手术管理_手术人员管理

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手术管理

YL-30 围手术期管理制度

1、手术前管理制度

（1）凡需手术治疗的患者，各级医生应严格掌握手术适应症及禁忌症，评估手术风险，如有不利于手术的疾病必须及时请相关科室会诊。

（2）手术前完成各项准备和必需检查，如心电图、胸片、三大常规、凝血、肝功、肾功、电解质、血糖及感染筛查（乙肝、HCV、HIV、梅毒抗体）。

（3）评估患者术中可能的出血量，如出血量较大，术前需备血。（4）手术前麻醉医师必须亲自到病房访视患者，了解患者病情，评估其麻醉风险等级，向患者及家属或患者授权代理人履行告知义务，包括：麻醉风险、自付费项目等内容，征得其同意并由患者或患者授权代理人签字。如遇紧急手术或急救患者不能签字，患者家属或授权代理人又未在医院不能及时签字时，按《医疗机构管理条例》相关规定执行，报告上级主管部门。

（5）手术前手术主刀医师必须亲自查看患者，向患者及家属或患者授权代理人履行告知义务，包括：手术目的、手术风险、自付费项目等内容，征得其同意并由患者或患者授权代理人签字。如遇紧急手术或急救患者不能签字，患者家属或授权代理人又未在医院不能及时签字时，按《医疗机构管理条例》相关规定执行，报告上级主管部门，在病历详细记录。

（6）主管医师应做好术前小结记录、术前讨论、手术审批。重大手术、特殊病员手术及新开展的手术等术前讨论须由科主任或副主任医师以上人员主持讨论制订手术方案，讨论内容须写在术前讨论记录单上，并记录在专用记录本中。

（7）手术主刀医师的确定应按手术分级管理制度执行。

（8）择期手术时间安排：上午入院的患者最早安排在第二天上午，下午入院的患者最早安排在第二天下午，以便于认真全面地完成术前的准备工作，所需特殊器械需在手术通知单上注明。

（9）手术前患者应固定好识别用的腕带，所标的信息准确无误，同时完成手术部位的标记。

（10）如行器官切除术，需征得患者同意并由患者或患者授权代理人签署器官切除同意书，并报医务科及分管院长审批，一份存病历，另一份存医务科备案。

（11）“I”类切口手术，选择预防性抗菌药物，按照我院“I”类切口预防性应用抗菌药物的管理规定执行。

2、手术中管理制度

（1）严格按照手术通知单的手术时间开始手术。

（2）手术过程中主刀医师对患者负有完全责任。手术中发现疑难问题，必要时须请示上级医师或科主任。

（3）手术过程中麻醉医师应当始终监护患者，不得擅自离开。

（4）手术中如确需要更改原手术方案，须再次征得患者或家属同意并签字 后实施。

（5）植入的材料在应用前要认真核查器材标识上的信息及灭菌有效期，条形码应当贴在病历中。

（6）术中切除的病理标本须向患者或家属展示并在病历中记录。

3、手术后管理制度

（1）手术结束后，术者对病人术后需要特殊观察的项目及处置（各种引流管和填塞物的处理）要有明确的书面交待（手术记录或病程记录）。手术记录应在规定时限内及时、准确、真实、全面地完成。

（2）麻醉科医师要对实施麻醉的所有病人进行麻醉后评估，尤其对全麻术后病人，麻醉科医师应严格依照全麻病人恢复标准确定病人去向（手术室或病房或重症监护室）。并对重点病人实行术后24 小时随访且有记录。病人送至病房后，接送双方必须有书面交接，以病历中签字为准。

（3）手术者应在病人术后24 小时内查看病人，如有特殊情况必须做好书面交接工作。术后3 天之内必须至少有1 次查房记录。

（4）手术后医嘱必须由手术医师或由手术者授权委托的医师开具。

（5）每位患者手术后的生命指标检测结果记录在病历中。

（6）在术后适当时间，依照患者术后病情再评估结果，拟定术后康复、或再手术或放化疗等方案。

（7）对特殊治疗、抗菌药物和麻醉镇痛药品按国家有关规定执行。

YL-31 手术风险评估制度

1、手术患者都应进行手术风险评估。

2、临床医师除了对患者的病情作出正确科学的评估，还应对患者的心理状况作出客观的评估。

3、术前主管医师、麻醉师应对患者按照手术风险评估表内容逐项评估，根据评估的结果与术前讨论制定出安全、合理、有效的手术计划和麻醉方式。必须做好必要的术前知情告知，告知患者或者其委托人手术方案、手术可能面临的风险，并嘱患者或委托人签字。对患者术前评估NNIS分级≥2时，应及时向科主任请示，请科主任再次评估，必要时可报告医务科申请会诊，再进行评估。

4、手术风险评估填写内容及流程

术前24h手术医师、麻醉师按照手术风险评估表相应内容对患者进行评估，做出评估后分别在签名栏内签名。由手术医师根据评估内容计算手术风险分级。

评估内容如下：（1）手术切口清洁程度

手术风险分级标准将手术切口按照清洁程度分为四类：Ⅰ类手术切口（清洁手术）、Ⅱ类手术切口（相对清洁切口）、Ⅲ类手术切口（清洁-污染手术）、Ⅳ类手术切口（污染手术）（2）麻醉分级（ASA分级）

手术风险分级标准根据患者的临床症状将麻醉分为六级。P1：正常的患者；

p2：患者有轻微的临床症状； p3：患者有明显的系统临床症状；

p4：患者有明显的系统临床症状，且危及生命； p5：如果不手术的患者将不能存活； p6：脑死亡的患者。（3）手术持续时间

手术风险分级标准根据手术的持续时间将患者分为两组：即为“手术在标准时间内完成组”；“手术超过标准时间完成组”。

（4）手术类别由麻醉医师在相应“ □”打“√”。属急诊手术在“ □”打“√”。

（5）随访：切口愈合与感染情况在患者出院后24h内由主管医师填写。

YL-32 手术部位识别标示制度

（1）涉及双侧、多重结构，如 ：眼、必须对手术侧或部位做规范统一的标记。手术部位标记执行率100%。

（2）手术医生进行术前谈话的同时，邀请患者或家属共同确认、核对手术部位。并用统一规定的记号笔，在患者手术部位用“○”进行标示。

（3）手术室工作人员交接患者时，查看手术部位若无标示，有权拒绝将患者接到手术室直至手术医师标记清楚为止。

（4）麻醉医生麻醉前，查看手术部位若无标示或标示与手术部位不一致，麻醉医师拒绝为患者进行麻醉手术，直至手术医师标示清楚。

（5）若患者意识不清且无家属在场的情况下，须有至少2名手术医师共同确认标示。

YL-33 手术安全核查制度

1、手术安全核查是由具有执业资质的手术医师、麻醉医师、手术室护士三方，分别在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前，同时对患者身份和手术部位等内容进行核查的工作。

2、手术患者均应配戴标示有患者身份识别信息的腕带以便核查。

3、实施手术安全核查的内容及流程。

（1）麻醉实施前：由麻醉医师主持，三方按《手术安全核查表》依次核对记录。

（2）手术开始前 ：由手术医师主持，三方共同核查并记录。（3）患者离开手术室前 ：由手术护士主持，三方共同核查记录。（4）三方核查人确认后分别签名。

4、每一步核查无误后方可进行下一步操作，不得提前填写表格。

5、术中用药、输血的核查：由麻醉医师或手术医师根据情况需要下达医嘱并做好相应记录，由手术室护士与麻醉医师共同核查。

6、住院患者《手术安全核查表》应归入病历中保管，非住院患者由手术室负责保存一年。

YL-34 术前知情同意告知制度

（1）手术前谈话由手术医师进行，知情同意结果记录于病历之中。（2）手术前应向患者或近亲属充分说明手术指征、手术风险与利弊、高值耗材的使用与选择、可能的并发症及其他可供选择的诊疗方法等，并签署知情同意书。

（3）肿瘤手术应以病理诊断为决定手术方式的依据。根据术中冰冻病理诊断结果需要调整手术方式的，在手术前要向患者、近亲属充分说明，征得患方同意并签署知情同意书。

（4）手术前应向患者、近亲属充分说明使用血与血制品的必要性，使用的风险和利弊及其他可选择办法等。

（5）术前履行知情同意需在术前72小时内完场，非急症手术严格杜绝当日谈话和在手术室谈话。

（6）知情同意书应由手术医师先签署，然后由患者或家属签署。

YL-35 重大手术报告审批制度

1、重大手术界定及手术权限

（1）重大手术指技术难度大、手术过程复杂、风险度大的各种手术。包括资格准入手术，高度风险手术，新技术新项目、科研手术及其它特殊手术。

（2）副主任医师及以上职称医师方可主持重大手术，对资格准入手术，除必须符合上述规定外，手术主持人还必须是已获得相应专项手术的准入资格者，但手术医师的手术权限均不可超出我院的手术权限。

2、重大手术审批权限

是指对拟施行的重大手术（包括不同情况、不同类别手术）的审批权限。（1）资格准入手术：资格准入手术是指按省卫生厅的规定，需要专项手术资格认证或授权的手术。由省卫生厅或其认可的专业学术机构向医院以及手术医师颁发专项手术资格准入证书或授权证明。已取得相应类别手术资格准入的手术医师才具有主持资格准入手术的权限。手术科室主任签发手术通知单。

（2）高度风险手术：高度风险手术是指手术科室科主任认定的存在高度风险的任何级别的手术。须经科内讨论，科主任签字同意后报医务科备案，手术科室主任签发手术通知单。（3）新技术、新项目、科研手术：须经科内讨论，报医务科备案，必要时提交业务副院长审批，手术科室主任签发手术通知单。

（4）其他特殊手术：可能导致毁容或致残、已经或预期可能引致司法纠纷、在本院术后并发症需再次手术、外院医师会诊主持手术等，须经科内讨论，报医务科备案，必要时提交业务副院长审批，由手术科室主任签发手术通知单。

YL-36 非计划再次手术管理制度

1、凡非计划再次手术，应一律在进行再次手术之前上报医务科，对于紧急手术应当在准备手术的同时上报医务科。

2、各手术科室及麻醉科对非计划再次手术必须及时上报，不得瞒报、漏报，如发生瞒报、漏报，一经查实，按医院综合目标考核管理办法处罚，发生医疗纠纷，加倍处罚，手术室承担连带责任。

3、手术科室在发生非计划再次手术后，从疾病的评估、术式的选择、围手术期的管理、并发症的处理及感染控制等各层面进行分析讨论，提出整改措施，减少非计划再次手术的发生。

4、把“非计划再次手术”作为定期能力评价与再授权的的条件之一。如果发生医源性“非计划再次手术”，停止半年授权；发生医疗事故，按相关规定处理

YL-37 急诊手术管理制度

1、急诊手术是指病情紧急，经医师评估后认为需要在最短的时间内手术，否则就有生命危险。病情危重累及生命，如眼球破裂伤、球内异物、急性闭角型青光眼，视为特急手术。

2、急诊手术权限：病房急诊手术由病房医疗组长或科主任决定，特殊情况可越级手术。

3、手术室急诊手术安排：

（1）保留一间手术室为急诊手术专用，择期手术不得占用。

（2）同时有二台以上急诊手术时，对于危及生命的急诊手术，手术室应立即以最短的时间安排接台，由手术室全权负责调配安排。

（3）非危及生命的急诊手术，手术室根据情况安排接台，原则上由本科室接台、患者等待手术时间不得超过6小时，急诊患者所在科室应在手术室安排手术台后半小时内将患者送至手术室。

YL-38 门诊手术管理规定

1、门诊手术范围为小手术，不得超范围进行手术。

2、门诊手术由门诊首诊医师负责进行诊断与手术处置，因工作繁忙不能脱身时，应将病人交于本专业医师手术处置，不得随意交代门诊清创室护士手术。

3、为确保医疗安全，对门诊手术病人术前必须有必要的术前检查，如血常规、凝血四项、血糖、胸透、心电图等相关检查。

4、病人在手术前均应签写手术同意书并由病房统一保管，门诊病历中详细记录手术过程及术后注意事项。

5、护士在巡回工作中要充分准备手术物品，严密观察病人的手术进展及病情变化，协助医师检查病人情况，把握好手术指征，督促医师填写手术同意书并妥善保管医疗文件，严格执行各项医疗卫生规章制度，禁止护士为病人实施手术。

6、医护人员应在术前术后对病人进行健康知识宣教，以书面形式在门诊病历中向病人履行告知义务，告知其手术方法，风险及术后注意事项，以使病人及家属能够正确了解手术的风险性及并发症，对手术风险有充分的心理准备。

7、认真执行医德规范，转变服务理念，改善服务态度，热情周到地为病人服务，对病人进行良好的心理护理，耐心解释和安慰、体贴病人。

YL-39 连台手术工作管理制度

1、连台手术制度是对择期手术进行管理的制度。手术室安排每日连台次序应符合医院感染管理规范，兼顾手术类型、手术难度、手术患者入院时间及个体情况，根据无菌手术、污染手术、感染手术的次序合理安排。

2、手术室根据现有条件，相对固定手术科室的手术间，并划分无菌手术间、感染手术间、急诊手术间。

3、手术室根据手术时间安排，提前半小时接患者进手术室。

4、择期手术通知单由手术科室于术前一日上午送交手术室，手术室原则上不接受口头及电话通知预约择期手术。

5、实行连台手术的科室，第一台手术必须按照手术通知时间开始手术。手术医师至少有一名执业医师提前进入手术室，参与术前核查等工作。

6、手术科室及手术室应提前做好接台手术的术前准备工作。手术室须做好与手术科室接台工作的提前告知。如因手术科室人为原因延误接台，则将其接台手术排至当日最后一台手术。

7、手术科室及手术室须加强连台手术患者管理。

8、在不影响患者意识及保证生理反射（如：咳嗽、吞咽等）正常情况下，可以选择使用镇痛泵，但必须观察使用镇痛泵的注意事项，并签署知情同意书。

9、手术室应合理安排急诊手术，在无空手术台时，原则上安排至所属科室的手术台等待，所属科室接台的择期手术顺延。若手术患者病情危急，应安排至最早结束的手术台。遇到急诊手术，手术科室应及时通知手术室。

YL-40 手术标本管理制度

1、住院及门诊患者手术切下的标本必须（无论大小）都必须做病理检查，不能随意丢弃。因此造成的医疗纠纷由本人承担。

2、术毕手术医师应正确、详细填写病理申请单。

3、器械护士在台上应将切下组织标本妥善放好，术毕与巡回护士合作将标本放置于标本袋中，由巡回护士询问手术医师后填写标本袋标签，包括：姓名、性别、科室、床号、住院号、标本名称。

4、手术完毕后，巡回护士将组织标本浸入10%甲醛中，立即将标本袋封口，交手术医师。

5、手术医师填写病理申请单，请家属过目后送至病理科，并做好交接和签字。

6、手术中需快速冰冻者，事先由手术科室根据手术填写病理申请单，提前交到病理科，取下组织后立即送检，结果由病理科通知。应由本台手术的巡回护士接听病理科的通知结果。

7、手术期间需要做细菌培养、抹片者应事先开好化验单，标本取下后立即送检。

YL-41 术后并发症管理制度

术后并发症管理是围手术期管理的关键环节，采取有效措施预防并发症的发生是重中之重，一旦发生术后并发症要及时采取针对性处理措施，为确保围手术期患者安全、保证手术效果，特制定本制度。

1、充分的术前准备，选择恰当的手术时机。

（1）术前讨论时，对疾病的诊断、手术方式、可能发生的并发症及可采取的预防措施进行充分讨论。

（2）严格履行告知义务，向患者及家属说明手术的必要性、手术的方式、风险、可能发生的并发症和预后，征得患方同意，并在手术知情同意书上签字。

（3）术前适应性训练： 1）练习床上大小便；

2）教会患者正确的咳嗽、排痰（深呼吸）的方法； 3）指导患者如何保持良好的心理状态，保证充足的睡眠； 4）戒烟、戒酒、停用相关药物。

（4）按照各专业的诊疗常规，进行充分的术前准备。

（5）术前进行全面的手术风险评估：对于可能影响术后恢复的因素如肺炎、血糖异常、心脑血管病变、水、电解质及酸碱平衡紊乱等应全面评估，采取必要的干预措施，选择手术时机，以降低术中、术后风险。

2、做好手术后处理，防治可能发生的并发症（1）在医师的指导下，摆放适宜的术后体位。

（2）手术医师在术后 3 日内每日查看患者，全麻患者，麻醉医师术后 48 小时内访视患者，观察病情变化有记录。针对不同手术、术后的不同时期和患者的具体情况，提前采取有效的预防措施，有针对性的观察患者是否出现早期并发症 的表现，做到早发现、早处理。

（3）术后连续 3 天书写病程记录，内容包括患者生命体征、病情变化、治疗方案及预防和处理并发症的措施等。

（4）仔细检查手术切口和各种引流管情况，观察切口对合及愈合情况，发现异常及时处理。

（5）注意术后感染的预防和处理，合理使用抗菌药物。

（6）根据病情、手术性质及麻醉方式，做好手术后护理及术后康复指导。（7）在对病情全面评估的前提下，鼓励术后患者床上活动或及早下床活动，并逐步增加活动量和活动范围。

1）卧床活动：患者麻醉作用消失清醒后，可进行深呼吸及有效咳痰、翻身、四肢屈伸等运动。

2）离床活动：根据手术种类及身体情况，在对患者进行全面评估后，先坐在床边做深呼吸和咳嗽，再在床旁站立、行走，逐步增加活动范围、次数。

（8）对于非计划再次手术的患者，严格按照医院《非计划再次手术管理制度》的规定执行。

3、医务科、护理部对本制度的执行情况进行监管。