最新基层版胸痛中心建设方案(绝对好)_最新基层胸痛中心建设

2020-02-28 其他范文下载本文

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关于印发《xx医院胸痛中心建设方案（试行）》的通知

医院各科室（组）：

现将《xx医院胸痛中心建设方案（试行）》印发给你们，请认真抓落实。

医院

201x年4月10日

胸痛中心建设方案（试行）............................................................................1 xx医院胸痛中心总监职责................................................................................8 xx医院胸痛中心协调员职责............................................................................9 xx医院胸痛中心质量控制制度......................................................................10 xx医院胸痛中心联合例会制度......................................................................11 xx医院胸痛中心典型病例分析会制度..........................................................12 xx医院胸痛中心质量分析会制度..................................................................14 xx医院胸痛中心流程改进及质量监控制度..................................................15 xx医院胸痛中心时间节点定义......................................................................16 xx医院胸痛中心值班制度..............................................................................19 xx医院急性胸痛患者会诊制度......................................................................21 xx医院导管室的管理制度..............................................................................23 xx医院CT室工作制度...................................................................................29 xx医院心电图质量管理制度..........................................................................30 xx医院功能科心脏彩超室规章制度..............................................................31 xx医院超声心动图室危急值报告制度..........................................................34 xx医院胸痛中心数据库管理规范..................................................................35 xx医院建设胸痛中心全院培训计划..............................................................38 xx医院胸痛中心基层医疗机构培训计划......................................................41 xx医院胸痛中心社区培训计划......................................................................43

xx医院

胸痛中心建设方案（试行）

为了规范胸痛病人的诊治流程，提高早期诊断和治疗急性冠脉综合征（ACS）、主动脉夹层、肺动脉栓塞等致死性疾病的能力，减少误诊、漏诊以及改善临床预后的目的。结合医院专科发展规划和胸痛中心认证工作，以中国胸痛中心认证标准为依据，以ACS疾病为主的胸痛中心建设为基础，促进以胸痛症状为单位的临床路径诊疗行为规范化。特制定胸痛中心建设推进方案。

一、指导思想

医院通过胸痛中心建设优化资源配置，为急性心肌梗死、主动脉夹层、肺动脉栓塞等以急性胸痛为主要临床表现的急危重症患者提供快速诊疗通道。采用快速、标准化的诊断方案对胸痛患者提供更快和更准确的评估和诊疗，显著降低胸痛确诊时间、降低急性ST段抬高心肌梗死（STEMI）再灌注治疗时间、缩短住院时间、再次就诊次数和再住院次数，减少不必要检查费用，改善患者健康相关生活质量和就诊满意度。

二、建设目标

到201x年底通过中国胸痛中心认证。

三、组织管理

（一）成立xx医院胸痛中心委员会，具体人员组成及职责如下：

主任委员：（院长•党总支书记）副主任委员：（院长助理•心内科主任）

（院长助理•医务科长）

委

员：（院长助理、办公室主任）

（党总支副书记、感控办主任）（工会主席）（护理部主任）（财务科科长）（总务科科长）（药剂科主任）（设备科科长）

（医疗质量安全科科长）（医教科主任）（护理部副主任）

主任委员职责：主持胸痛中心委员会的建设和重大决策，可调动医院所有资源保证胸痛中心正常有效运行。

委员会职责如下：

1.制定胸痛中心建设方案和管理办法。2.设立专项资金，纳入医院预算。3.制定急性胸痛救治流程，并监督实施。4.制定培训方案、计划，并监督实施。

5.定期评估建设效果，不断完善工作流程和管理办法。6.确定考核指标，制定考核标准，定期组织考核，建立奖惩制度并监督奖惩兑现。

委员会办公室设在心内科，办公室主任由xx兼任、副主任由xx同志担任，负责胸痛中心组织实施建设的日常管理工作。

（二）设立胸痛中心医疗总监、协调员以及各专业组，具体人员安排和分组如下：

1.医疗总监：（心内科主任•主任医师）2.医疗副总监：（心内科副主任•副主任医师）3.胸痛中心协调员：（医务科长•副主任医师）4.院前急救/急诊组

组长：（急诊科主任•副主任医师）成员：急诊科全体医护人员 5.冠脉介入组

组长：（心内科副主任•副主任医师）成员：心内科全体医护人员 6.动脉夹层一组

组长：（介入科主任•副主任医师）成员：介入科全体医护人员 7.动脉夹层二组

组长：（血管外科主任•副主任医师）成员：血管外科全体医护人员 8.肺血管栓塞组组长：（呼吸内科主任•副主任医师）成员：呼吸内科全体医护人员 9.气胸组

组长：（胸外科主任•副主任医师）成员：胸外科全体医护人员 10.重症医学组

组长：（重症医学科主任•副主任医师）成员：重症医学科全体医护人员 11.检验组

组长：（检验科主任•副主任技师）成员：检验科全体人员 12.超声组

组长：（超声科主任•副主任医师）成员：超声科全体人员 13.影像组

组长：（CT/MRI科主任•主任医师）成员：CT/MRI科全体人员 14.心电组

组长：（心电图室主任•主治医师）成员：心电图室全体人员

四、实施步骤

（一）建制立规阶段（201x年4月）任务：建立健全规章制度、工作流程、培训计划、质量控制标准、激励机制、绩效考核方案等运行和管理机制。

（二）宣教培训阶段（201x年5月）

任务：在院内针对不同岗位人员开展分层次的培训，达到应知应会；在院外针对不同的对象（包括不能开展PCI的医疗机构医务人员、社区群众等）开展相应的宣教，使其了解胸痛救治的相关知识，引导患者选择正确的就医途径。

（三）实施改进阶段（201x年6-8月）

任务：正式实施有关管理办法，执行工作流程，积极采取措施持续改进工作质量。

（四）申请评审阶段（201x年9-10月）

自我评价后申请国家胸痛中心组织初次认证评审验收。

（五）整改提高阶段（201x年11-12月）

针对评审验收提出的整改要求落实整改，争取通过评审。

五、工作要求

建设胸痛中心的目的是不断优化工作流程，规范急性胸痛患者诊疗行为，降低急性心肌梗死、主动脉夹层、急性肺栓塞等危重症死亡率，是一个持续改进的过程，也是落实分级诊疗制度建设，实现我院功能定位向急危重症疑难患者救治转变的一项重要工作。全体医务人员要充分认识此项工作的重要性和必要性，坚决服从胸痛中心委员会的领导，团结协作，克难奋进，认真落实有关规章制度，严格执行诊疗规范，对工作中发现的问题及时向委员会办公室反馈，以便医院及时修正完善。

附件：

1.xx医院胸痛中心总监职责 2.xx医院胸痛中心协调员职责 3.xx医院胸痛中心质量控制制度 4.xx医院胸痛中心联合例会制度 5.xx医院胸痛中心典型病例分析会制度 6.xx医院胸痛中心质量分析会制度

7.xx医院胸痛中心流程改进及质量监控制度 8.xx医院胸痛中心时间节点定义 9.xx医院胸痛中心值班制度 10.xx医院急性胸痛患者会诊制度 11.xx医院导管室的管理制度 12.xx医院CT室工作制度 13.xx医院心电图质量管理制度 14.xx医院心脏彩超规章制度

15.xx医院超声心动图危急值报告制度 16.xx医院胸痛中心数据库管理规范 17.xx医院建设胸痛中心全院培训计划 18.xx医院胸痛中心基层医疗机构培训计划 19.xx医院胸痛中心社区培训计划备注：上述制度、规范、计划均为试行，在实施过程中不断完善和修订。

xx医院胸痛中心总监职责

1.全面负责胸痛中心技术方面和日常行政管理，直接对胸痛中心委员会负责。

2.主持制定胸痛中心的发展战略和计划、各类培训计划和方案。

3.负责技术队伍建设和管理，包括会诊制度的制定、培训队伍的训练和管理。

4.负责胸痛中心的急诊及院前急救工作、与120的协同工作，加强与各学科合作，提供技术支持。

5.主持制定并组织实施胸痛中心的各类工作流程、目标和计划。

6.负责联合例会的组织工作，定期组织检查落实情况。及时向委员会和其他科室反馈信息。

7.定期进行技术分析和质量分析工作，主持典型病例讨论会和质量分析会，制定改进措施。

8.参与制定与胸痛中心“关键因素”有关的战略规划、实施及财务预算。附件二

xx医院胸痛中心协调员职责

1．全面协调胸痛中心技术方面和日常行政管理工作，对胸痛中心委员会负责。

2．协调主持制定胸痛中心的发展战略和计划、各类培训计划和方案

3．协调总监负责技术队伍建设和管理，包括会诊制度制定、培训队伍的训练和管理。

4．协助负责胸痛中心的急诊及院前急救工作、与120的协同工作，加强与各学科合作，提供技术支持。

5．协助主持制定并组织实施胸痛中心的各类工作流程、目标和计划。

6．协助负责联合例会的组织工作，定期组织检查落实情况。及时向委员会和其他科室反馈信息。

7．定期进行技术分析和质量分析工作，协助主持典型病例讨论会和质量分析会，制定改进措施。

8．参与制定与胸痛中心“关键因素”有关的战略规划、实施及财务预算。附件三

xx医院胸痛中心质量控制制度

为进一步促进胸痛中心的运行，降低急性心肌梗死患者的病死率，通过有效缩短院前急救时间，院内延误时间。进一步挽救患者生命，胸痛中心制定质量控制制度。

质量控制组组长：（院长助理•心内科主任）

质量控制组副组长：（医疗质量安全科科长）成员：xx 1.质量控制小组每季度召开一次质量分析会。2.质量检测指标：首份心电图时间＜10min

首次肌钙蛋白时间抽血时间＜10分钟，出报告时间＜20分钟导管室激活时间＜30分钟

患者到达大门时间到球囊扩张时间＜90分钟急/门诊科室胸痛诊断及鉴别诊断技术全面提高急性心肌梗死住院患者死亡率呈下降趋势。上述指标力争于201x年底全面达标。3.每季度对典型病例进行分析。附件四

xx医院胸痛中心联合例会制度

急性胸痛起病急，进展快。误诊率和死亡率高，其相关的致命性疾病有急性冠脉综合征、主动脉夹层、肺栓塞和张力性气胸等。为做好急性胸痛的诊疗工作，改进工作质量和流程，需要多学科、多部门共同配合才能做好胸痛中心的工作，为协调好各个部门和单位的工作，现制定胸痛中心联合例会制度。

1.会议时间：胸痛中心工作会议每季度举行一次。2.会议地点：xx医院门诊十二楼会议室

3.参加人员：胸痛中心委员会领导、技术总监、协助科室负责人、有关职能管理部门负责人、协调员、急救医疗体系、基层医院领导或急诊及心血管内科负责人、急诊科和心内科相关医护人员等（可根据议题决定参会人员）

4.联合例会讨论内容

（1）讨论本季度急性胸痛病例救治情况

（2）工作流程存在的问题、成功及失败的典型病例分析（3）管理体系中存在的问题和科间协调情况。（4）工作质量的改进和流程的修改。（5）中心培训情况及下一步计划。（6）胸痛网络点发展、培训及运行情况。附件五

xx医院胸痛中心典型病例分析会制度

典型病例分析会是提高胸痛中心工作质量的最有效的工作形式之一。在质量分析会中发现宏观问题，再将存在问题的典型病例挑选出来作为剖析的对象，将所有与执行胸痛中心的流程相关的人员集中进行讨论和分析。为此，xx医院胸痛中心为病例分析会制定典型病例分析会制度。

1．会议时间：与胸痛中心质量分析会一起举行 2．会议地点：xx医院门诊十二楼会议室

3．参加人员：胸痛中心技术总监、有关职能管理部门负责人、协调员、基层医院医务人员、急救医疗体系、急诊科和心内科相关医护人员、胸痛中心的质量控制和数据管理人员等。

4．病例分析会流程：

（1）会议由胸痛中心总监支持

（2）质量控制人员汇报上次病例分析会以来胸痛中心的阶段性数据分析结果

（3）典型病例介绍：由指定医生介绍典型病例的诊疗过程和相关客观资料，最后展示时间轴。

（4）相关责任人就时间轴的延误环节进行解释和说明，共同分析、讨论延误的原因是属于主观原因还是客观因素所致。

（5）病例小结（6）总结：对本阶段的典型病例进行概括性归纳，提出存在的问题和改进意见，并对胸痛中心的运行情况和存在的问题进行总结。

xx医院胸痛中心质量分析会制度

质量分析会是胸痛中心建设的重要内容，主要是通过对胸痛中心运行过程中的阶段性数据分析，肯定取得的成绩，发现存在的问题。并制定改进的措施。为此，xx医院胸痛中心制定质量分析会的相应制度。

1.会议时间：胸痛中心工作会议每季度一次。2.会议地点：xx医院门诊十二楼会议室

3.参加人员：胸痛中心技术总监、有关职能管理部门负责人、协调员、基层医院医务人员、急救医疗体系、急诊科和心内科相关医护人员、胸痛中心的质量控制和数据管理人员。

4.质量分析会讨论内容

（1）讨论本季度急性胸痛病例救治情况，如胸痛急救总人数、各疾病分类人数、救治成功率、死亡率等。

（2）总结STEMI患者的平均D-to-B时间、FMC-to-B时间、各类指标达标率、平均住院日、经济效益指标等。

（3）存在的问题进行奖惩。附件七

xx医院胸痛中心流程改进及质量监控制度

1.胸痛中心必须将流程改进作为胸痛中心的主要质量指标。

2.建立流程运行保障体系，从院前急救、院内急救直至出院随访均实施流程化，建立院、科两级质量监控制度。

3.树立全心全意为患者服务的思想，牢记时间就是生命，时间就是心肌。

4.保证每一个流程处于顺畅状态，为胸痛患者提供最优、最快的治疗。

5.提高患者及家属的参与意识 6.对新职工强化培训。附件八

xx医院胸痛中心时间节点定义

1．发病时间：患者出现胸痛、胸闷、上腹不适等系列症状开始的时间，计时方法：主要是通过问诊方式获得。

2．呼救时间：首次拨打120呼救或拨打医院急救电话求救。计时方法：120记录、本院胸痛中心记录或其他急救机构记录，以接听电话的时刻为准。

3．到达现场时间：院前急救人员，社区医生或其他医疗机构到达现场时间。计时方法：要求院前人员、网络医院、其他医疗机构准确计时。

4．首份心电图时间：完成第一份12或18导联心电图的时间。计时方法：开始接触医疗人员到完成第一份心电图最后一个导联记录为准。在完成心电图操作后，应将准确时间记录在心电图上，包括年、月、日、时、分。

5．我院确诊STEMI时间：完成首份心电图后，由受过胸痛专科培训的医生或分诊护士确诊认为STEMI的时间，或由我院医师使用远程心电监护系统诊断STEMI的时间。

6．抽血时间：首次抽血查TnI，CK-MB等的时间。计时方法：以抽血护士完成采集时刻为计时点。

7．开始转运时间：在确诊为ACS并离开现场/医院的时间。计时方法：由转运医护人员在接到病人启动车辆时计时。8．给药时间：在确定为ACS患者，排除各类用药禁忌症后，给予肠溶阿司匹林和氯吡格雷。

9．到大医院大门时间：只进入医院大门或急诊大门的时间 10．TnI 结果时间：指首次抽血、快速床边或检验科出结果的时间。

11．医生解读TnI 生化结果时间：指首诊医生得到第一份TNI结果的时间。

12．呼叫启动导管室时间：开始接触到医疗人员（指院前、网络点、受过ACS培训的急诊科医生、心内科医生）接到电话并决定行PCI，并启动导管室的时间。

13．溶栓开始至结束时间：指开始注射溶栓药物到注射完成时间。

14．发病至呼救时间：指出现胸痛、胸闷等ACS症状到拨打120呼救医护人员时间。

15．呼救至首份心电图时间：指从呼救到完成第一份12/18导联的心电图时间。

16．到达现场至首份心电图时间：指急救人员到达现场到完成12/18导联的心电图时间。

17．呼救至球囊扩张时间：指呼救医护人员到PCI介入手术打开球囊的时间。

18．到达现场至启动导管室时间：指医护人员到达现场并与心血管医生或导管室负责人决定PCI时间。．到达现场至球囊扩张时间：指医护人员到达现场到PCI介入手术打开球囊的时间。

20．D-to-B时间：指患者进入医院大门到PCI介入手术打开球囊的时间。

21．从开始接触医疗人员到再灌注时间：指首次接触医疗人员到溶栓开始或者球囊扩张的时间。

要求：医护人员统一填写表格，对于整个时间延误的要用图表进行分析。

xx医院胸痛中心值班制度

胸痛中心目标：确诊高危胸痛患者，对危及患者生命的STEMI NUSTEMI 主动脉夹层、肺栓塞等及早识别，及早进行规范化治疗。通过急救网络推广ACS规范化诊疗。

胸痛中心网络医院：弥勒市市内各医院。

胸痛中心院内网络：120指挥中心、院前急救、急诊科（6124413）、心血管内科（6133766）、CT室（6130321）、导管室（6122244）、超声科（6124431）、检验科（6124425）、心电图室（6134206）。

胸痛患者来源：

1、自行来院患者2、120转运患者

3、基层医院或其他非PCI医用转院患者

4、院内因非心源性疾病住院突发心脏病的患者。

疾病分类：

1、STEMI

2、NSTEMI/UA，3、非ACS患者包括主动脉夹层、肺动脉栓塞、气胸，以及其他需要转入其他科室的胸痛患者。

胸痛中心值班涉及科室：心内科、急诊科、CT室、放射科、检验科、超声科、心电图室

心内科胸痛中心值班：冠脉急诊值班：冠脉急诊介入班以周围单位轮值负责，接到一键启动导管室信号或其他启动信号后在规定的时间内启动导管室。会诊范围：

1、一线负责自行来院、120、院内网络胸痛患者，如需启动导管室通知冠脉急诊介入组。

2、因网络医院存在远程会诊问题，需要高年资医生指导治疗，冠脉急诊介入组负责网络医院求助指导治疗。为保证求救信号不致遗漏CCU联络处，由CCU护士24小时值班，接到求助电话立即通知冠脉介入值班组。

急诊科胸痛中心值班：由当日值班的心内科医生、分诊护士负责，发现胸痛患者根据不同情况启动流程。

CT室胸痛中心值班：由当日值班医生负责，发现进入胸痛流程患者尽快诊断。

急诊检验科值班：由当日值班医生负责，尽快完成进入胸痛流程患者的检验工作。

xx医院急性胸痛患者会诊制度

一、会诊对象： 1．患者病情较为复杂。

2．一般情况下，门诊病人就诊3个专科或在一个专科就诊3次以上尚未明确诊断者。

3．患者胸痛属于急诊，应立即陪送至急诊室处理。对危重不宜转送者，由首诊医师立即向科室负责人汇报，由科室负责人组织会诊。被邀请科室应及时派送主治医师以上人员会诊，对涉及多科室，但诊断一时难以明确，需住院者。由门诊部统一安排，各病房不得推诿拒收。

4．急性胸痛患者，需要其他科室排除相关疾病。

二、会诊申请：

1．胸痛中心接诊医师认为有必要进行会诊，在征得病人或者其家属同意后，电话邀请相关科室进行会诊，并填写急诊会诊单。

2．在就诊过程中病人或陪同的家属认为只有专家会诊才能解决问题，病人或其家属也可直接向胸痛中心提出会诊要求，电话邀请相关科室进行会诊，并填写急诊会诊单。

3．申请会诊的病人需要按照规定支付急诊会诊费用。

三、会诊要求：

1．本着一切为病人为中心的指导思想，结合医院具体情况。急会诊应在接受申请后10分钟内完成。2．会诊专家即各科每月派班表上确定的二线人选，因特殊情况该专家不能参加时，由该科主任出面协调，安排其他专家代替。

xx医院导管室的管理制度

为进一步促进心导管室规范管理，合理开放导管室。确保手术病人安全，特制定以下制度。该制度适用于1号、2号导管室。本制度包括：一般规章制度，参观制度，进修实习生管理制度，接送患者制度，查对制度，一键启动心导管室制度。

一、一般规章制度

1．进入导管室人员，必须更换导管室所备的衣、裤、鞋、帽、口罩等。戴帽须遮住头发，戴口罩口鼻部外露；外出送患者者应穿外出衣、换外出鞋；工作结束后，应将用过的衣裤、鞋帽、口罩、手套等放到指定位置。

2．手术医生凭胸卡进入导管室。手术人员应在预定时间内提前30分钟到导管室做好准备。因故更改，增加或停止手术，应预先与导管室联系。

3．严格控制进入导管室人员，每台手术最多允许5位医生入内。其他人员一概不允许入内。患严重上呼吸道感染者，不可进入导管室。

4．手术人员必须爱护器械和设备，不得乱扔或破坏手术器械。未经允许，任何人不得随意挪动导管室物品和设备的位置，控制室设备严禁操作。

5．手术人员应保持严谨的工作作风，举止要端正。不应坐、卧于手术间地上或手术床上。手术间应保持肃静，搬动各种用具应尽量避免声响；不的喧哗、闲谈，不随意讨论不利于患者身心健康的问题。避免接打与手术无关的电话，无菌区内禁止使用手机。

6．严禁在手术间污盆（桶）内丢弃纱布、纱垫或其他杂物，以免混淆清点数目。皮肤消毒时，应尽可能避免消毒纱布或消毒液体掉落地面造成污染。

7．除休息室外，任何场所严禁吸烟、进食，以保持导管室清洁。

8．导管室工作人员应熟悉导管室内各种物品的放置及使用方法。急救药品和器材要定位、定数、定人管理，做到急救药品齐全、器材性能良好。

9．导管室要加强岗前培训，所有新调入本院的医生和进修医生必须完成岗前培训方可进入导管室参加手术。

10．凡手术必须有本院医生参加，研究生、进修生、实习生不能单独上操作台，否则，导管室有权不予以安排手术。

11．特殊感染手术只能在特殊感染手术间实施，手术科室应提前通知导管室做好相应准备。

二、参观制度

1．导管室一般不接待参观者，确需参观的须提前与导管室负责人联系，与导管室护士长、手术者联系，方可参观进入。

2．导管室严格限制参观人数，一般情况下每工作日参观人数不超过6人次，其中，每个手术间最多不超过2人次。．参观人员进入导管室必须穿参观服，戴口罩、帽子，换隔离鞋，待手术一切准备就绪后方可进入制定手术间，离开时将衣帽等放回指定地点。

4．电视教学、学员见习须提前一日向医务科申请。并与导管室负责人联系，方可进入手术间。

5．外来参观导管室建设或管理者，应提前一日向导管室负责人申请，与导管室护士长联系，取得同意后方可参观。

6．参观者应服从导管室工作人员的管理，严格遵守无菌制度。不得在手术间内来回走动或进入非本科室手术间参观；不得离手术台过近，以免影响无菌操作及手术进行。

7．患者亲友、无关手术人员谢绝参观。

三、进修、实习生管理制度

1．保持导管室肃静、整洁，工作认真负责。

2．遵守手术各项管理规定和技术操作规程，虚心听取导管室工作人员的指导意见。

3．遵守手术时间，准时到达指定手术间进行术前准备。4．严禁在手术间污物桶（盆）内丢弃纱布、纱垫和其他点数物品，以免混淆清点的数目。

5．未经允许，不得随意搬弄导管室器械、设备及物品。6．参观手术时，距手术人员的距离应超过30米。不得在室内，尤其是器械台旁随意走动，不得进入非参观手术室。不在无菌区内看书，闲聊或从事与手术无关的工作。．不得携带摄影、摄像设备。

四、接送患者规定

接送患者一律使用规定用车；运送途中注意保暖，保护患者的头颅及手、足，防止撞伤、坠床；保持输液管道及各种引流管通畅，防止脱落。

（一）接患者

1．导管室卫生员使用交换车接送手术患者，应将患者提前30min接到导管室。病情危重的由经治医生护送。手术科室应在导管室接患者前完成各项术前准备和相关检查，尤其是碘过敏试验和皮肤准备等。

2．接患者时，要根据手术通知单核对科室、床号、住院号、患者姓名、手术名称、手术时间及术前医嘱执行情况，并将随带的物品，如病例、CT片及特殊用品带到导管室。

3．患者仅穿病号服，随身物品如义齿、金首饰、手表、现金等贵重物品等一律不得到带到导管室。

4．患者到导管室后应戴隔离帽。

5．进入手术间后，工作人员应根据手术通知单核对患者，并安排患者卧于手术台上，必要时在床旁守护，防止患者坠床或发生其他意外。

6．做好患者的心理护理，减少其恐惧感。

（二）送患者

1．介入治疗结束后，擦干净血迹，保持输液通畅。．患者由导管室卫生员负责用对接车送回病房。

3．局麻患者须由管床医生陪同，全麻患者须在清醒后由麻醉师及管床医生共同送回病房。

五、查对制度

1．执行各项医疗护理操作要做到“三查七对”。防止差错、事故发生。

2．接手术患者时，应认真查对患者的病室、床号、姓名、性别、年龄、住院号、手术名称、手术时间及术前用药等。逐项核对，防止接错。

3．执行口头医嘱时，在执行前需要复述一遍。并详细记录；麻醉药品、精神药品、毒性药品，需要经两人查对无误后方可使用。

4．书中所用药物和导管均应记录在“手术医嘱记录单”上。

六、一键启动心导管室制度

急性心肌梗死是心内科急危重症，急诊PCI是挽救急性心肌梗死患者生命的主要手段。为减少由于医务人员延误手术时间，特制定下列制度，确保手术在一键启动后30分钟内准时进行。

1．急性心肌梗死一键启动导管室由120救护车医师远程传输心内科医师后启动，或者由胸痛中心心内科值班医师做出诊断后启动。

2．启动后胸痛中心值班医师通知运送车5分钟到位。3．胸痛中心或120医师护送患者至导管室。．PCI医师及导管室护士接到一键启动通知立刻在DSA做好术前准备，接到通知后30分钟内必须到达导管室做好手术准备，如不能按时到达，备班替位。

5．急诊PCI可先手术后缴费，办理住院手续。

xx医院CT室工作制度

1.CT室工作人员必须严格遵守操作规程及程序，操作期间严禁会客。

2.每天上班前共同搞好室内卫生工作，并对机器进行一次清理。工作人员进控制室需换鞋，病人进扫描室须换鞋。

3.严格按照省、市收费标准收费。根据不同检查部位及层次由登记室统一划价。

4.CT诊断坚持集体读片，报告于次日上午9时取片。急诊及加快者除外。

5.CT增强离子型造影剂需先做过敏试验、家属签字；非离子型造影剂根据病人情况决定。

6.CT机保养及维护由设备科及厂家工程师负责，并建立维修保养记录本。机器发生故障时及时通知设备科检修。工作人员遇到突然停电及时采取相应措施并通知相关科室。

7.CT室实行24小时值班制，急诊优先。对于胸痛患者，从接到启动CT室的指令到接受患者进行CT检查的时间≤30分钟。

8.值班人员必须坚守岗位，不得擅离职守。值班期间负责科室和设备的安全。附件十三

xx医院网络心电图质量管理制度

1.开展网络心电图医师须经培训，持证上岗。2.规范着装、衣帽整洁，佩戴服务牌上岗。

3.建立网络心电图人员专业技术档案，定期开展或按时参加网络心电图专业组岗前培训、继续教育等，每季度不得少于一次。

4.有仪器设备使用岗前培训记录，能熟练掌握仪器设备的应用管理。

5.建立仪器设备档案，仪器设备有每月检查记录并符合保管要求。如仪器性能不良应有警示标识。

6.建立网络心电图质量检查登记本。

7.对一些疑难病人进行随诊、分析，同时组织进行讨论。总结经验、制定整改措施，加强业务学习，提高分析能力。

8.对网络心电图工作制度的落实有监督、考核、评价。每季度一次，并有记录。

9.在正常工作时间内随时可以对低危胸痛患者进行网络心电图的评估。附件十四

xx医院功能科心脏彩超室规章制度

1.科主任负责制，健全科室管理。各级人员应严格执行岗位责任制，做好各自工作职责，操作均由心超检查专业人员负责。

2.医德教育。确立全心全意为人民服务的思想，努力提高诊疗质量。

3.时时应保持整洁、整齐和安静。各级人员在工作时间内均应穿戴整洁的工作衣，换鞋入室。

4.申请单须由临床医师详细填写。包括姓名、性别、年龄、病史、体征及有关检查资料。住院病人应填写病区、床号及住院号等。

5.患者应按照预约秩序入室检查。检查前每位受检者需测量身高和体重，留联系地址和电话号码。

6.超声检查时工作人员应具有高度责任心，并要详细了解病情和做必要的听诊等检查。检查过程中不谈与检查无关的话题。遇有疑难问题或可疑病变难以确诊时，应立即向上级医师请示。

7.诊断报告应及时发出，书写报告要求以学术与规范。字迹清楚，超声所见描述详细。并提出影响意见供临床参考。诊断医生应签全名。报告单发出前，必须认真审阅，防止遗漏。

8.对超声检查的病例进行必要的随访登记，对漏诊、误诊病例要进行病例讨论，以便吸取教训。不断提高诊断符合率。每31 周有一次到病房随访，做好差错、事故的防范工作，杜绝差错事故发生。

9.完成工作定额，保证诊断质量。诊断符合率应达到90％以上，按日按月做好工作量统计。

10.急诊病例，临床医生在申请单上注明“急”字后应随到随查。如病人不能移动，应做急诊床旁超声心动图检查。夜间或休息日安排值班医生或备班医生24小时备班。超声心动图急诊检查应包括：急性胸痛、心包填塞，急性心梗塞。不明原因的急性心功能不全，心脏外伤等。急诊检查结果及时告知相关科室的当班医生。

11.特殊内容的超声检查，需要用药时，应查对药名、剂量、浓度、用法是否相符，药品有无变质、失效等。

12.努力学习专业知识。吸收国内外先进技术。与临床资料密切结合。对各疾病作出正确诊断，不断提高基础知识、操作技能及诊断质量。

13.积极完成医疗、教学、科研等各项任务（全年论文或会议交流文章数不少于额定人员数的20％）

14.遵守劳动纪律，不迟到、不脱岗。15.同志间互相关心、密切配合、团结协作。

16.进修医师原则上不上机操作。以观摩为主，协助做好相关工作。在受检者较少时，可上机练习。但需要由本科室医师在边上指导。同时进修医师要遵守劳动纪律和请假制度。

科内应有专人负责物品的申领，保管及报损工作。18.教学片应有专人负责。

19.执行消毒隔离制度，每天更换床单等。防止交叉感染，每天进行卫生打扫。定期进行大扫除。对超声仪器进行定期维护和检修。

20.执行安全保护制度，下班前应切断总电源，关好门窗。33 附件十五

xx医院超声心动图危急值报告制度

“危急值”的定义：是指当这种危险、检查结果出现时，表明患者可能正处于有生命危险的边缘状态。临床医生需要及时得到检验、检查信息，迅速给予患者有效的干预措施或治疗，就可能挽救患者生命。否则就有可能出现严重后果，失去最佳抢救机会。危急值范围如下：

1．心包填塞

2．主动脉夹层动脉瘤 3．急性二尖瓣腱索断裂 4．急性心肌梗死

5．心脏人工瓣膜急性机械故障或严重瓣周漏 6．急性左心衰

7．心腔内附壁血栓或粘液瘤 8．室间隔穿孔 9．急性肺栓塞

附件十六

xx医院胸痛中心数据库管理规范

一、总则

为规范弥勒市胸痛中心数据库管理，保障信息系统稳定安全地运行。特制订本办法，适用范围：规范中所定义的数据库管理内容，特指存放在中国胸痛中心网云平台xx医院胸痛中心数据。

二、数据库人员配置：心血管内科及信息科各确定一人。

三、数据库管理员主要职责

1．负责对数据库系统进行合理配置、测试、调整，最大限度地发挥设备资源优势。负责数据库的安全运行。

2．负责定期对所管辖的数据库系统的配置进行可用性、可靠性、性能以及安全检查。

3．负责对所管辖的数据库系统运行过程中出现的问题及时处理解决。

4．负责对所管辖数据系统的数据一致性和完整性，并协助使用操作等相关人员做好相关的配置、检查等工作。

5．负责做好数据库系统及数据的备份和恢复工作。

四、数据库的使用细则 1．每日的管理工作

（1）数据库管理员每天登陆到服务器操作系统，进行如下检查工作。

35（2）检查所有的上报数据实例状态以及所有与数据库相关的文件运行进程。

（3）检查数据库网络的连通与否。（4）检查有无漏报错报，及时修改信息。2．数据库管理员的每月工作

（1）收集数据库的统计数据，将胸痛中心数据运行情况及时汇报医疗总监。为联合例会，重点病例讨论提供数据，若不理想，设法加以分析改善。

（2）检查当月数据库管理工作的执行情况，记录是否齐全。备份记录，维护记录是否齐全，不足的及时补上。

3．数据库管理的每年工作

（1）逐项检查每日、每月数据库管理工作的执行情况。记录是否齐全，备份记录、维护记录是否齐全，不足的及时补上。

（2）对数据库系统运行的情况做出统计。

（3）分析胸痛中心运行情况，做好新一年的计划。

五、用户权限及监督管理

我院胸痛中心在中国胸痛中心网用户名：mldyyy。密码专人管理，数据库的访问权限包括：胸痛中心主任、副主任、协调员、急诊PCI医师、数据库管理员。数据库管理员在胸痛中心主任监督下进行数据库的管理，录入及核对。

六、备份方式及策略

1．完全备份：对备份的内容进行整体备份。

．增量备份：仅备份相对于上一次备份后新增加和修改过的数据。

3．差异备份：仅备份相对于上一次完全备份之后新增加和修改过的数据。

4．按需备份：仅备份应用系统需要的部分数据。

5．必须根据各个应用所能接受的恢复时间去选择对系统和数据的备份方式，并采取相应的备份策略。

七、本办法由xx医院胸痛中心负责解释。

八、本办法自发布之日起实施。

xx医院建设胸痛中心全院培训计划

我院举办一系列急性胸痛相关知识和理论培训，全体员工，包括所有新入职的员工被分成不同的组来进行严谨的、全面的、长期的相关知识培训。

一、总体培训计划方案

医院支持此项培训计划，希望通过胸痛中心相关内容的全员培训，切实提高我院胸痛诊疗、救治水平。由于医院医护人员数量众多，层次不同，故将全员（包括管理层、医药技护、后勤及辅助人员）培训计划分期进行。分别为针对管理人员的胸痛中心工作内容及意义；针对除心血管和急诊科医师以外其他一时的年度培训计划；正对非心血管何急诊的其他护士的培训计划以及医疗护理章程。对辅助员工的有关ACS症状和体征，心脏病早期发作时紧急抢救，遇到急性胸痛患者后应遵循的流程培训；对胸痛中心新员工入职培训中加入胸痛中心专门培训；对非胸痛中心新员工入职培训加入胸痛中心相关内容以及为本院员工进行ACS知识培训，提供戒烟、营养和其他心脏健康课程。

二、成立培训领导小组：包括组长、副组长、成员培训组。

三、培训对象

根据不同培训内容，参加培训人员有所不同。主要包括一下五部分人员：

1．全院全体工作人员（包括机关、后勤）

2．胸痛中心核心团队成员，包括急诊科、心内科等。3．参与胸痛中心相关工作的工作人员，包括导诊人员、护工等。

4．胸痛中心新员工。5．120工作人员。

四、培训方法 1．制定全员培训计划 2．授课讲座

3．发放电子版宣讲教育材料：在每次培训前根据培训人员的电子信箱将电子版材料发送至培训人员邮箱中。使培训人员在培训前就能够对相关内容有所了解，以提高培训的效果。

4．培训采取签到方式

五、培训内容

1．胸痛中心的工作内容、意义及运作模式 2．院内发生ACS患者的处理流程 3．心肺复苏操作

4．ACS患者护理流程及相关护理章程 5．ACS症状和体征

6．心脏病早期发作时紧急救治、遇到急性胸痛患者后应遵循的流程

7．新员工入职培训

8．ACS知识培训，提供戒烟、营养和其他心脏健康内容

根据不同培训内容，培训人员有所不同。培训人员总称为胸痛中心讲师团主

主要包括以下人员：心内科：冠心病专业组人员急诊科：急诊科医务人员

xx医院胸痛中心基层医疗机构培训计划

一、培训目的“胸痛中心”积极参与对基层医疗机构进行有关早起心脏病发作的体征和症状以及适当治疗方法的培训：与基层医疗机构共同制定了针对STEMI患者的再灌注治疗策略和流程图（包括实施转运PCI或溶栓治疗的适应症、禁忌症）。通过对基层医疗机构ACS、主动脉夹层、肺动脉栓塞等急性胸痛的诊断与鉴别诊断、治疗常规等培训，提高基层医疗机构心肺复苏水平、降低心脏病的发生率及发作死亡率、致残率，以提高生活质量，改善预后。

二、培训对象

与我胸痛中心签署合作协议的基层医疗机构，重点是从事心血管专业、急诊专业和重症监护专业的相关医护人员。

三、培训方法

1．授课讲座：集中授课，进行培训。

2．发放宣传教育材料：通过网络媒介，将培训资料的电子版本，与培训前发传给各基层医疗机构。

四、培训内容

针对基层医疗机构的ACS、主动脉夹层、肺动脉栓塞等急性胸痛的诊断与鉴别诊断、治疗常规、心肺复苏操作规范及心肺复苏后高级生命支持等培训。

五、考核机制

建立针对基层医疗机构的培训效果和急救技术水平的考核机制

考核人员：基层医疗机构心内科、急诊科医生

考核方式：笔试或网络考试。记录时间节点观察是否改进评估得分：技能平均分+笔试平均分

xx医院胸痛中心社区培训计划