临床执业医师考试诊断学病历4_执业医师考试诊断学

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病历摘要（5）

男，29岁。反复上腹痛5年，呕血、黑便l天。

5年来经常于餐后2～3小时出现上腹部烧灼样疼痛，有时夜间疼醒，进食后可缓解，伴反酸、烧心，每次犯病可持续1～2周，自服胃药(具体不详)后可好转，未系统诊治。近一周来上述症状加重，l天前出现呕吐，呕吐物为咖啡样胃内容，同时伴有黑便，出现头晕、心悸而人院。发病以来无发热，食欲正常。无烟酒嗜好，无药物过敏史。

查体：T 36.5℃，P 96次／分，BP 110／80mmHg。神志清，浅表淋巴结未触及。结膜轻度苍白，巩膜无黄染，双肺叩诊清音，未闻及啰音，心界不大，心率96次／分，律齐。腹软，肝脾未触及，上腹偏右轻压痛，无反跳痛，肠鸣音7次／分，下肢无水肿。

辅助检查：血常规：WBCl.2×109／L，分类正常，Hb86g／L，14粪便隐血(+)，C尿素呼吸试验阳性(呕血前检查结果，提示Hp感染)。

1．该病例如何诊断？

2．有哪些诊断依据？

3．鉴别诊断有哪些？

4．进一步检查方法有哪些？

答案：

【诊断】

上消化道出血

十二指肠溃疡(幽门螺杆菌感染)．

失血性贫血

【诊断依据】

(1)上消化道出血：呕血、黑便，肠鸣音活跃，便隐血(+)。结膜轻度苍白，血常规：Hb下降。

(2)十二指肠溃疡，幽门螺杆菌感染：年轻男性，病程长，反复发作；节律性上腹痛病史(饥饿痛、夜间痛，进食缓解，上腹部烧灼感)伴反酸、烧心。上腹偏右压痛。14C尿素呼气试验阳性。

【鉴别诊断】

(1)急性糜烂性胃炎。

(2)肝硬化门脉高压症。

(3)胃溃疡。

(4)胃炎（慢性）

【进一步检查】

（1）胃镜及活组织检查

（2）监测便隐血，血常规

（3）肝功、肝炎病毒学检查。

（4）肝、胆、脾、胰B超。