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THE PEOPLE`S HOSPITAL OF GONGLIU 巩 留 县 人 民 医 院
等级医院评审材料巩留县人民医院评审资料文档目录
自评达标等级A□B□C□ D□
1.5.1.1 师资、设施符合承担基层医疗机构（乡镇卫生院、村卫生室）人才培养要求。【C】
1.医院具有能够承担基层医疗机构（乡镇卫生院、村卫生室）人才培养的师资。2.有保证培训实施的设备设施。科室相关目录：
（1）关于调整对各乡（镇）场卫生院、村卫生室卫生技术人员培训领导小组暨专业小组的通知
（2）（3）医院人才培养师资
医院培训实施的设备设施及设备设施照片
【B】符合“C”，并
被卫生行政部门指定为本县域的基层医疗机构（乡镇卫生院、村卫生室）人才培养中心或基地。科室相关目录：
（1）（2）申请乡镇基础医疗机构人才培养基地的报告
巩卫字（2013）3号关于建立巩留县人民医院为乡镇基层医疗机构人才培养基地的批复
【A】符合“B”，并
1.可承担本县域之外的基层医疗机构（乡镇卫生院、村卫生室）人才培养。2.评审前三年中培训基层医疗机构（乡镇卫生院、村卫生室）人才数量呈逐年递增。科室相关目录：
（1）（2）医院对现在医疗机构培训计划安排表
第一、二季度基层医疗机构医务人员参加各类培训学习人员名单
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等级医院评审材料（3）（4）（5）（6）（7）（8）（9）对基层医疗机构医务人员培训课件、签到册 基层医疗机构医务人员培训记录
关于安排基层卫生院妇产科人员进修培训的通知 医院对口支援乡镇卫生院进修人员登记表 基层医疗机构医务人员考试卷 基层医疗机构医务人员进修表 基层医疗机构医务人员资质证书
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1.5.2.1 承担医学院校医学生的临床教学和实习任务或承担本地区全科医师培养。【C】
1.承担中等及以上卫生类专业教育临床教学任务。2.承担对乡镇卫生院及村卫生室的人员培训任务。3.组织本院卫生技术人员参加继续医学教育活动。科室相关目录：
（1）（2）（3）（4）（5）巩医字（2011）25号关于成立临床医疗、医技、药剂教学管理领导小组的通知 平凉医学高等专科学校“实习就业直通车”协议 关于成立教学实习基地的协议书 实训基地照片
巩医字（2013）106号关于成立临床医疗、医技、药剂教学管理领导小组的通知
（6）（7）（8）（9）临床带教老师职责 医院实习生管理规定 医院实习生管理规定（修订）医院见习医师管理制度
（10）医院教学查房制度
（11）伊宁卫校临床实习管理办法及规定
（12）关于平凉医学高等专科学校2012届毕业实习生后期实习及返校工作安排通知（13）2013年医院实习生人员登记表、综合考核情况（14）平凉医专2012年届实习生实习情况小结（15）医院平凉医专实习生总体评价（16）实习生考试卷
（17）2013年外出参加进修、短期培训及学术交流学习人员登记表
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等级医院评审材料
【B】符合“C”，并
承担本县域内的全科医师培养，有可追溯的记录。科室相关目录：
【A】符合“B”，并
1.承担本县域内全科医师培养中心或基地的职能，有可追溯的记录。2.或承担医学院校医学生的临床教学和实习任务，有可追溯的记录。科室相关目录：
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1.5.3.1 开展继续医学教育工作。【C】
1.有继续医学教育管理组织，管理制度和继续教医学育规划、实施方案，提供培训条件及资金支持。
2.有专门部门和专人对全院继续教育项目实施统一管理、质量监督。3.每年承担本县域的继续医学教育项目五个以上，有可追溯的记录。科室相关目录：
（1）（2）（3）（4）（5）（6）新疆维吾尔自治区专业技术人员继续教育规定 新疆维吾尔自治区继续医学教育管理办法 新疆维吾尔自治区专业技术人员继续教育条列
新疆维吾尔自治区计委关于制定卫生技术人员继续医学教育收费标准的通知 巩医字（2013）18号关于调整继续医学教育管理领导小组的通知
巩医字（2013）53号关于下发《巩留县人民医院继续医学教育管理规定（修订）》的通知
（7）（8）（9）有关学术论文和著作制度 继续医学教育项目管理流程 巩留县人民医院科技工作一栏
（10）我院为继续医学教学所提供的设备、设施（11）2012年好医生网站学习卡征订单
（12）2013年巩留县人民医院赴张家港市进修人员名单（13）2013年外出参加进修、短期培训及学术交流学习人员登记
（14）伊州卫科教（2013）2号关于公布2013年度第一批自治州级继续医学教育项目的通知
（15）2013年第一批自治州级继续医学教育项目
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等级医院评审材料（16）自治州级继续医学教育项目申报表（护理规范化管理培训班）
（17）自治州级继续医学教育项目申报表（内儿科常见病的诊疗与急重症的处理）（18）自治州级继续医学教育项目申报表（妇科内分泌疾病的诊治方法及产科并发症预防及诊治）
（19）自治州级继续医学教育项目申报表（内科常见病的现代化治疗措施）（20）自治州级继续医学教育项目申报表（脑外科常见病的诊疗与急重症的处理）（21）巩留县人民医院院内学习学分卡
（22）关于“持续治疗改进做好迎评准备工作”培训学习、签到册、培训资料、通报（23）关于“1.手卫生2.医疗质量安全报告暂行规定及不良事件报告制度”培训学习、签到册、培训资料、通报
（24）关于“人感染H7N9禽流感防治知识”培训学习、签到册、培训资料、通报（25）其他相关培训学习记录
【B】符合“C”，并
1.有完善的继续医学教育学分管理档案。
2.有继续医学教育与员工定期考核、晋职晋升挂钩。3.继续医学教育学分完成率90%以上。
4.评审前二年，每年承担本县域的继续医学教育项目十个以上，有可追溯的记录。科室相关目录：
【A】符合“B”，并
评审前三年，每年承担本县域的继续医学教育项目十个以上，有可追溯的记录。科室相关目录：
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6.4.3.3 实施卫生专业技术人员继续教育制度。【C】
1.制定本院继续医学教育方案，实施卫生技术人员全员继续医学教育。2.有职能部门负责具体组织实施。3.有保障继续医学教育的资金投入。
4.有定期的继续医学教育督导检查，持续改进工作，检查结果与科室、个人考核挂钩。5.有继续医学教育信息库，有包括全院科室、个人实施继续医学教育的统计、评价、考核等资料。科室相关目录：
（1）（2）巩医字（2013）18号关于调整继续医学教育管理领导小组的通知
巩医字（2013）53号关于下发《巩留县人民医院继续医学教育管理规定（修订）》的通知
（3）（4）（5）（6）（7）（8）（9）有关学术论文和著作制度 巩留县人民医院科教工作一栏 2012年好医生网站学习卡征订单 巩留县人民医院继续教育资金投入去处 医院培训学习通报 院内学习情况汇总
2013年上半年继续医学教育工作总结
（10）巩留县人民医院院内学习学分表
（11）巩留县人民医院卫生技术人员继续医学教育学分档案
【B】符合“C”，并
全院卫生技术人员年度继续医学教育达标率≥90%。
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等级医院评审材料科室相关目录：
（1）巩留县人民医院卫生技术人员继续医学教育学分档案
【A】符合“B”，并
全院卫生技术人员年度继续医学教育达标率≥95%。科室相关目录：
（1）巩留县人民医院卫生技术人员继续医学教育学分档案
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1.5.4.1 有制度支持鼓励医务人员参与，根据本区域常见病、多发病开展的相关调查研究的提供适当的经费、条件与设施，取得成果。【C】
1.有制度支持鼓励医务人员参与，根据本区域常见病、多发病开展的相关调查研究。2.具有与医院医疗技术水平相适应的科研课题选题、立项、设计及研究能力。3.参与各级各类外来科研课题组研究任务。4.提供适当的经费、条件与设施。、科室相关目录：
（1）（2）（3）（4）（5）关于成立医院科技领导小组的通知
关于开展本区域常见病、多发病相关的调研的工作制度 科研立项申请及评审制度 课题组长负责制度
科研经费管理、物品请领和使用制度
【B】符合“C”，并
1.职能部门对工作有监管，有追踪、有评估与持续改进。2.有将调查研究果转化实践应用的激励政策 科室相关目录：
（1）（2）科研项目检查、总结、报告制度 科研工作原始资料的管理制度
【A】符合“B”，并
评审前三年中已经在本区域内获得推广的“调查研究成果”3项。科室相关目录：
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等级医院评审材料（1）（2）（3）（4）关于报送2007年至2011年科技教育工作总结及今后工作思路的通知 巩留县科技技术进步奖
巩留县友谊医院与我院简历科研项目的协作函
关于申报巩留县高层次紧缺人才科研项目的通知、申请书
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6.4.4.1 加强重点专科的学科建设和人才培养。【C】
1.有临床重点专科建设发展规划。2.有学科带头人选拔与激励机制。3.有人才培养计划和人才梯队。
4.有临床重点专科培育与支持措施，包括经费投入等。5.有卫生行政部门批准的临床重点专科。科室相关目录：
（1）（2）（3）（4）（5）（6）（7）关于成立临床重点专科建设领导小组暨专家组的通知 巩留县人民医院重点专科带头人及继承人选拔与激励机制 巩留县人民医院重点学科建设五年发展计划 巩留县人民医院临床重点专科培育与支持措施 巩留县人民医院人才培养计划与人才梯队建设
巩医字（2013）98号巩留县人民医院关于临床重点专科的请示
巩医字（2013）97号关于巩留县人民医院神经外科、重症监护室为重点专科的批复
（8）（9）巩留县重点专科评估申报书
巩留县人民医院学科带头人选拔考核评分表
（10）临床重点专科医师进修情况统计表
【B】符合“C”，并
有卫生行政部门批准的本地区临床重点专科≥1个。科室相关目录：
（1）巩医字（2013）97号关于巩留县人民医院神经外科、重症监护室为重点专科的 THE PEOPLE`S HOSPITAL OF GONGLIU 巩 留 县 人 民 医 院
等级医院评审材料批复
【A】 符合“B”，并
有卫生行政部门批准的本地区临床重点专科≥2个。科室相关目录：
（1）巩医字（2013）97号关于巩留县人民医院神经外科、重症监护室为重点专科的批复
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4.2.6.1 有全员质量与安全教育和培训。【C】
1.根据年度质量与安全管理目标，制定教育培训计划。2.开展院科两级的质量与安全教育和培训，有记录。科室相关目录：
（1）（2）（3）巩留县人民医院2013年医疗质量与医疗安全目标管理责任书 医疗质量及医疗安全教育培训计划
全院质量与安全培训学习通知、签到册、相片、内容记录
【B】符合“C”，并
定期开展形式多样的全员质量与安全教育和培训。科室相关目录：
（1）全院质量与安全培训学习通知、签到册、相片、内容记录
【A】符合“B”，并
培训效果明显。经过培训，全员牢固树立质量和安全意识，管理人员能运用PDCA方法持续改进质量管理工作，员工能够主动参与。科室相关目录：
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1.6.2.1 承担建立与完善以乡镇卫生院、村卫生室为基础的农村三级医疗卫生服务网络。【C】
1.根据卫生部门指令，在职能部门组织下，初步建立与完善以乡镇卫生院、村卫生室为基础的农村三级医疗卫生服务网络，有组织图示。2.医院有相关的工作制度与程序予以保障。科室相关目录：
（1）（2）（3）（4）（5）医院支援农村三级卫生服务网络图
巩医字（2013）58号关于成立双向转诊领导小组的通知 双向转诊制度 双向转诊流程图 双向转诊协议书
【B】符合“C”，并
1.有以本医院为中心，与乡镇卫生院、村卫生室分工协作的分级医疗、双向转诊工作制度与程序。
2.医院有相关的具体工作方案与措施保障“分级医疗、双向转诊”的实施，并取得成效。科室相关目录：
（1）（2）（3）（4）（5）（6）新疆维吾尔自治区人民医院与基层医院或社区医院双向转诊协议及流程图 伊犁州友谊医院与巩留县城镇职工、居民医疗双向转诊协议书 伊犁州友谊医院双向转诊下转登记单 医保绿色通道流程图 医保急诊入院流程图 医保患者转诊入院流程图
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等级医院评审材料【A】符合“B”，并
用近三年“分级医疗、双向转诊”实施案例，证实获得持续改进的成效。科室相关目录：
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1.6.3.1 学科专业设臵与诊疗技术能力在本县域内同级医院中具有优势明显。【C】 1.一级科室：
（1）内科、外科、妇产科、儿科、急诊科、重症医学科、感染性疾病科、中 医科、耳鼻喉科、眼科、口腔科、皮肤科、麻醉科、影像科、病理科、检验科、药剂科、输血科/血库。
（2）有条件的建立康复医学科、临床营养科/营养诊室。2.二级科室或专业组：
（1）内科：呼吸内科、消化内科、神经内科、心血管内科、肾内科、内分泌 科等专业科室（专业组）中至少4个。
（2）外科：普通外科、神经外科、骨科、泌尿外科、胸外科等专业科室（专 业组）中至少4个。
（3）妇产科：妇科、产科、计划生育等专业科室（专业组）。（4）儿科：小儿内科、新生儿等专业科室（专业组）。
3.中医科：内科、外科、妇产科、儿科、皮肤科、骨伤科、针灸科、推拿科等 专业科室（专业组）中至少2个。
4.有病历可证实，需急诊会诊患者75%以上可在30分钟内获得（内科、外科、骨科、妇产科、儿科、麻醉科等二级科室或专业组）专科会诊（抽查住院病历 证实，下同）。科室相关目录：
（1）巩留县人民医院学科设置（2）关于内一科、内二科诊疗项目通知（3）临床科室人员梯队
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等级医院评审材料【B】符合“C”，并
1.有本区域卫生行政部门批准的临床重点科室至少1～2个。
2.有病历可证实，需急诊会诊患者85%以上可在30分钟内获得（内科、外科、骨科、妇产科、儿科、麻醉科等二级科室或专业组）专科会诊。科室相关目录：
（1）巩卫字（2013）97号关于同意巩留县人民医院神经外科、重症监护室为重点专科的批复
【A】符合“B”，并
1.有本区域卫生行政部门批准的临床重点科室。（1）内科：二级专业科室中至少1个。（2）外科：二级专业科室中至少1个。
2.有病历可证实，需急诊会诊患者95%以上可在30分钟内获得（所已经设臵临 床全部二级科室或专业组的服务）专科会诊。科室相关目录：
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1.6.4.1 政府指令的受援的二级医院，应将“达标工作”任务作为院长目标责任制与医院年度工作计划，有实施方案，专人负责。（★）【C】
1、受援的二级医院，应将“达标工作”任务作为院长目标责任制与医院年度 工作计划，有实施具体的方案。
2、有专人负责，对口支援工作，保证达标工作进行。
3、相关人员熟悉实施方案的相关内容。科室相关目录：
（1）伊犁州卫医发（2013）18号州卫生局关于印发2013年伊犁州直城市医疗机构支援农村卫生工作实施方案的通知
（2）伊犁州友谊院医院关于支援农村卫生工作实施方案（3）伊犁州友谊院医院关于支援农村卫生工作实施方案（4）张家港市对口支援医院服务能力提升工程五年规划（5）军队医院对口支援新疆、西藏地区县医院协议书
（6）济南军区解放军150医院巩留县人民医院对口支援工作方案（7）济南军区解放军150医院对口医院支援计划（8）援疆专家工作情况汇报（9）济南军区150解放军医院邀请函（10）医院专家需求计划
【B】符合“C”，并
用当年案例证实在以下二方面能有提升：
（1）承担县域内居民的常见病、多发病、危急和部分疑难重症的诊治任务，解决影响群众生产生活的重大疾病能力有一定提升。
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等级医院评审材料（2）开展24小时连续性急诊科院内急救服务，组织建立本县域内医疗急救服务网络，承担日常院前急救救治任务的能力有一定提升。科室相关目录：
（1）主要承担常见病、多发病、部分疑难病人的诊疗工作，兼顾预防、保健、康复功能，可提供24小时急危重症诊疗服务
（2）巩留县人民医院接受对口支援常见病、多发病、急危重症等诊治能力提升相关指标
（3）巩留县人民医院接受对口支援外伤急危重症等诊治能力提升相关指标
【A】符合“B”，并
1.有数据及相关案例证实受援方案取得预定目标。
2.数据指标显示在严重外伤（颅腔、胸腔、腹腔内大出血，与其它威胁生命需要紧急手术抢救）、急性心肌梗死（仅STEMI）、急性脑卒中等急危重症病人诊治效率及处理结果取得显著进步，其能力在本区域具有明显优势。科室相关目录：
（1）巩留县人民医院2013年工作思路、工作计划（2）巩留县人民医院接受上级医院对口支援实施方案
（3）巩留县人民医院接受上级医院对口支援实施方案相关人员考试成绩单（4）巩留县人民医院接受上级医院对口支援实施方案考试卷（5）2013年巩留县人民医院外派张家港市医院卫生人员学习培训表（6）巩留县人民医院接受上级医院对口支援工作成效对比（7）外援专家对口支援登记表
（8）2011-2013年张家港市对口支援巩留县人民医院技术协作人员名单（9）巩医字（2011）06号关江苏援疆专家担任中层领导职务的决定（10）2012年对口支援工作总结（11）2013年上半年对口支援工作总结（12）援疆对口支援巩留县人民医院工作总结
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等级医院评审材料（13）2011年援疆科技工作数据（14）关于执业医师执业地点变更的申请（15）关于州友谊医院儿科专家给予处方权的通知（16）巩留县人民医院“师徒结对”阶段性小结（17）巩留县人民医院“师徒结对”活动工作总结（18）“青蓝工程”师徒座谈会会议议程（19）关于师徒座谈会通知及工作总结（20）2012年上半年对口支援工作汇报（21）赴张家港市学习心得体会
（22）2012年巩留县人民医院赴张家港市学习总结
（23）关于举行第二批援疆医疗人才“师徒结对”仪式的建议方案（24）援疆专家“师带徒”结对子帮带活动方案（25）援疆专家个人简历
（26）巩医字（2012）82号，关于表彰“桃李奖”通知（27）张家港市援疆专家“师徒结对”帮带活动协议书（28）援疆专家授课申请、通知、签到册、相片、培训内容（29）2012年对口支援工作总结
（30）2012-2013上半年度卫生援疆工作总结（31）卫生援疆中期评估情况汇报
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2.7.1.2 妥善处理医疗纠纷。【C】
1.有医疗纠纷范围界定、处理制度与操作流程，妥善处理医疗纠纷。2.有法律顾问、律师提供相关法律支持。3.相关人员熟悉流程并履行相应职责。科室相关目录：（1）医疗纠纷范围界定（2）医疗纠纷处置制度
（3）医疗纠纷处理流程及解决途径
（4）医疗纠纷（事故）防范、预警与处理规定（5）医疗事故处理条例（6）医疗管理相关的法律法规
【B】符合“C”，并
1.以多种形式对相关员工进行医疗纠纷案例教育。
2.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。科室相关目录：
（1）巩留县人民医院医疗纠纷培训学习签到册（2）巩留县人民医院医疗纠纷案例培训（3）巩留县人民医院医疗纠纷工作总结（4）巩留县人民医院医疗纠纷改进措施
【A】符合“B”，并 1.建立发言人制度。
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等级医院评审材料2.持续改进有成效。科室相关目录：
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4.1.1.2 科主任是科室质量与安全管理第一责任人，负责组织落实质量与安全管理及持续改进相关任务。【C】
1.有科室质量与安全管理小组，科主任为第一责任人。2.有科室质量与安全管理工作计划并实施。3.有科室质量与安全管理制度并落实。4.有科室质量与安全管理的各项工作记录。科室相关目录：
（1）巩留县人民医院科室质量与安全管理小组（2）医疗质量管理与持续改进记录表（3）医疗质量持续改进记录填写要求（4）医疗质量管理小组成员及职责分工（5）2013年度科室质量控制计划（6）每月医疗质量控制重点
（7）科室日常医疗质量管理与持续改进记录（8）巩留县人民医院科室病历质量管理记录本（9）医疗质量和安全管理小组成员
（10）医疗质量管理工作制度、质控员职责、小组工作职责（11）医疗质量安全管理工作计划（12）医疗质量安全管理工作流程
（13）关于下发医疗质量安全事件报告制度的通知（14）急危重症病人诊疗流程管理规范及培训记录（15）开展医疗安全自查自纠，确保医疗质量安全
（16）巩医字（2013）85号巩留县人民医院住院归档病历及运行病历质控管理办法
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等级医院评审材料（17）质量质控小组会议记录
【B】符合“C”，并
1.对科室质量与安全进行定期检查，并召开会议，提出改进措施。2.对本科室质量与安全指标进行资料收集和分析。科室相关目录：
（1）医疗质量督导检查记录
（2）巩留县人民医院医疗质量目标考核表（3）巩留县人民医院医疗质量制度落实督导卡（4）科室督查存在问题及工作计划（5）医疗质量目标考核表
（6）2013年3月医疗质量督导检查情况通报
（7）2013年3月20日州友谊医院督查反馈意见及整改措施（8）2013年4月医疗质量督导检查情况及通报（9）2013年5月医疗质量督导检查情况及通报（10）全院迎评及科室各项工作检查汇总（11）巩留县人民医院保健科工作质量考核（12）信息科考核临床科室医疗指标一览表（13）2013年6月医疗质量督导检查情况及通报（14）六月迎评工作督导检查结果汇总
【A】符合“B”，并
1.能够运用质量管理方法与工具进行持续质量改进。
2.科室对落实改进的意见的成效进行自我评价，提出再改进意见。科室相关目录：
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4.1.3.1 医疗、护理等管理职能部门组织实施全面医疗质量管理与医疗安全管理和持续改进方案，承担指导、检查、考核和评价医疗质量管理工作，严格记录，定期分析，及时反馈，落实整改，并建立多部门质量管理协调机制。【C】
1.医疗、护理等管理职能部门根据医院总体目标，制定并实施相应的质量与安全管理工作计划与考核方案。
2.承担履行指导、检查、考核和评价医疗质量管理职能，工作有记录。
3.对重点部门、关键环节和薄弱环节进行定期（至少每季一次）检查与评估，工作有记录。
4.定期分析医疗质量评价工作的结果。科室相关目录：
（1）巩留县人民医院院科二级医疗质控（2）2013年医务科工作计划
（3）医疗质量和医疗安全管理工作计划与考核方案
（4）巩医字（2013）39号关于下发《巩留县人民医院临床科室医疗质量目标考核体系》的通知
（5）关于《巩留县人民医院临床科室医疗质量目标考核体系》的补充通知（6）关于对《巩留县人民医院临床科室医疗质量目标考核体系》的补充规定（7）巩留县人民医院临床科室医疗质量目标考核体系（1000分）
（8）巩留县人民医院综合评价考核体系（试行）——行政职能科室（总分100分）（9）巩留县人民医院内科系统（包括ICU）、外科系统（包括妇产科）医师片医疗质量目标考核表
【B】符合“C”，并
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等级医院评审材料1.有专门的质量管理部门，配臵充足人力，对全院质量与安全管理工作履行审核、评价、监督职能。
2.各职能部门履行本领域质量与安全管理职责。3.有多部门质量管理协调机制。
4.运用质量与安全指标、风险数据、重大质量缺陷等资料对质量与安全工作实施监控，有相应措施。科室相关目录：
【A】 符合“B”，并
医院质量与安全管理工作有持续改进，成效明显，逐步形成全院共同参与质量与安全管理的医院文化。科室相关目录：
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自评达标等级A□B□C□ D□
4.2.1.1 有医疗质量管理和持续改进实施方案及相配套制度、考核标准、考核办法、质量指标、持续改进措施。【C】
1.有医疗质量管理和持续改进实施方案及相配套制度、考核标准、考核办法、质量指标。2.有医疗质量管理考核体系和管理流程。科室相关目录：
（1）（2）（3）（4）（5）医疗质量管理和持续改进实施方案。医院质量与安全管理制度 医疗质量管理体系 医疗质量管理工作流程图
巩医字（2013）39号关于下发《巩留县人民医院临床科室医疗质量目标考核体系》的通知
（6）（7）（8）（9）关于《巩留县人民医院临床科室医疗质量目标考核体系》的补充通知 巩留县人民医院临床科室医疗质量目标考核体系（1000分）
巩留县人民医院综合评价考核体系（试行）——行政职能科室（总分100分）巩留县人民医院内科系统（包括ICU）、外科系统（包括妇产科）医师片医疗质量目标考核表
（10）巩留县人民医院医疗质量制度落实督导卡（内科版、外科版）（11）巩留县人民医院住院病历质量评定标准
【B】符合“C”，并
1.落实医疗质量考核，有记录。
2.对方案执行、制度落实、考核结果等内容有分析、总结、反馈及改进措施。科室相关目录：
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等级医院评审材料
【A】符合“B”，并
用监管结果或数据来表达改进的成效。科室相关目录：
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等级医院评审材料巩留县人民医院评审资料文档目录
自评达标等级A□B□C□ D□
4.2.1.2 有医疗质量关键环节、重点部门管理标准与措施。【C】
1.有医疗质量关键环节（如危急重患者管理、围手术期管理、输血与药物管理、有创诊疗操作等）管理标准与措施。
2.有重点部门（急诊室、手术室、血液透析室、内窥镜室、重症病房、产房、新生儿病房等）的管理标准与措施。3.有主管职能部门监管。科室相关目录：
（1）（2）（3）医疗质量关键环节管理标准与措施
巩留县人民医院医疗质量关键环节、重点部门和重要岗位管理办法 巩留县人民医院临床科室医疗质量与安全考核监管记录表
【B】符合“C”，并
1.相关人员知晓本岗位相关质量管理标准及措施，并落实。
2.职能部门履行监管职责，对各项管理标准与措施的落实情况有定期检查、分析、反馈，有改进措施。科室相关目录：
【A】符合“B”，并
用监管结果或数据来表达改进的成效。科室相关目录：
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等级医院评审材料
巩留县人民医院评审资料文档目录
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4.2.2.2 执行医疗质量管理制度，重点是核心制度。【C】
1.落实各项医疗质量管理制度，重点是核心制度。
2.有医院及科室的培训，医务人员掌握并遵循本岗位相关制度。3.有主管职能部门监管。科室相关目录：
（1）（2）（3）（4）巩留县人民医院制度与职责
临床科主任、主任医师、主治医师、住院医师的职责 关于医疗核心制度学习的通知、签到册、相片、培训内容 医疗核心制度考试卷
【B】符合“C”，并
院科两级对制度的执行情况有督导检查与整改措施。科室相关目录：
（1）2013年第一季度、第二季度医疗质量管理制度落实的督导检查及整改措施
【A】符合“B”，并
用监管结果或数据来表达改进的成效。科室相关目录：
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4.2.2.3 有临床技术操作规范和临床诊疗指南。【C】
1.有各专业临床技术操作规范和临床诊疗指南。
2.对医务人员进行培训，使医务人员掌握并严格遵循本专业岗位相关规范和指南开展医疗工作。科室相关目录：
（1）各科室领取诊疗指南、操作规范登记表
（2）关于《人感染H7H9禽流感》知识讲座的通知、签到册、内容记录
（3）关于《高血压脑出血外科微创治疗及慢性肝炎的诊断治疗》学习培训的通知、签到册、相片、内容记录
【B】符合“C”，并
对规范、指南的执行情况有督导检查与整改措施。科室相关目录：
【A】符合“B”，并
根据医学发展和本院实际，对规范和指南及时进行补充完善。科室相关目录：
