三级妇幼保健院评审标准解读_三级妇幼保健院评审
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手术室9月份业务学习
林桂梅
2013-9-14 三级妇幼保健院评审标准解读
三级医院评审特殊护理单元标准实施细则
一、本标准的适用范围
本标准共设置8章71节452条标准与监测指标。第一章至第六章共70节407条677款细则，用于对三级医院实地评审，并作为医院自我评价与改进之用；在本说明的各章节中带“★”为“核心条目”共30条。
第七章共6节46条监测指标，用于对医院运行、医疗质量与安全指标的监测与追踪评价
二、标准的项目分类
（一）基本标准：适用于所有三级妇产医院。
（二）核心条目：为保持医院的医疗质量与患者安全，对那些最基本、最常用、最易做到、必需作好的标准条款，且若未达到合格以上要求，势必影响医疗质量与患者权益的标准，例为“核心条目”，带有“★”标志。
（三）可选项目：主要是指可能由于区域卫生规划与医院功能任务的限制。或是由于政府特别控制，需要审批，而不能由医院自行决定即可开展的项目。
三、评审结果表达的方式
（一）评审结果采用A、B、C、D、E五档表达方式。A-优秀。B-良好。C-合格。D-不合格。E-不适用。是指卫生行政部门根据医院功能任务未批准的项目。判定原则是要达到“B-良好”档者，必需先符合“C-合格”档的要求，要达到“A-良好”档者，必需先符合“B-合格”档的要求。
三、评审结果表达的方式
（二）标准条款的性质结果：评分说明的制定遵循PDCA循环原理P即plan，D即do，C即check，A即action，通过质量管理计划的制订及组织实现的过程实现医疗质量安全管理与持续改进。标准条款的性质结果
（三）标准条款的通过要求 5
.5
.1
.1
手术室建筑布局合理，分区明确，标示清楚、符合功能流程合理和洁污区域分开的基本原则。
三级专科医院评审标准 【Ｃ】
1．手术室布局合理，分区明确，标识清楚，洁污区域分开。2．各工作区域功能与实际工作内容保持一致。
3．医务人员知晓各工作区域功能及要求并有效执行。
手术室院感管理
三级专科医院评审标准
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
主管部门定期进行检查，对存在的问题，及时反馈，并提整改意见
【Ａ】符合“Ｂ”，并
持续改进有效，手术室建筑布局合理、分区明确，标识清楚、符合功能流程合理和洁污区域分开的基本原则。
三级专科医院评审标准 5．5．1．2 建立手术室各项规章制度、岗位职责及操作常规，有考核及记录。工作人员配备合理。
手术室管理
5.5.1.2【C】
1．有手术室管理制度、工作制度、岗位职责和操作常规。2．有手术室各级各类人员的相关培训。
3．根据手术量及工作需要，配备护理人员、辅助工作人员和设备技术人员。手术室手术间与护理人员比≥1∶3。
4．明确各级人员的资质及岗位技术能力要求。5.5.1.2【C】 5．手术室工作经历2年以内护理人员数占总数≤20%。手术室护士长具备主管护师及以上专业技术职务任职资格和5年及以上手术室工作经验。6．相关护理人员知晓手术室工作制度和岗位职责。
7．按照《专科护理领域护士培训大纲》等要求，有手术室护理人员培训方案和培养计划。人力资源管理
根据手术分级管理制度，安排手术及工作人员 手术安排原则
工作人员按能级培训及使用 专科护士培训 【Ｂ】
符合“Ｃ”，并
1．保证手术室护理队伍的稳定性，手术室工作经历2年以内护理人员数占总数≤10%。
2．对新入职手术室护理人员有考核；手术室护理人员培训能体现内容与资质要求相符合。
3．有培训效果的追踪和评价机制。
【Ａ】
符合“Ｂ”，并
1．手术室护士长具备副主任护师及以上专业技术职务任职资格和15年及以上手术室工作经验。
2．有省级以上卫生行政部门批准的手术室护理人员培训基地。3．根据评价结果，持续改进培训工作，效果良好。
三级专科医院评审标准
5．5．1．3手术室执行《手术安全核查》制度，有患者交接核查、安全用药、手术物品清点、标本管理等安全制度，遵医嘱正确用药，有突发事件的应急预案。
建立手术安全核查制度
确保手术患者、部位、术式和用物的正确
难点：三方同时核查
植入物物质确认
临时变更手术方案
手术部位标记 5．5．1．3 【C】
1．有手术患者交接制度并执行。手术室安全管理 重点：
患者运送
患者交接：手术室—病区
手术室—ICU
手术室—复苏室 管道护理等
5．5．1．3 【C】
2．执行《手术安全核查》制度，有医生、麻醉师、护理人员对手术患者、部位、术式和用物等相关信息核查制度及相关落实情况记录。
建立手术器械清点制度
建立并实施手术物品清点制度有效防止术中意外伤害
重点：缝针管理
器械零配件管理
正确使用及管理仪器设备 5．5．1．3 【C】
3、有术中安全用药制度和麻醉及精神药品、高危药品等特殊药品管理管理制度，有实施记录。
5．5．1．3 【C】
4．有手术患者标本管理制度，规范标本的保存、登记、送检等流程，有实施记录。
建立手术室标本管理制度
规范标本的保存、登记、送检流程，有效防止标本差错。
环节：医护之间
手术台上下
标本保管
标本运送
手术室与病理科
实现手术室与病理科之间标本无缝对接。
5．遵医嘱正确为手术患者实施术前与术中用药（包含使用预防性抗菌药）和治疗服务。
5．5．1．3 【C】
6．有手术物品清点制度，有实施记录。5．5．1．3 【C】
7．有突发事件的应急预案、有演练记录。5．5．1．3 【C】
8．护理人员知晓手术室安全管理方面的主要内容与履职要求。5．5．1．3 【Ｂ】 【Ｂ】符合“Ｃ”，并
1．有手术室突发事件应急预案的培训和演练。2．有保证医护相互监督的相关制度落实的措施。
3．主管部门对手术安全核查执行情况有督导检查，有分析，有反馈，有整改意见。
5．5．1．3 【Ａ】 【Ａ】符合“Ｂ”，并
1．对科室落实“手术患者交接、手术安全核查制度”的成效有评价与持续改进的具体措施。
2．择期手术《手术安全核查》实际执行率100%。5
.5.1.4 根据《医院感染管理办法》、《医院手术部（室）管理规范（试行）》、《医务人员手卫生规范》、《医疗废物管理条例》等要求，建立手术室感染预防与控制管理制度及质量控制标准，并有培训、考核及监督。
手术室院感管理 手术室院感管理 手术室院感管理
工作人员按要求着装进入手术室，严格限制非手术室人员进入
5．5．1．4 【Ｃ】
1．有手术室感染预防与控制管理制度及质量控制标准，并对工作人员进行培训、考核及监督，有记录。5．5．1．4 【Ｃ】
2．定期对感染、空气质量、环境等进行监测，有记录。5．5．1．4 【Ｃ】
3．有医疗设备、手术器械及物品的清洁、消毒、灭菌及存放规定。5．5．1．4 【Ｃ】
4．手术室自行消毒的手术器械及物品应有标识及有效日期，使用者知其含义。5．5．1．4 【Ｃ】
5．手术室工作区域，每24小时清洁消毒一次。连台手术之间、当天手术全部完毕后，对手术间及时进行清洁、消毒处理。5．5．1．4 【Ｃ】
6．有医务人员手卫生规范和医疗废弃物管理制度。【Ｃ】
7．有医务人员职业卫生安全防护制度及必要防护用品。5．5．1．4 【Ｃ】
8．护理人员知晓手术室感染预防管理方面的主要内容与履职要求。
5．5．1．4 【Ｃ】
9．对感染控制制度的执行有监管，手卫生的执行率达100%∥≥85%，记录存在问题与缺陷。5.5.1.4 【Ｂ】 符合“Ｃ”，并
1．医疗废弃物处理符合规范，有交接记录。
2．认真执行职业防护制度，处理相关物品及器械时，应穿戴适宜的防护用具，防护措施落实到位。
3．定期对消毒及感控工作开展监测评价。.5.1.4
[A] 利用评价结果持续改进消毒及感控工作，效果良好。★
.1.2
.1 在诊疗活动中，严格执行“查对制度”，至少同时使用姓名、年龄2项等项目核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作。3.1.2.1【c】
有标本采集、给药、输血或血制品、发放特殊饮食、实施仪器检查等各类诊疗活动时患者身份确认的制度、方法和核对程序。核对时应让患者或其近亲属、陪护人员陈述患者姓名。
至少同时使用两种患者身份识别方式，如姓名、性别、出生年月、年龄、病历号、床号等（禁止仅以房间或床号作为识别的唯一依据）。
相关人员熟悉上述制度和流程并履行相应职责。3.1.2.1【 B】
各科室、部门皆严格执行查对制度。
职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。
3.1.2.1【A】
查对方法正确，诊疗活动中查对制度落实，有持续改进有成效。★
3.3.3.1 有手术安全核查与手术风险评估制度与流程。.3.3.1【C】
1、有手术安全核查与手术风险评估制度与流程，并明确由术者、麻醉、护士三方共同核查。
2、实施“三步安全核查”，并正确记录
3、手术医师、麻醉师、巡回护士共同遵照“手术风险评估”制度规定的流程，实施再次核对患者身份、手术部位、手术名称、麻醉分级等内容，并正确记录。
4、手术安全核查项目填写完整。
3.3.3.1.【B】
1、职能部门监管活动，体现已将“手术核查、手术风险评估”作为医疗安全管理与监督的基础工作，对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。
2、定期（至少每季一次）对存在问题及缺陷及时通报至科室与当事人，并提出改进要求。
3.3.3.1.【A】
1、手术核查、手术风险评估执行率100%。
2、由手术核查、手术风险评估执行“不规范”原因所致“缺陷与安全”事件持续降低，体现持续改进成效。三级专科医院评审标准
5．4．6．1有重点环节应急管理制度，有紧急意外情况的应急预案及演练。 【Ｃ】
1．有重点环节应急管理制度。
2．对重点环节:包括患者用药、输血、治疗、标本采集、围术期管理、安全管理等有应急预案。
3．相关岗位护理人员均知晓。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
1．应急预案有培训或演练。
2．护理人员配制化疗药、锐器处理、为隔离患者实施治疗及护理时防护措施到位。
【Ａ】符合“Ｂ”，并
重点环节应急管理措施落实到位，紧急意外情况的应急预案及演练成效明显，并持续改进。
加强风险管理
制定并完善各类突发事件的应急预案和处置流程，快速有效应对意外事件，提高防范风险的能力。安全保障应急预案
手术室突发事件应急预案 紧急风险处置预案 锐器伤防护及处理流程
建立医疗安全（不良）事件报告制度 有激励措施，鼓励不良事件呈报
1．建立有医务人员主动报告的激励机制。2．对不良事件呈报实行非惩罚制度。
3．严格执行《重大医疗过失行为和医疗事故报告制度》的规定。
手卫生规范
四、执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求
3．4．1按照手卫生规范，正确配置有效、便捷的手卫生设备和设施，为执行手卫生提供必需的保障与监管措施。
手卫生规范 【Ｃ】
1．有手部卫生管理相关制度和实施规范。
2．手卫生设备和设施配置有效、齐全、使用便捷。
【Ｂ】符合¡°Ｃ¡±，并
职能部门有对手卫生设备和手卫生依从性进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。
【Ａ】符合¡°Ｂ¡±，并 手卫生依从性≥95%。
【Ａ】符合“Ｂ”，并
1．利用评价结果持续改进消毒及感控工作，效果良好。2．手卫生的执行率≥95%。
手卫生规范 3．4．2．1 医护人员在临床诊疗活动中应严格遵循手卫生¡°六步法¡±程序洗手相关要求（手清洁、手消毒、外科洗手操作规程等）。
手卫生规范 【Ｃ】
1．对员工提供手卫生培训。
2．有手卫生相关要求（手清洁、手消毒、外科洗手操作规程等）的宣教、图示。3．洗手正确率≥85%。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
1．职能部门有对规范洗手进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。2．洗手正确率≥90%。
【Ａ】符合“Ｂ”，并
1．不断提高洗手正确率，洗手正确率≥95%。
4．21．4．1
执行手卫生规范，实施依从性监管。【C】
1．定期开展手卫生知识与技能的培训，并有记录。
2．手卫生设施种类、数量、安置的位置、手卫生用品等符合《医务人员手卫生规范》要求。
3．医务人员手卫生知识知晓率100%。
【B】符合“Ｃ”，并
有院科两级对手卫生规范执行情况的监督检查，有整改措施。
【A】符合“Ｂ”，并
医务人员手卫生依从性不断提高，洗手方法正确率≥95%，参加人员：
四级护士：
三级护士：
二级护士：
一级护士：
应参加人数
人，实际参加人数
人，参学率
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