼吸道通畅，充足给氧。

5、紧急做术前特殊检查和手术准备，有条件时进行病因处理。沈雅舰护士长：大家有没有补充。刘蕾：临床表现还有意识障碍进行性加重。

沈雅舰护士长：书面上的话，可能说呼吸现变慢，但是临床上脑疝出现就那么短短的几分钟，所以我们特别注意观察病人的瞳孔。那我们了解一下脑溢血病人的相关治疗原则。

叶剑飞：：脑溢血治疗原则是：安静卧床、脱水降颅压、调整血压、防治继续出血、加强护理防治并发症，以挽救生命，降低死亡率、残疾率和减少复发。1一般治疗：

保持环境安静，卧床休息，减少探视

严密观察T、P、R、BP，注意瞳孔和意识变化

保持呼吸道通畅，及时清理呼吸道分泌物，吸氧

加强护理，保持肢体功能位

饮食上给予高蛋白，高维生素，低脂清淡易消化食物，病情危重者予鼻饲流质。2控制高血压：

脑出血后血压升高是在颅内压（ICP）增高情况下为保持相对稳定的脑血流量的脑血管自动调节反应，当ICP下降时，血压也会随之下降；ICP增高维持正常脑血流量，血压升高可使脑水肿恶化，过度降压可导致供血不足，针对这个脑溢血病人，临床上，在控制血压方面，一般当BP达200/110mmHg时，我们要立即汇报医生予以处理，当BP在180-200/100-110mmHg时，要密切观察血压变化。脑溢血维持BP相对高一些。急性期过后（约2周）血压仍持续过高时可系统应用降压药，若急性期血压下降（低于90/60mmHg）表示病情严重，应给升压药物保持足够的脑供血量。3控制脑水肿，降低颅内压

脑出血48小时水肿达高峰，维持3-5天后逐渐消退，可持续2-3周或更长。脑水肿可使颅内压增高，并致脑疝形成。

4止血药应用：药物止血效果差，临床上不提倡应用。5维持营养，维持水电解质平衡 日液体输入量=尿量+500ML

高热/多汗/呕吐/腹泻患者需适当增加入量。

6外科手术治疗：大脑半球出血量在30ml和小脑出血量在10ml以上，可以考虑进行手术清除血肿，降低颅内压，这个病人的话，出血量在20ml左右，所以给她保守治疗；对血液破入脑室的可行脑室引流，也可经皮颅骨穿刺抽吸。

7并发症预防：主要是下肢静脉栓塞，主要是加强肢体功能锻炼；应激性溃疡：适当应用制酸剂，改善营养。

沈雅舰护士长：颅内穿刺引流的话是一个经皮刺入的一个小手术，主要是用于血肿比较大，又不想外科手术的病人，那有关血肿引流应该注意哪些方面的问题。卢爱：1.穿刺点：血肿引流一般在两侧颞叶。

2.专科护理：a、保持引流管通畅，血肿引流管置于穿刺部位以下10-15cm处，将其固定于床头，患者枕于钻孔对侧，使穿刺部位悬空，头部作适当的限制，活动不可过频，幅度不可过大，在翻身治疗等操作中动作应轻度缓慢，注意不可牵拉引流管，防止引流管脱落，及时检查引流管是否受压、扭曲，发现问题及时解决。每日更换无菌纱布及引流袋保持局部干燥清洁，做好引流液的记录。

b、注意观察引流颜色。引流颜色正常时，呈暗红色，比血液粘稠，如引流量多与血肿不成正比，颜色呈淡如血水样，说明出血部位已破入脑室，引流液中有大量脑脊液。如引流液突然变红且外流速度加快，则提示有再出血可能。

c、当引流量与血肿的比例基本相符时，一般在置管2天内如无引流液即可拔管。拔管时间一般为3-10天，拔管时，钻孔处用碘伏消毒，纱布覆盖，加压包扎。

沈雅舰护士长：接下来我们温习一下脑溢血与脑梗塞的区别，请我们科刚分配的一个新同志付喜英回答一下。付喜英：

沈雅舰护士长：脑溢血病人多遗留吞咽功能及肢体功能障碍，那么康复这一块就显得很关键了。那康复治疗，肢体功能锻炼都是在生命体征稳定以后进行，那么我们脑溢血病人康复治疗有个特殊的体位„„良肢位。良肢位的摆放（略）康复训练说的这里的话，我们一个吞咽功能障碍评级试验„„洼田试验介绍一下，是指用30ml的水进行试验： 1级（优）：能顺利地1次将水咽下 2级（良）：分2次以上，能不呛咳地咽下 3级（中）：能1次咽下，但有呛咳 4级（可）：分2次以上咽下，有呛咳 5级（差）：频繁呛咳，不能全部咽下 楼红红护士长：那么几级的病人可以拔管呢？ 周旭玲主任：应该是3级以上吧。

沈雅舰护士长：这个拔管的话，一般以病人没有呛咳情况才考虑拔管，因为有呛咳之后会肺部感染，但是完全不让她吞咽的话，吞咽功能也会有影响，所以，我觉得我们的病人如果水能咽下去，那他半流质食物肯定可以吃，像稀饭、面条等食物就可以吃。那么接下来我们来学一下脑卒中方面的预防。王敏：脑血管病的死亡率和致残率较高，又缺乏有效的治疗方法，因此，预防极其重要。一级预防：指发病前的预防，这是三级预防中最关键的一环。在社区人群中首先找出高危人群，进行预防干预，即积极治疗相关疾病。

二级预防：二级预防是控制中风发病源头，是在一级预防的基础上，对TIA、可逆性脑缺血发作的早期诊断，早期治疗，防止发展成完全性脑卒中。

三级预防：对已出现脑卒中的患者进行干预，防治并发症，减轻残疾程度，提高病人的生活质量，预防复发。

王林青：在预防方面，我补充一点，脑卒中危险因素中，有些因素是不可干预的：年龄，性别，种族，遗传因素。还有一些是可以预防的，也就是一级预防中我们要进行干预的：高血压病，糖尿病，高脂血症，冠心病，动脉粥样硬化，高同性半胱氨酸血症，吸烟酗酒。特别是高血压伴高同性半胱氨酸血症治疗已经提到比较重要的位置。

现在糖尿病病人越来越多了，高血糖可能我们都比较重视，低血糖会忽视。Irene E.医学内分泌教授说了这么一句话：“ 一次严重的医源性低血糖或由此诱发的心血管事件可能会抵消一生维持血糖在正常范围所带来的益处

周旭玲主任：这个医源性的低血糖的话只针对于有糖尿病的病人，因为我们一般的病人不会出现医源性的低血糖，医源性的低血糖病人，血糖往往出现反跳性高血糖。

沈雅舰护士长：我们的查房到这里就差不多了，那各位老师帮忙指导一下。

楼志兰护士长：我补充一下，我觉得一级预防最重要，在一个病人得高血压的时候，你要做好宣教，因为我们现在提出来，这个除了高血压诊断之外，还要看病人的血脂、血糖还有年龄、体重，这些每一项都是1分的，那高血压诊断是1分，血脂高加一分，吸烟加一分，高血糖加一分，年龄>60岁加一分，大于2分的除了吃高血压药物之外还应加服阿司匹林，预防脑卒中。另外如果这个病人B超提示血管有斑块的，特别是颈部血管，要嘱病人服用降血脂药物，就是以预防为主，不在于治疗，到治疗这一步就很被动了。

周旭玲主任：这个补充的很好，我们要知道这个评判，你怎么样去知道它的危险因素，怎么样去预防去干预，那么一个生活上干预要上去，还有一个就是治疗上的干预，最终避免疾病的发生。其实不仅仅是病人，我们家里都有老人，或者有这方面疾病的亲戚朋友，所以要是我们把周围的亲戚朋友预防好了，都可以大大降低心脑血管的疾病的发生率。那像这个病人的话已经是不可避免了，所以我们能把周围的人预防好，把住院过的病人宣教好，这是很重要的。

丁巧芳大内科护士长：现在的话提倡心脑同治，因为心血管疾病跟脑部疾病有很密切的联系，所以现在心脑同治已经上升到一个很高的角度。这里讲到一个高血压处置的问题，那么怎么观察血压是我们的工作，脑血管意外的病人的血压可以降到哪个高度，或者到哪个高度需要降压处理了，那有些血压已经降下来了，有的时候还要扩容，所以，这些都是我们要观察的一个重要内容。沈雅舰护士长：关于这个高血压我提一句，我们神经内科的高血压的高度是很高的，可能180—200mmHg的收缩压，舒张压100到110mmHg的时候，我们都不一定处理。

朱秀玲护士长：我有一个问题，假如一个病人血压180/100mmHg，到心内科医生说赶紧赶紧降压，这个血压太高了，可是就这个病人到了神经内科，医生说这个血压对于这个病人来说正常的，不用处理，那对于这个病人来说就很矛盾了，到底该听哪个医生呢？

楼志兰护士长：这个一定要听专科医生，专科专治，为什么脑血管意外的病人血压不能降到正常范围，反而要维持比较高的水平，因为我们说血压等于脑的灌注压，那脑的灌注压太低就等于血压低，那么就要扩容了，那如果太高了，也就是说脑灌注压太高了，那这个时候能不能降压呢？怎么降呢？那么这个就要专科专治了，这个血压要降但不是降血压，而是降颅压，应用脱水剂降低脑的灌注压从而降低血压。

丁巧芳大内科护士长：我再补充一点，以前我们提倡6个月之内必须进行康复治疗，6个月以后就很难恢复了，现在有新的研究证明，康复治疗6个月以后再进行也可以，并且6个月以后通过跑步机或运动治疗师指导康复，一年以后效果与6个月以前开始康复效果相当。换句话说，康复是永久性的。

周旭玲主任：各位护士长提的建议很好，今后可以从这些方面继续努力，以提高查房水平，希望大家再接 再励，将各项措施真正的落实到日常护理中，为病人提供更全面优质的服务。好了，时间关系，今天的房 就到这里，谢谢大家的积极参与。