QHSE体系知识学习事故案例分析复习题_安全事故案例分析试题

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QHSE体系知识学习事故案例分析复习题

1、仪表车间“3.01”员工伤害事故

一、事故经过

2007年3月1日12：15，储运原油泵房零位罐出口阀（DN400）打不开，一列俄油无法卸车，仪表车间当班钳工韩长华和高挺滨去现场维修。

到现场检查发现气缸与阀门丝杠已经脱开，导致阀门气动操作失灵。丝杠从气缸轴套中脱落后，相当于阀杆变长，气缸向下运动时将阀板向下关了一段距离，使阀板卡死在最底部。为保证不损坏手动机构等零件，最初的方案是用手动将阀门打开，尝试了多种办法，仍无法打开阀门；根据当时的情况，在场的仪表车间副主任及技术员决定着手修复气动部分，将丝杠与气缸重新连接上，用气动打开阀门。

由于丝杠短，要求在气缸向下运动的过程中实施连接。而现场作业空间狭小，只能由韩长华一人作业。韩长华在连接丝杠时一只手扶住丝杠，另一只手旋转丝杠往轴套里拧。15时55分，经过2次尝试没有连接上，由于丝杠较重及长时间作业，韩长华出现疲劳，加之俄油急于卸车、临时交接班等原因急于完成任务，在第3次进行丝杠与气缸连接作业时，韩长华用左手托着丝杠底部，用右手旋转，当时注意力全部集中在上方轴套，而没有注意阀门丝杠正不断向下运动，导致左手食指前端被气缸轴套压住，左食指开放性骨折，不全离断伤，现正在哈尔滨医科大学附属第一医院接受治疗。

二、事故调查及原因分析

经过现场调查、询问当事人、查看作业票，经认真讨论分析认为：此次事故的直接原因包括，零位罐出口阀有缺陷；作业环境不良；当事人韩长华存在分散注意力的行为。间接原因包括，仪表车间在组织此次作业时风险识别不到位；管理上存在缺陷。

三、事故教训及预防措施

1、由机动设备处负责联系阀门执行机构厂家到现场，对阀门进行解体检查，找出丝杠与气缸脱节的原因，并提出解决措施，对此阀门及同类阀门进行整改，杜绝发生类似事件。

2、仪表车间组织员工进行生产受控培训和检维修规程培训，提高员工的安全意识和技能，引导员工在作业时，注意克服不良情绪及不良环境的影响。

3、施工作业前，按照事故分类，围绕物体打击、机械伤害、触电等风险进行充分识别。

4、仪表车间应根据目前钳工少、维护量大的特点，制定相应的措施，科学合理安排作业，避免超负荷、加班加点等现象发生。

2、“2.19”供电晃电事故

一、事故经过

2005年2月19日11时26分，供电车间总变电所主控室信号盘蜂鸣器响，铃响，电容器控制柜报警，掉牌未复归光字牌亮，控制屏6208配出回路绿灯闪光，主控室信号盘蜂鸣器响，铃响，6208配出回路打出速断保护动作信号。值班人员恢复音响，将6208小车开关拉至试验位，将四组电容器高压隔离开关拉至开位。事故现场4#电容器组A相高压熔断器中段瞬间炸裂，弧光喷出至3#电容器组C相，造成6KV系统A、C相间短路，全厂瞬间低电压，供电车间立即组织进行抢修处理，14时30分处理完毕。

二、事故原因

1、此次晃电造成装置166台电机停机，30分钟后恢复正常，损失一个保险管，直接经济损失150元，生产没有明显损失。

2、事故现场电容器室墙壁及顶棚完好，不存在墙皮掉落造成相间短路的可能；电容器及高压熔断器外有铁丝网遮拦，不存在熔断器受外力而炸裂的可能；炸裂的熔断器两侧铜端面颜色正常，不存在因接触不好过热导致熔断器炸裂的可能；炸裂的熔断器断口有两种，一种是新的白茬，一种是发暗的有金属熔化痕迹的暗茬。分析原因是，电弧烧过的是暗茬，故障点切除后涨裂的是新茬，不存在熔断器有裂纹导致熔断器故障的可能；现场没有发现无小动物的痕迹，室内没有油气，所以排除外界原因和小动物引起的。

3、从技术角度分析：

高压熔断器是在高压回路中人为设置的一个最薄弱的通流元件。当流过大电流时，该元件发热熔断，使电路断开，达到保护电气设备的目的。2号电容器采用的是RN5-6型限流式熔断器，此种熔断器由熔断管、熔体、填料、触座四部分组成。

排除外力作用，造成瓷管破裂的原因有2种，套管的短路容量不够和熔断器制造有缺陷。第一种原因必须要有足够大的短路电流，当短路电流通过时由于电压击穿间隙而引起电弧，此时电弧产生在石英砂填料之中，此时管体内不光温度升高，同时受到很高的气体压力作用，如果瓷管短路容量不够，则会发生爆裂现象。事后对其外观检查无异常，各种测试数据正常，说明没有短路现象，从熔断器瓷管碎片荐口看，不存在旧裂痕，所以可以排除是短路或瓷管质量引起的瓷管破裂事故。第二种原因应有两种现象，1、如果属于爆裂，在接触座上剩余部分应很小，茬口整齐，瓷碎片应四面飞溅，碎片面积会很小，而且跌落的距离要很远，现场观察碎片呈单面下落状，碎片基本上分布在熔断器下方，断裂的位置在整个管的上端，断口剩余部分呈现参差不齐，管口上端管罩部分脱落变脆，端口成斜坡状，此现象应该是管体局部温度过高，整体受热不均造成瓷管破裂，产生这种现象的原因是由于接触不良造成的，现场检查外观没发现接触不良过热的现象，只有一种可能，就是熔体与管帽压接不好，运行中局部过热导致瓷管炸裂，由于整个熔管密闭装在管体内，安装前使用表测量，只要通就可以，运行中也无法对内部检查。

综合分析，本次事故属于熔断器本身制造缺陷引起的。

三、整改措施

1、在国家《试验规程》和《检修规程》中对熔断器没有任何技术标准和要求。今后应进行咨询和学习，多一些检测手段和方法，及时发现问题，把设备问题消灭在投用前。

2、检查所有与2#电容器类似的设备，把各相之间加装绝缘电木板进行隔离，避免类似故障发生和防止事故扩大。

3、联系熔断器厂家，咨询熔管爆裂的因素；

4、重整、甲乙酮应尽快加装电动机群起柜。建议在资金允许的情况下，其他车间有条件的机泵尽快安装电机再启动器。增加装置抗风险的能力。

3、储运车间44单元罐区保温棉着火事故

一、事故经过：

2006年1月23日13:30，检修车间班长王英祥和电焊工衣国伟办好火票,到44单元罐区防火墙内,对该罐区主蒸汽线放空阀根部焊道处漏点进行补焊。经过双方监护人共同检查确认，现场无安全隐患，用火票中要求必须采取的安全措施均已落实到位后，开始动火堵漏，约3分钟后双方监火人发现临近该动火点的-20#柴油倒油阀保温棉着火，马上用消防器材灭火，并及时报警，在消防队到达之前将火扑灭。

二、事故调查及原因分析：

此次事故的直接原因是电焊溶渣飞溅到临近该动火点的-20柴油倒油阀保温棉上，引燃保温棉内浸入的柴油；间接原因是动火前对作业的风险识别不到位，没有对保温铁皮内的保温棉进行检查，未及时发现保温棉是否有油，并进行清理或用铁皮隔离。

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三、事故教训及预防措施：

1、认真学习《动火作用控制程序》，在今后施工动火时，严格检查施工现场，认真进行风险识别，并采取必要的预防措施。

2、在处理重油渗漏或进行倒盲操作等作业后，应及时更换原有的保温棉。

3、加强用火管理，对漏点尽量采用打卡子等方面处理，避免或减少用火。

4、定期对管线进行测厚，及时更换腐蚀严重的管线。

4、华泰公司“5.31”人身伤害事故

一、事故经过

2007年5月31日21：17，华泰公司聚丙烯包装岗包装工宋淑军私自开叉车运送粉料，在从料场返回包装间的途中，在聚丙烯与气分装置之间的16号路上，由于操作不当，造成叉车左侧翻。宋淑军左臂肱骨骨折、挠神经损伤，右腕多处肌健断裂，现正在哈尔滨市第五医院接受治疗。

二、事故原因分析

事故发生的直接原因为当事人宋淑军违章驾驶；间接原因为华泰公司的安全管理不到位。

1、宋淑军违章驾驶。宋淑军为华泰公司包装岗包装工，但事发当日，却无证违章驾驶叉车，由于操作不熟练，造成叉车侧翻，酿成事故。这是导致此次事故发生的直接原因。

2、华泰公司对叉车管理不到位。

3、华泰公司对外雇工的安全培训不到位。这是导致此次事故发生的间接原因。

4、华泰公司的安全检查流于形式。通过调查发现，华泰公司的各级领导经常到聚丙烯包装岗检查指导工作，但没有发现包装工无证驾驶叉车等“习惯性违章”现象。安全监督检查不到位是导致此次事故发生的间接原因。

三、事故教训和纠防措施：

1、为深刻吸取“5.31”事故教训，杜绝各类事故再次发生，华泰公司停产整顿一周，华泰公司领导及管理人员要深刻反思管理中存在的问题，学习哈尔滨石化公司QHSE体系文件和生产受控管理制度，提高管理水平。

2、将“5.31”事故立即通报到华泰公司全体员工，使大家都能够引起警觉和受到触动，并从中认真吸取事故教训，做到自觉遵章守纪，严格按照操作规程进行操作，在工作中互相监督，互相警示。

3、成立安全、工艺、设备、规章制度整改小组。对华泰公司安全、工艺、设备、规章制度等方面进行全面检查，组织员工进行岗位风险危害因素识别、制定安全防范措施、提安全合理化建议，查找问题和事故隐患。对于查出的问题和隐患及时进行整改。

4、组织员工学习规章制度和安全生产操作规程等，加强对员工和外招聘用工的安全培训、岗位操作技能培训及考核，提高员工的安全意识、操作技能及遵章守纪的自觉性。

5、加强聚丙烯包装岗的监督检查。包装岗每个班组增配一名华泰公司的正式员工，作为跟班的管理人员，做好生产作业现场的安全监督工作。

6、加强叉车等特种车辆管理。认真执行“叉车停用后，要熄火拨钥匙”等安全要求，杜绝无证驾驶等习惯性违章行为。

7、加强临时用工管理。根据外雇工流动性强、素质差等特点，制定《临时用工管理办法》、《临时用工劳动合同管理办法》等管理制度，规范临时用工管理。

5、MTBE装置”10.24”仪表电源事故

一、事故经过

2006年10月24日15时30分，MTBE装置仪表的COM端窜入220伏交流电压，导致仪表24伏直流供电系统混乱（仪表24伏直流的负极与COM端相连接），装置DCS系统不能显示工艺数据，无法进行操作。由于处理故障时间较长（约2个多小时），在处理电源系统故障约1小时，为了避免装置发生事故，公司采取切除进料的措施（切除进料时间约1小时）。17时50分，故障处理结束，装置开始恢复生产。

二、事故调查及原因分析

装置仪表COM端的外来220伏电压来自变电所，是由于电气维修人员现场操作不当导致的。理由如下：

1、在检查仪表电源系统时，没有发现接线松动和掉线现象，在断开所有为现场仪表提供24伏直流电源装置的220伏电源开关后，电源系统的故障也没有排除，只有指示机泵运行状态的卡上的24伏电压与之相连，DI卡是系统中唯一不通过安全栅，直接将电气专业提供的开关信号输入到DI卡上的设备。

2、发生故障时，电气维修人员在变电所倒闸，进行低压系统改造作业。从作业时间和出现仪表电源故障时间的一致性，以及在处理仪表电源故障时，DI卡是唯一没有断开COM 5 端的接线，仪表的COM地仍然存在220伏电压的设备。可以确认，装置仪表COM端的外来220伏电压来自变电所，是由于电气维修人员现场操作不当导致的。

三、事故教训及预防措施

1、加强生产受控文件的学习，提高认识。在诸如倒闸作业等操作时，进一步细化操作程序，如通知相关单位在倒闸作业时到现场等。并在作业票中增加风险因素识别和防范措施的内容。

2、在变电所将泵的运行状态的开关信号，采用通讯的方式与DCS系统连接。

6、检修车间“8.08”叉车伤人事故

一、事故经过

2006年8月8日14：40左右，检修车间叉车司机赵胜亭驾驶叉车（厂内-0046）到物资配送部回收站门前阀门试压处，协助检修车间钳工班进行阀门试压。在作业过程中，试压所需的高压氮气用尽了，需要到临近的氮气储存点去领取。此时叉车在作业现场停放，司机赵胜亭没在，检修车间钳工陈万军为尽快完成作业，便擅自开叉车去领取氮气。由于陈万军并非叉车司机，对车辆性能不了解，到达仓库后，没有做好制动便下车工作、且叉车的停放位置有一定坡度，叉车因缺少制动自行向前滑行，而此时陈万军正在搬气瓶，躲闪不及，被挤在叉车与氮气棚子门之间，造成肋骨骨折。

二、事故调查及原因分析

事故发生后，由质量安全环保处、机动设备处、人事处、检修车间参加，成立事故调查组，经过现场调查后，经认真讨论分析认为：此次事故的直接原因是当事人陈万军违章作业；间接原因是检修车间在特种车辆管理上存在缺陷。

1、陈万军未经许可违章驾驶机动车；

2、陈万军在停车后没有做好制动，停放位置不合理，有一定坡度，导致叉车意外滑行。

3、叉车驾驶员赵胜亭对车辆监督管理不严，造成他人动用车辆；

4、钳工班长朴在龙，在作业现场没有制止本班组人员违章作业。

三、事故教训及预防措施

1、进一步细化包括叉车在内的《特种设备操作规程》，对载重量、行驶速度等做出明确规定；

2、加强叉车管理，完善叉车司机岗位责任制，明确驾驶员对车辆监管责任，任何情况严禁非驾驶员动用车辆；

3、开展“三违”辨识活动，查找“习惯性违章”现象，狠反“三违”行为。

7、催化车间“4.11”闪爆事故

一、事故经过

催化车间三催化装置的气压机封油箱和滑油箱放空点低，排空的气体中含有的油气、硫化氢经常顺风飘入操作间，对操作人员身体健康有影响，经公司研究，决定将两处放空引高至厂房顶，消除隐患。此项目由质量安全环保处立项，机动设备处组织华谊公司进行施工。

2007年4月9日，华谊公司到催化车间三催化装置进行施工预制，4月11日8:30催化车间技术员陈锐（当日，车间安全员请假，陈锐代理其工作）办理了该项目的用火作业票，10:00开始吊装作业，10:10管线就位后，华谊公司准备在支架上动火对管线进行固定，陈锐再次到现场确认动火条件，发现油气味大，于是联系质检部进行可燃气和硫化氢的浓度检测，经检测房顶处不合格，不具备动火作业条件，陈锐当即拒绝了华谊公司的动火要求，同时向催化车间副主任闫斌汇报，并告知监火人催化车间操作员陈健威。此时车间有工作需陈锐进行协调，于是陈锐找来车间该项目的负责人技术员石胜才，并将现场情况作了交代。此后，华谊公司管理人员又找到石胜才，请求点焊一下支架，将其固定，以便安全撤掉吊车，石胜才认为房顶测爆不合格不能动火，华谊公司于是提出在厂房中部的支架上进行点焊（在原方案中，管线用卡子固定在该支架上，不须动火），石胜才对管线中部动火作业风险认识不足，存在侥幸心理，认为只点焊一下不会出现问题，于是同意华谊公司进行动火作业。10:40溅落的电焊熔渣引燃从封油油气分离器放空管线中挥发的油气，随即造成相邻的润滑油放空管线发生闪爆，此次闪爆造成气压机滑油箱变形、气压机厂房部分玻璃破碎。

二、事故调查及原因分析

1、风险识别不到位。

2、催化车间在替岗安排上存在弊端。4月11日8:00，车间安排未参加过该项目风险识别的技术员陈锐代替安全员工作。

3、在作业票管理上，执行不到位，致使过程没有得到有效控制。

4、技术员石胜才违章指挥。10:40，技术员石胜才作为该项目负责人，明确知道气压机厂房西侧排空区域油气浓度较高，熟练掌握气压机运行工况，清楚该项目的高风险性，但安全意识淡薄，存在侥幸心理，同意华谊公司进行动火作业，是酿成此次事故的直接原因。

5、华谊公司违章作业。违反“四不动火”原则，是酿成此次事故的直接原因。

三、纠防措施

1、加强风险识别管理。

2、严肃替岗制度。

3、加强各种作业票的管理。

4、狠反“三违”行为。

5、加大外承包商的监管力度，严格资质审查。

6、加强执行力建设。

8、华泰公司“5.27”人身伤害事故

一、事故经过：

2007年5月27日8：40，华泰公司化塑车间翻袋岗操作工丁海涛，在翻袋操作过程中，因处理编织布接头用手续送编织布时，左手小手指被辊辗伤。事故发生后，公司立即将伤者送至哈尔滨市第五医院进行住院检查治疗。

二、事故调查及原因分析：

此次事故是由于华泰公司安全管理不到位造成的。

1、对员工的技能培训不到位。当事人从入厂到发生事故期间，丁海涛从未见过《操作规程》，在不懂正确操作步骤及操作要求的情况下就上岗操作。

2、对员工的日常管理不到位。在转岗员工的管理上，华泰公司采取的是“师傅带徒弟”的做法，但在对当事人调查的过程中发现，徒弟从师傅那里学到的是“不正确操作方法（涂膜布引入时双手与编织布平行操作，正确的方法应为双手与编织布垂直操作）及违章行为（涂膜布引入时戴手套操作，规程要求，严禁戴手套操作）”。在翻袋岗的操作上存在习惯性违章现象。

3、岗位风险控制不到位。华泰公司对翻袋机的转动部位安装了防护罩，但该防护罩无论从材质的选择上，还是防护间距上均存在缺陷，没有起到安全保护作用，致使事故再次发生。

三、事故教训和纠防措施

1、为深刻吸取“5.27”事故教训，杜绝各类事故再次发生，华泰公司停产整顿三天，华泰公司领导及管理人员要深刻反思管理中存在的问题，学习哈尔滨石化公司QHSE体系文件和生产受控管理制度，提高管理水平。

2、将“5.27”事故立即通报到华泰公司全体员工，使大家都能够引起警觉和受到触动，并从中认真吸取事故教训，做到自觉遵章守纪，严格按照操作规程进行操作，在工作中互相监督，互相警示。

3、组织员工学习规章制度和安全生产操作规程等，加强对员工和外招聘用工的安全培训、岗位操作技能培训及考核，提高员工的安全意识、操作技能及遵章守纪的自觉性。

4、成立安全、工艺、设备整改小组。对华泰公司安全、工艺、设备等方面进行全面检查，组织员工进行岗位风险危害因素识别、制定安全防范措施、提安全合理化建议，查找问题和事故隐患。对于查出的问题和隐患及时进行整改。

5、重新进行设计、制作和安装翻袋机转动部位的安全防护罩，使其达到安全使用标准。

6、加强现场的监督检查，严格规范员工的作业行为，认真做好生产作业现场的安全监督工作。

7、加强安全管理，严格执行各项规章制度，加大考核处罚力度，杜绝违章违纪的行为发生。

9、营销调运部“6.29”盗油引发火灾事故

一、事故经过

6月29日20时10分，3号门当班经警李威发现营销调运部加油加气站发生火情，速向值班调度报警，后向消防队报警。消防队迅速赶赴现场，及时扑灭，公司领导和相关部门领导相继赶到加油加气站。灭火后经过现场勘查，发现在加油加气站北侧防火堤外树丛中有4个塑料桶（3个装满95号汽油、1个空桶，桶的容积均为25升），经分析认定此次火灾是由于盗窃汽油引起的。

二、事故调查及原因分析：

1、直接原因：

加油加气站加油员魏少军伙同汽车队司机郭飞、李杨在储运车间来加油站95号汽油阀组处盗窃95号汽油时，由于使用塑料桶盗油静电产生火花引发的。

2、间接原因：，魏少军伙同李杨盗油已不止一次，营销调运部和汽车队领导未能及时发现和处理，对员工的了解、管理和教育力度不够，是此次事故发生的间接原因。

三、纠防措施

为更好地吸取教训，把各项工作落到实处，杜绝此类事故发生，采取以下措施：

1、进一步加强员工素质教育，公司党委要在公司范围内开展专题讨论，深挖职工思想根源，树立“企业是我家，人人爱护它”的理念，提高员工的自身素质及工作责任心。

2、对重点区域重点部位加强监控。此次事故调查，视频监测系统发挥了至关重要的作用。公司在现有视频监测系统的基础上，应从安全保卫角度进一步完善该系统，适当增加监视点，并在保卫处、消防队等部门安装监视屏，有利于最大限度地发挥该系统的优势。

3、举一反三查找本单位的类似问题。安全事故的发生，其成因可能是多方面的，但究其根本原因都与管理责任不到位有直接关系。各单位要本着“安全思想要严肃”的态度，“违章就是事故”的理念，干部查思想，工人查作风，分清责任、从严落实。

4、持续改进，深入运行QHSE管理体系。要继续做好QHSE管理体系的运行工作，过程识别是QHSE管理体系建立的基础工作，应不断细化安全检查表，识别出各个工作环节存在的风险，不断优化工作。

10、重整加氢车间反应进料加热炉“1.30”炉管破裂事故

一、事故经过：

2005年1月30日下午，重整DCS内操秦明吉同志发现重整反应进料加热炉（F-202）炉膛对流段温度TI—267点温度为790℃，超过报警限（报警值为785℃）报警，他立即通知当班班长李铀进行调整。李铀到达重整四合一炉现场后，发现F-202炉膛两头火焰稍大，中间火焰偏小，便关小热电偶TI—267侧火嘴，通过多次调整后TI—267温度点降至770～780℃，TI—267点温度报警消除。经调查，李铀在调整过程中发现F-202有一根炉管颜色比其它炉管颜色稍深，但未引起注意（交接班时未提出，也未向车间值班人员进行报告）。交接班会上，李铀将TI—267温度点波动和调整情况进行了交接。

因F-202炉膛温度点TI—267指示值偏高，接班值班技术员赵文祥在接班后马上对相应火嘴的燃烧情况继续进行调整，但该点温度仍无明显下降趋势，调整过程中，赵文祥发现重整反应进料加热炉（F-202）有一根炉管微红，于是便上到三层平台通过看火窗对炉膛上层进行检查，结果发现一根炉管（与李铀发现的颜色稍异常的炉管为同一根）靠近炉顶0.5米处发生泄漏，泄漏处往炉膛喷射火苗，当时时间为17：30左右。该同志立即通知公司调度中心和车间领导，公司和重整加氢车间紧急启动事故应急预案，重整、加氢装置按步骤进行停工处理。

二、事故调查及原因分析：

此次事故的直接原因是炉管结焦堵塞，高温干烧；间接原因是车间管理上有不足。

三、纠防措施：

1、重整反应器进料增设过滤器，避免将腐蚀物和杂质带入反应器床层。车间作为技改项目已报科技信息处，计划在今年催化剂再生时实施。

2、从长远考虑，建议科技信息处联系设计单位增加装置各种工艺连锁和ESD自保系统。使事故状态下能及时切除进料。

3、加强对两套装置10台加热炉运行状况的监测和管理，机动设备处考虑在资金允许情况下，要配备专门的检测仪器对炉管运行状况进行及时有效的监测（现只靠目测观察和炉膛内有限的热偶数据，难以判断炉管状态）。

4、增加加热炉岗手写操作记录，以便操作员熟知运行参数和及时发现问题。

5、为加强检查，车间设立炉管运行状况监测记录，由设备管理人员和夜间值班员进行特护检查并记录。

6、结合此次炉管破裂事故，车间组织重新学习《管式加热炉操作规程》，并进行笔试和现场考试。

7、对操作人员进行更全面的系统培训，增强操作员的事故判断处理能力，以适应系统操作的要求。