北京市严重药品不良反应事件补充报告表_严重不良事件报告表

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附件2：

北京市严重药品不良反应/事件补充报告表

首次报告时间： 年 月 日 补充报告时间： 年 月 日 填报人: 报告单位：

编码为 《药品不良反应/事件报告表》（简称“报表”）中： 1.怀疑药品品种是否补充？（1）与报表一致，无补充 □

（2）需要补充 □ 具体为 2.怀疑药品批号是否补充？（1）与报表一致，无补充 □

（2）需要补充 □ 具体批号为

3.截至补充报告时2个月内，本单位收集到的同批次怀疑药品的不良反应情况？（1）无类似不良反应 □

（2）有类似不良反应 □ 具体为 例，其中严重 例，死亡 例。4.如非口服给药，给药途径是，给药速度/量为。5.报表中是否涉及实验室、影像检查结果？（1）否 □

（2）是 □ 附“检查结果”复印件： 张。．．．．6.患者如为住院患者，该不良反应在病程中是否有记载？（1）否 □

（2）有 □ 附该不良反应发生当日“病程记录”部分复印件： 页。．．．．．．．．．．．．．．．7.患者转归情况怎样？

（1）与报表一致，无补充 □

（2）需要补充 □ 具体转归结果为 8.关联性评价：

（1）ADR □（2）不合理用药 □（3）用药错误 □（4）药品质量问题 □（5）其他 □，具体结果为 9.评价意见简述：