PICC直管致机械性静脉炎的_picc致机械性静脉炎
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PICC置管致机械性静脉炎的因素分析与护理进展
安徽省蚌埠医学院第一附属医院 肿瘤外三科 周丙梅
【摘要】：外周静脉置入中心静脉导管(PICC)作为一条长期、安全、无痛性输液通道，近年来已被广泛应用。机械性静脉炎是其最常见的并发症，不仅影响临床输液效果，且给患者增加痛苦。评估、确定机械性静脉炎发生的相关因素，提供有效的干预措施，包括穿刺静脉的选择、药物干预和护理干预等多项措施，提倡以“预防为主、护理为辅” 的理念，以及通过严密的观察以确保应用PICC达到最大的临床输液效果。
【关键词】 PICC；机械性静脉炎；护理
经外周中心静脉导管（PICC)可为患者提供一条无痛性输液通道，临床操作由护士全程独立完成，在全国各大医院广泛使用。药物由上腔静脉直接进入心脏，避免了药物局部渗漏引起的严重后果，降低了药物性静脉炎的发生。符合肿瘤及其他患者长期治疗的需要,既可保护血管，减轻患者的痛苦，还能降低护士的工作量[1]。但PICC导管置入人体后，会发生各种各样的并发症，其中最常见的是机械性静脉炎，多在置管后48-72小时发生，发生率可达15.15%-17.% [ 2]。好发生
[3]于穿刺点上方8-10cm，是因各种机械冲击原因损伤静脉壁而出现的炎症反应，它属于急性无菌性炎症[1]。根据美国静脉输液协会静脉炎程度的判断标准，Ⅰ级：无临床症状；Ⅱ级：穿刺点疼痛，红和(或)肿，静脉无条索状改变，未触及硬结；Ⅲ级：穿刺点疼痛，红和(或)肿，静脉有条索状改变，未触及硬结；Ⅳ级：穿刺点疼痛，红和(或)肿，静脉有条索状改变，可触及硬结[4]。
近年来临床上采取各种护理措施，避免各种诱因，减少了机械性静脉炎的发生。现就PICC置管发生机械性静脉炎的相关因素，预防及护理进展进行综述，以供临床更好的学习参考。
1.PICC置管并发机械性静脉炎的相关因素 1.1术者因素
1.1.1 与操作者心理因素及技巧有关 操作者的心理状态不仅感染患者，更影响穿刺的成功率。各种不良的心理状态，都会给穿刺置管带来负面影响。护士操作不熟练，反复穿刺，牵拉易造成血管内膜损伤，穿刺时送管速度过快损伤了静脉瓣，引发机械性静脉炎。有报道护士的穿刺技巧与静脉炎的发生率存在正相关因素，即穿刺次数越多，静脉炎的发生率越高。
1.1.2 与穿刺静脉选择有关 梅思娟[4]研究显示,机械性静脉炎的发生率贵要静脉为22.58%,正中静脉为24.39%,而头静脉为35.29%,就发生率来说选择头静脉行PICC置管后机械性静脉炎的发生率要高于贵要静脉及正中静脉，建议在进行PICC置管时最好选择贵要静脉和肘正中静。1.1.3 与导管型号选择有关 导管型号越大，对血管内膜的损伤越大，发生机械性静脉炎的几率越高。在输液流速允许情况下，原则上应选择型号小，管腔小的导管。因为较粗的导管易引起血管管腔狭小，导致肢体水肿、机械性静脉炎[5]。1.1.4 与导管尖端位置有关 在PICC置管操作中，会出现反复多次送管仍无法达到预测长度，而以中等长度保留导管。导管末端未到达深静脉可致药物化学刺激，当输注高浓度药物时，导致血浆渗透压改变，血管内皮细胞脱水而变得粗糙，血细胞易聚集成血栓、药物刺激局部静脉使静脉痉挛收缩变硬、导致局部组织缺血、[6] 缺氧、坏死形成机械性静脉炎。1.2 患者因素 1.2.1 与患者性别、年龄有关 李俊英、余春华[ 7] 等研究发现女性患者静脉炎的发生率高于男性患者，因为女性静脉管腔比男性静脉管腔窄，导管与静脉发生摩擦的可能性大，发生机械性静脉炎的概率就高。年龄越大，静脉炎发生率越高，特别是机械性静脉炎，其机制可能是随着年龄增加，机体老化，血管弹性差，置管过程易损伤血管内膜，促成静脉炎的发生．加之红细胞老化、聚集性增强，血浆黏度增高，易促进血液凝固和血栓形成。
1.2.2 与穿刺侧肢体活动有关 穿刺侧肢体活动与机械性静脉炎呈正相关[8]。穿刺侧肢体活动过频，导致肌肉挤压血管，血管与导管产生摩擦导致静脉内膜损伤[9]。穿刺侧肢体剧烈活动，会使术后导管固定不当，而在血管内反复滑行，因而诱发机械性静脉炎[10]。
1.2.3过敏体质 PICC导管采用了高级医用硅胶材料，生物相容性好，一般不易发生变态反应，而对于过敏体质的患者，则可能对导管材料产生变态反应，使导
[11]管通透性增加，炎症细胞浸润，而发生水肿，疼痛等静脉炎表现。
1.2.4 病人心理对PICC导管所致机械性静脉炎的影响 由于多数病人为首次置管，易产生焦虑、恐慌等心理反应，置管过程中疼痛引起血管收缩、痉挛增加导管与血管内膜的摩擦，而导致机械性静脉炎的发生。1.3 客观因素
1.3．1 血管的解剖学特点 PICC置管可选择贵要静脉，肘正中静脉，头静脉，因为贵要静脉位置较深，解剖结构直，管径粗，且管腔由下至上逐渐变粗，静脉瓣减少，在置管体位下是导管尖端到位最直最短的途径，利于置管完成，发生静脉炎的机率相对较低，而头静脉表浅、有分支且管腔由下至上逐渐变细，静脉瓣多，增加了置管难度,易发生静脉炎[12]。另外肘正中静脉管腔虽粗，但个体差异大，静脉瓣多也不利于置管。此外，右侧上肢置管行程较左侧要短，故应首选右侧上肢置管[13]。
1.3.2 患者血管状况不良 不宜选用下列静脉：①局部畸形或有疤痕形成；②太细或显露不清者；③穿刺部位有感染或损伤者；④硬化、条索状和易滑动的静脉；⑤肿瘤压迫血管；⑥已多次接受置管的静脉，虽然部分穿刺成功但由于 PICC 管道的机械刺激作用，使血管内膜增厚，管腔变窄，送管困难，置管仍然容易招致失败，使静脉瓣损伤，导致机械性静脉炎的发生。1.4其它因素
1.4.1导管漂移 导管的漂移不仅导致导管位置改变，影响输液效果，更易对血管内膜造成机械性损伤。姜红、明秀芬[14]认为导管漂移与导管细软、活动过度、血管收缩、血液流动、体位改变影响胸腔压力改变等因素有关。2.PICC置管并发机械性静脉炎的发生机制
寇京莉，韩斌如[15]认为PICC置管并发机械性静脉炎是穿刺置管过程中，穿刺鞘和导管对静脉内膜，静脉瓣的机械摩擦引起的变态反应，导致血管痉挛和血管内膜的损伤，激惹静脉壁，发生静脉炎症的反应，血液凝固作用增高，血液粘稠度增加所致。
3.PICC置管并发机械性静脉炎的预防与护理进展 3.1预防方法
3.1.1 心理护理 置管前患者大多表现为紧张，造成血管痉挛送管困难。穿刺前做好患者及家属的知情同意；介绍PICC导管的相关知识；同时向患者介绍穿刺程序、应用目的、使用好处，让同病室插PICC导管患者现身说法谈个人体会并进行交流。解除患者及家属的紧张情绪，降低病人应激反应的强烈程度 3.1.2 严格规范操作 无菌观念及工作责任心强、静脉穿刺一次成功率及对技术操作的悟性高者,其所操作的PICC所致的静脉炎相对要少些。正确摆放置管体位可减少导管对血管壁的刺激，正常情况下置管时，嘱患者平卧于床，穿刺侧肢体外展90度，头偏向穿刺侧，下颌紧贴肩膀，防止导管误入颈内静脉。王莉莉、王蓓[16]报道先平卧后坐立的体位较持续平卧的穿刺体位优越,能克服血管痉挛对置管的影响,还可降低置管后一过性静脉炎发生率。
3.1.3 PICC导管型号的选择及预处理 选择合适型号的硅胶导管，根据病人的血管一般选择4F导管，硅胶制成的导管组织相容性较好。每个患者的身高不同，决定了在置管前要进行修剪，以达到预测长度。在修剪时除了要严格无菌操作，乙苏北，王岩[17]等报道通过对导管进行预处理即在插管前将导管浸泡在无菌生理盐水100ml加地塞米松5mg利多卡因2ml的混合液中，时间1min,可使机械性静脉炎降至10.7%，说明插管前对导管预处理，可以降低静脉炎的发生率，提高PICC置管患者的生活质量。
3.1.4 掌握置管技巧 操作者应熟练掌握PICC置管技术，在送管时首先用生理盐水浸润全部导管，以起到充分润滑、最大限度的减少机械性摩擦及血管的阻力。其次送管时要保持速度适宜，动作轻柔，最佳送管速度是每次0.3-0.6cm[13]，且每缓慢送入一次停顿一下，遇到阻力时，不可强行置管，可向导管内推注生理盐水或边推边送管，以免损伤血管内膜和静脉瓣。
3.1.5 穿刺位置的选择 为了尽可能地发挥PICC 优势，减少并发症的发生，改善患者的舒适感，置管部位的选择也具有重要意义。在肘窝2横指以上穿刺可将导管固定于上臂，可避免手臂活动时弯曲，减少了导管与血管壁的机械性摩擦，从而降低了机械性静脉炎的发生率[18]。对于上腔静脉狭窄或上臂外伤，乳腺ca手术后腋窝淋巴结清扫等病人，不能经颈部，锁骨下，肘部血管将PICC置入上腔静脉的，选股静脉穿刺置入下腔静脉是开通静脉通道的有效方法[19]，此方法可避免反复穿刺上肢静脉
3.1.6 合理选择穿刺静脉 首选贵要静脉，因为较直，静脉瓣少。其次是肘正中静脉，最后是头静脉。
3.1.7 妥善固定导管 PICC置管进针角度不宜过大 ,以 15～30度的角度在皮下潜行少许进行穿刺 ,而不是直刺血管 ,能有效地起到固定导管 ,减少导管移位的作用[5]。将导管体外部分 S型固定, 以穿刺点为中心用无菌贴膜覆盖 ,下缘至导管连接头的中点,并用 1条纸胶布打两折后蝶形交叉固定,再以胶布横向固定。对合作不佳者可适当约束术侧肢体。夏彩莲、王琣等[20]报道现代新型水胶体敷料薄且有弹性，与皮肤贴合紧密并能顺应皮肤的移动，外观透明，有透气性，保证局部组织的正常代谢，同时使各种生长因子活性增高，有利于固定及预防静脉炎。林静、马珊[21]报道，认为新型导管固定装置施乐扣固定装置要比胶布固定更具有优越性，但要认真参考固定装置的产品说明。
3.1.8 导管漂移或脱出的护理 导管漂移时拍胸片找准漂移位置，使导管至正常位置，导管外脱时，严格无菌操作，从里向外碘伏消毒脱出导管，嘱患者手臂外展900，然后再将外脱导管移到“0”点[22]。导管外脱与揭贴膜不当，更换贴膜消毒时导管外拉有关。预防措施：揭贴膜时，要一手固定导管，一手由外周至中央零角度水平揭膜，然后从下往上掲除贴膜。
3.1.9 导管尖端位置的确认 置管后，通过x线确认导管尖端位置。如有必要可对导管位置进行调整，确保位于上腔静脉中下1/3处。3.1.10 置管侧肢体避免剧烈运动 留置PICC后，我们强调患者注意穿刺侧手臂不要剧烈运动，且勿使术侧手臂受压，做曲伸动作，以防穿刺局部出血及导管折曲、脱出。也不能完全制动，如果穿刺侧手臂不运动也会引起静脉炎，可进行手指曲伸锻炼。
3.1.11新概念的树立 以病人为中心，做好细节管理，体现以人为本的护理理念，进行持续质量改进。尊敬病人，强调长期置管的重要性，增强主动保护导管的意识，不断提升护理质量，在护理中进行持续质量改进，有效延长导管寿命[23]。3.2 PICC置管并发机械性静脉炎后的护理
3.2.1 PICC置管并发机械性静脉炎疗效判断标准 参照于蕾蕾，侯艳艳等[24]疗效判断标准①治愈：3-4d后，局部红肿疼痛，症状消失，血管硬结变软，恢复弹性，胶体活动自如。②好转：7-12d后才出现上述结果。③无效：治疗12-16d后，症状无改变或加重，导致导管拔出。
3.2.2 PICC置管并发机械性静脉炎的局部治疗
[25]3.2.2．1局部湿热敷 局部湿热敷的利用成为机械性静脉炎的一种理想手段。是临床上较传统的方法，这种方法简单、有效、可行、经济。作用机制为解除血管痉挛，扩张毛细血管，使血流加速，改善微循环，同时促进静脉内膜组织新陈代谢，从而缓解局部炎症反应，促进水肿消退，对静脉炎起到一定的预防和治疗作用。方法是用湿毛巾或50%硫酸镁湿热敷4次/d,20-30min/次，患者如有自理能力使用此方法较好。缺点是容易污染床单，硫酸镁易结晶，易使病人着凉。3.2.2．2 中医治疗 姚春华[26]报道中医中药湿润烫伤膏外敷治疗PICC导管引起的机械性静脉炎总有效率为100%，特别对Ⅱ、Ⅲ级PICC机械性静脉炎疗效显著，且湿润烫伤膏对人体无害处，操作简便，经济实惠，值得临床推广。
3.2.2．3电子生物反馈疗法 即将电极片固定于患处，并通以适当的电位作用于患处20min/次，连续使用3d[27]，根据实际情况可适当延长疗程，适用各种程度的机械性静脉炎。即可预防，亦可用于治疗，不像外敷那样频繁地更换敷料。3.2.3 PICC置管并发机械性静脉炎新型敷料应用
传统方法还经常使用喜疗妥软膏和如意金黄散等药物局部外用辅助治疗，由于上述方法对缩短病程和减轻静脉炎程度帮助作用有限，不能解决由置入PICC导管引起机械性静脉炎带来的影响。现代湿性愈合理念，新型敷料已普遍用于静脉炎的治疗。李艳云、杨会云[28]报道在置入PICC导管后早期使用含有可被皮肤吸收的EFA的赛肤润可以有效地减轻由于静脉损伤引发的局部炎症反应，改善病
[29]人在机械性损伤后的后续反应及主观感受，值得临床推广。刘宇、王英报道软聚硅酮保湿敷料可用PICC机械性静脉炎的预防和治疗。软聚硅酮保湿敷料中的硅酮是一种高分子有机化合物，起到一种类似皮肤角质层的作用。赵春兰[30]研究示早期应用康惠尔透明贴降低了机械性静脉炎的发生，实验组发生率为3.57%，明显低于以往PICC机械性静脉炎报道率。小结
通过临床护理实践和再学习，体会到PICC置管后机械性静脉炎形成相关因素很多，往往相互交叉，错综复杂，因此觉得在护理干预上，由无尽的未知领域等待医护工作者去探索，去开拓。PICC置管优越，但也带来了许多并发症，要想尽量减轻病人痛苦，应把造成机械性静脉炎相关因素消除在置管之前，应加强护理人员的责任心，学习预防静脉炎相关知识的进展，做好健康宣教，掌握新方法、新理念，有预见性的观察和护理，做到早预防、早发现、早处理，是防止PICC置管后机械性静脉炎的根本保证。
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