差错分析_差错分析报告
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药师对防止静脉药物配置中心差错的重要性
摘要
目的：介绍药师对保证输液配置质量，确保临床用药安全的作用；方法：根据对本院静脉配置中心已出现过差错的定性分析，总结药师对静脉配置中心防止差错的意义；结果：药师进行医嘱审核，排药复核及配置复核层层把关防止差错的发生；结论：药师的把关，为临床提供高质量输液。
静脉药物配置中心（pharmacy intra-venous admixtureservice PIVAS）是进行静脉用药集中配置的场所。是在符合GMP标准，依据药物特性设计的洁净间内，由经过专门培训的药学技术人员，严格按照操作程序进行包括全静脉营养液，细胞毒性药物和抗生素等在内的静脉滴注药物的配置，为临床药物治疗与合理用药服务[1]。把原来由每个病房单独进行的静脉液体配置改为特制区域集中时间，集中配置。工作流程：医生开医嘱→药师审核医嘱的正确性并设定批次→打印标签→护士排药→药师核对→护士在洁净区配置输液→出仓药师核对→成品。PIVAS可以保证静脉滴注药物的无菌性，从而防止微粒的污染。同时，通过药师认真的审核医嘱，复核排药、配置各环节，防止差错的发生。从而提高了静脉用药的安全性，避免了静脉用药不良反应的发生，减少了药物的浪费，将给药错误率降低到最低程度。在整个工作流程中都会有差错发生的可能，现将我院静脉配置中心出现的差错举例及药师处理措施总结如下。1．方法与结果
1．1药师对医生开医嘱的审核 1．1．1医生医嘱
茵栀黄注射液20ml+0.9%氯化钠注射液250ml 1．1．2药师审核
茵栀黄注射液应与10%葡萄糖注射液配伍，若与0.9%氯化钠注射液配伍，导致药液颜色加深，药效下降，微粒增加。药师通过与开医嘱的医生沟通，将不合理医嘱改过来。
1．1．3结果
药师发挥自身专业所长，根据药物的特性，对药物的相容性、配伍禁忌 避免因医生医嘱不合理造成的差错，提高输液的质量，保证患者用药的安全有效。1．2药师对护士排药的核对
1．3药师对护士配置的核对
2．结果 2．1 2．2严格遵守静脉药物配置中心操作规程，严格执行审方、排药核对、配置核对降低差错，提高输液配制质量确保用药安全。3．讨论 静脉配置中心是我院以患者为中心提供安全、可靠的用药配置环境，同时为药师与临床沟通搭建更好的平台，在今后工作中，我们会不断积累经验，学习国内外药物知识，提高专业技术水平，更好为患者的服务。
3.2 防范措施
（1）加强药学知识培训，药物使用严格遵循药品说明书，临床医师 护士依照药品说明书使用药品，是其职业基本依据，并受国家法律保 护。
（2）定期请资深药学人员授课讲解，新购进药物调配之前充分了 解药物相容性、稳定性及配伍方面的知识。
（3）定期组织业务学习，适时外出学习，借鉴其他地方先进经验，制定杜绝差错制度。
（4）配置输液时严格执行操作规程。思想集中，配置前后多次核 对品名、规格、用量等，发现问题及时与相关责任人沟通，在保证质量的前提下提高配药的速度，同时发生差错及时做好登记制度，尽可能详细
记录错误发生的原因及原因分析，积极开展差错防范讨论及时归纳总 结。4 结束语
必须加强管理，制定严格的配置规范和标准操作规程及行之有效 的防范措施，才能减少差错事故和医疗纠纷的发生，确保输液的质量和 病人安全。
严格遵守静脉药物配置中心操作规程，严格 执行审方、贴签、摆药、配药、成品核对制度。年 提高输液配制质量确保用药安全 是的首要任务制定高标准的操作规程是杜 绝调配差错的防范措施只有提供高质量的输液才 能确保临床用药安全。
目的方法 总结分析静脉液体配置过程中发生差错的原因，提出防 范措施。结果 有效降低了差错事故的发生。结论 通过提高工作责任心，加强业务学习，规范工作流程，静脉液体配置中 心能减少差错的发生，保证静脉用药的安全。静脉药物配置中心的管理特点
在静脉用药集中调配中心设置行之有效的防范措施，以降低高危 药品差错的发生，如临床药师的参与，计算机辅助系统，各种颜色储存
箱、摆药筐、标示牌的运用，在实际运行中可起到积极防范差错的作用。
（1）信息管理将医嘱处方输入计算机与合理用药软件系统相连 接，临床药师借助计算机和软件系统对每条医嘱进行审核，特别对高危
药品的规格、剂量、用量、药物浓度、给药频率、给药途径以及配伍后药
物理化性质等予以关注，加强防范临床医师单次给药剂量超量。发现问
题及时与临床医师沟通联系，返回的医嘱计算机系统自动提示，提醒医
师及时修改，保障高危药品的正确使用。
（2）合理放置在排药区，高危药品集中摆放，标示醒目，根据种类 及储存方法进行分类管理，需低温储存的药品放于冰箱内保存。其他高
危药品采用色标管理法分类放置，如红色储存盒为高浓度电解质，蓝色
储存盒为细胞毒性药物，黄色储存盒为抗凝溶栓药等，在盒外放置统一
标示，注名药物名称、规格。
（3）专人管理对高危药品实行专人管理，每天核对数量，做到帐 物相符。每月对药品质量和有效期进行检查，并对检查结果进行分析总
结，发现问题及时处理，改进措施，防范差错。
（4）排药管理在排药过程中对高危药品的管理更加细化。制作各 种颜色并有文字注释的标示牌，加强在排药过程中对高危药品的识别 与管理。
（5）核对管理药师在核对时，对摆药框中各种高危药品的标示再 次核对，在加药时标示牌再次提醒护士有高危药品注意核对。2 配置中心工作流程
配置中心工作流程为医生开医嘱—护士或医生核对后录入电脑传 递到配置中心—PIVAS药师审核医嘱的正确性并设定批次—打印标签
—药师排药—药师核对—药师在洁净区配置输液—出仓核对—送到病
区—护士接收核对—给药。其中任一环节的疏忽均可造成差错。3 常见的药物配置中心差错
常见的药物配置中心差错有：审方失误、排药失误、贴标签失误、配 置失误、查找退药失误、退药处理失误、包装核对失误、溶媒选择使用不 当。
3.1 差错分析
（1）排药失误所占比例最高，差错情况主要为用药批次排错、药品 规格及包装相似的排错、药名相近的排错、混淆药品产地，或者两种药 品摆放的位置相邻或接近，仅凭印象取药，而没仔细核对药名。（2）配置失误占比例也很高，分析其原因主要为操作过程中查对
制度遵循不严，工作重复性大，单调枯燥、噪声污染、追求速度造成查对 松懈；新手配置时经验不足导致配错；同种药物集中配置，许多注射器 放在操作台上，加药用错注射器；同类药品不同规格或不同药品相同规 格排错后，配置时未认真查对导致配错。
（3）贴标签失误，主要原因为主观上认为贴标签工作简单，未认真 执行查对制度，常出现大输液贴错，对排错药品没有及时发现，增加了 配置时的核对风险。
（4）退药失误，查找退药责任心不够强，出现漏找、未找退药导致 要退的药又配置；与临床科室沟通不到位，未及时找出需要退的药。（5）核对失误，药师的核对环节是PIVAS工作流程的最后环节，核 对时没有发现错误，将以上各环节错误顺延下去，直至药液到达科室，形成药物核对失误风险。3.2 防范措施
（1）加强药学知识培训，药物使用严格遵循药品说明书，临床医师 护士依照药品说明书使用药品，是其职业基本依据，并受国家法律保 护。
（2）定期请资深药学人员授课讲解，新购进药物调配之前充分了 解药物相容性、稳定性及配伍方面的知识。
（3）定期组织业务学习，适时外出学习，借鉴其他地方先进经验，制定杜绝差错制度。
（4）配置输液时严格执行操作规程。思想集中，配置前后多次核
对品名、规格、用量等，发现问题及时与相关责任人沟通，在保证质量的 前提下提高配药的速度，同时发生差错及时做好登记制度，尽可能详细 记录错误发生的原因及原因分析，积极开展差错防范讨论及时归纳总 结。__
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