B超引导下内脏神经丛封闭同意书（定稿）_神经根封闭手术同意书

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B超引导下内脏神经丛封闭同意书

姓名 ：性别：年龄：ID：床号：

初步诊断：

需实施：

鉴于以上诊断，因病情需要行B超引导下内脏神经丛封闭术，现特向患者及家属说明术中、术后可能出现的问题及注意事项告之如下：

1、术中麻醉意外，如过敏性休克；酒精过敏；

2、术中、术后出血，出血量大而危及生命，可能需输血甚至手术

治疗；

3、术中、术后效果不佳、加重需进一步治疗；

4、术后影响消化道运动，造成腹胀、腹痛、内脏消化功能紊乱；

5、术后穿刺局部、全身感染；

6、若为肿瘤可能沿针道转移；

7、其它不可预知的意外；

医生已向本人、家属和病人单位反复介绍了病情，说明了有关手术的各种问题，如手术的必要性、危险性、可能发生的意外，物资保证及有关陪伴和医院的规章制度等问题。经过充分的考虑，自愿申请手术，并积极与医护人员合作，遵守院规。（由医生决定是否陪伴照顾）配合治疗。对术中、术后可能发生的问题及手术并发症等能够理解，绝对不给院方和科室制造困难和增添麻烦。

亲属签字：（1）同意（2）不同意

经治医生签字：

年月日