家属陪护告知同意书_39家属陪护告知同意书

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家属陪护告知同意书

患者姓名_______性别_____年龄_____科室_______ 床号______

尊敬的患者及家属：

由于患者病情特殊的原因，患者在我院住院治疗需要24小时不间断留人陪床照料，现将有关事项告知如下：

（一）存在以下情形的患者，其家属都有义务设立专人陪护，需家属陪护的对象：

1、患者年老体弱，生活不能自理或者不能完全自理。

2、患者年幼未成年。

3、病情危重，或需特殊治疗的患者。

4、患者有智力发育障碍。

5、患者存在精神疾病。

6、患者在住院期间突发精神异常者。

7、患者情绪不稳定，行为冲动，有自伤、自杀、伤人、毁物的倾向。

（二）陪护要求：

1、人员要求：陪护人员必须身体健康，有能力协助治疗护理工作和帮助患者生活起居事务。

2、时间要求：24小时不间断陪护。

3、陪护人员选择：（1）家人（2）专职陪人（持健康证、上岗证）

（三）陪护人员责任：

1、家人不尽陪护义务，导致患者出现或者造成不良后果，由患者家属承担全部责任。

2、聘请专职陪人，由于陪护人员不尽陪护义务，导致患者出现或者造成不良后果，由专职陪护人员及所属公司承担责任。

（四）本陪护告知书一式两份，医院、患者家属各保留1份。

（五）有关陪护的必要性和风险，及不尽陪护义务的责任承担，病房护士已经向我详细告知，我（同意/不同意）设立陪护，指定____________ 为我们患者的陪护人。不设立陪护所发生的一切后果我们自行负责。

医师/护士签名：年月日时分

患者/家属（签字）：年月日时分