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骨二科8、17医务处督导检查存在问题整改措施

为加强病历文书管理，提高病历质量，确保医疗安全，结合8月17日医务处督导检查结果，科室于8月20日晚7点召开“提高病历质量”专题会议，科室全体医护人员及医师助理、康复师参加会议，经对存在问题逐条仔细研究，深入剖析，提出如下整改措施：

一、处罚决定

1、对3床、6床责任医师吕晓峰、朱明雨、张金鹏各处予400元罚款并限期完成病历整改，24小时后再查，仍未规范完成者加倍处罚

2、对4床、1床、43床责任医师任静、朱庭标各处予800元罚款（其中4床无危急值追踪处理，加倍处罚）并限期完成病历整改，24小时后再查，仍未规范完成者加倍处罚

3、对45床责任医师李智处予200元罚款并限期完成病历整改，24小时后再查，仍未规范完成者加倍处罚

4、对65床、4床责任医师赵爱彬处予400元罚款并限期完成病历整改，24小时后再查，仍未规范完成者加倍处罚

5、科主任管理不力，负连带责任，对张勇处予200元罚款

6、处罚所得金额设立病历书写奖励基金，对优秀病历作相应奖励（详见我科病历质量管理办法）

二、学习培训：定于2012年8月24日晚在科室行病历书写专题培训，由任静负责主讲，要求全体人员参加学习（包括输血制度及规范的学习，具体内容由李智负责主讲）

三、针对存在问题做如下整改

1、病历顺序混乱：根据最新病历书写规范要求，结合我科实际情况，将所有可能出现单子在案及出院病历排列顺序规范、细化，作出排序表并纳入培训内容，要求每日整理到位

2、危急值追踪处理问题：从接到危急值、报告当班医师、主管医师到分析、处理，结果追踪、后续处理，要求责任落实到人，必须有单独的病程记录详尽记载并与危急值登记本相对应

3、输血患者：对每一例输血患者必须有单独的病程记录详细说明输血原因、输血内容、量、输血过程观察情况、有输血反应者应详细记录患者情况、处理措施及处理后情况追踪，严查输血同意书、输血申请单、配血单及核对制度落实情况

4、医师签名不及时：要求病历完成后及时打印，于每日晨会后交医师组长检查审核并签名

5、超30天病人及时登记上报后由主管医师提请科室讨论，并有完整、详细的大查房记录

6、急诊手术必须有术前小结、三级或以上手术必须有术前讨论记录，疑难、治疗效果不佳及致残手术患者必须有讨论记录，内容要求规范、详尽、完整

以上措施组织科室人员全员培训，病历质量由各医生组组长负责，住院总每周定期抽查各组病历，形成自查、整改长效机制，科主任不定期抽查，达到以查促改、以查促优，不断提高我科病历质量。

骨二科

2012年8月20日