病史采集_采集病史
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一．+发热
（一）现病史
1.病因诱因 有无创伤、受凉。
2.症状特点 起病缓急、患病时间、持续时间、热度、热型、加重和缓解因素。
3.伴随症状
畏寒、寒战、结膜充血、单纯疱疹、出汗、肝脾淋巴结肿大、紫癜、皮疹、昏迷等。
4.一般状态 发病以来的饮食、体重、睡眠、二便。
5.诊疗经过（1）是否到其他医院就诊过？做过何检查？检查结果如何？
（2）治疗用药情况？疗效如何？
（二）相关病史
1.是否有药物过敏史、外伤史。
2.既往有无类似发作，有无传染病接触史、疫水接触史、职业特点、手术史、流产或分娩史。
二、问诊技巧
（1）条理性差、不能找注重点。
（2）没有围绕病情询问。
（3）问诊语言不恰当。
（4）暗示性问诊。
二 疼痛(头痛、胸痛、腹痛、关节痛、腰背痛)
头
痛 病史采集要点
1、病因诱因。
2、主要症状特点
发作疾患程度？病程？疼痛出现时间？部位？范围？性质？持续时间？加重或缓解因素（和咳嗽、喷嚏、体位的关系）?
3、伴随症状
是否伴发热、呕吐、眩晕、焦虑、失眠、视力改变？
4、全身状态
发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化。
5、诊疗经过
发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？
6、相关病史。
7、药物过敏史、手术史。
胸痛
（一）现病史
1.病因诱因
精神紧张、体力活动等。2.主要症状特点
起病缓急，发作疾患程度？病程？疼痛出现时间？部位？范围？性质？程度？持续时间？有无放射，加重或缓解因素（和咳嗽、呼吸、体位、吞咽的关系）? 3.伴随症状
是否伴发热、咳嗽、咳痰、咯血、吞咽困难、呼吸困难、休克改变（大汗、发绀、心悸、血压、意识状态）？ 4.全身状态
发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化。
（二）诊疗经过
1）是否到其他医院就诊过？做过何检查？检查结果如何？ 2）治疗用药情况？疗效如何？
（三）相关病史
1.是否有药物过敏史、手术史、外伤史。
2.既往有无类似发作，有无高血压、高血脂、糖尿病、心脏病、结核病史、烟酒嗜好、下肢静脉血栓等。3.家族史 腹痛
（一）现病史
1.病因诱因
是否有饮食不洁、受凉等。
2.主要症状特点
起病缓急，发作疾患程度？病程？疼痛出现时间？部位？范围？性质？程度？持续时间？有无放射，加重或缓解因素（进食、体位的关系）? 3.伴随症状
是否伴腹泻、便秘、恶心呕吐、反酸、黄染、月经来潮、血尿、发热、。4.全身状态
发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化。
（二）诊疗经过
1）是否到其他医院就诊过？做过何检查？检查结果如何？ 2）治疗用药情况？疗效如何？
（三）相关病史
1.是否有药物过敏史、手术史、外伤史。
2.既往有无类似发作，有无不洁食物史、暴饮暴食史、结石史、腹部病史、手术史、妇科病史。3.家族史。关节痛
（一）现病史
5.病因诱因
受凉、劳累等。
6.主要症状特点
起病缓急，程度？病程？疼痛出现时间？部位？范围？性质？（有无红肿热疼、关节畸形、游走性），和天气、活动的关系。
7.伴随症状
是否伴发热、皮疹、肌肉疼痛、肌无力、肌萎缩、肝脾淋巴结肿大。8.全身状态
发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化。
（三）诊疗经过
1）是否到其他医院就诊过？做过何检查？检查结果如何？ 2）治疗用药情况？疗效如何？
（三）相关病史
1.是否有药物过敏史、手术史。
2.既往有无类似发作，有无关节外伤史、关节病史、风湿史、、结核病史、烟酒嗜好、职业。腰背痛(一)现病史
1.病因诱因
受凉、外伤、负重史等。
2.主要症状特点
起病缓急，程度？病程？疼痛出现时间？部位？范围？性质？和天气、活动的关系。
3.伴随症状
是否伴发热、皮疹、肌肉疼痛、肌无力、肌萎缩、肝脾、淋巴结肿大。4.全身状态
发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化。
（四）诊疗经过
1）是否到其他医院就诊过？做过何检查？检查结果如何？ 2）治疗用药情况？疗效如何？
（三）相关病史 1.、、是否有药物过敏史、手术史。
2.既往有无类似发作，有无关节外伤史、关节病史、风湿史结核病史、烟酒嗜好、职业。
三 咳嗽与咳痰
（一）现病史
1.根据主诉及相关鉴别询问
（1）病因诱因 有无感染、服用卡托普利药物。
（2）主要症状特点 咳嗽的发作时间、音色、性质和程度。痰的性状、量、颜色、气味。
（3）伴随症状 发热、咳血、胸痛、呼吸困难、发绀、杵状指。（4）全身状态 发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化。2.诊疗经过
（1）是否到其他医院就诊过？做过何检查？检查结果如何？（2）治疗用药情况？疗效如何？
（二）相关病史
1．是否有药物过敏史、手术史。
2.既往有无类似发作，有无呼吸系统和心血管系统疾病史。是否有传染病接触史、职业与吸烟史。
四．咯血
（一）现病史
1.根据主诉及相关鉴别询问
（1）病因诱因 有支气管、肺疾病；心血管疾病，血液病等。（2）主要症状特点 咯血的性质、次数、性状、量、颜色、气味。（3）伴随症状 发热、盗汗、胸痛、呼吸困难、发绀、杵状指、咳嗽、咳痰、皮肤粘膜出血。
（4）全身状态 发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化。2.诊疗经过
（1）是否到其他医院就诊过？做过何检查？检查结果如何？（2）治疗用药情况？疗效如何？
（二）相关病史
1．是否有药物过敏史、手术史。
2.既往有无类似发作，有无呼吸系统、血液病、心血管系统疾病史。是否有呼吸系统传染病和传染病接触史、职业与吸烟史。
五．呼吸困难
（一）现病史
1.根据主诉及相关鉴别询问
（1）病因诱因 有无外伤、感染、劳累等。
（2）主要症状特点 起病缓急、程度、发病时间和持续时间、性质、诱
发和缓解因素，与体位、活动的关系。
（3.）伴随症状 发热、盗汗、咯血、心悸、胸痛、呼吸困难、发绀、杵状指、咳嗽、咳痰，有无夜间阵发性发作和端坐呼吸。
（4.）全身状态 发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化。2.诊疗经过
（1）是否到其他医院就诊过？做过何检查？检查结果如何？（2）治疗用药情况？疗效如何？
（二）相关病史
1．是否有药物过敏史、手术史。
2.既往有无类似发作，有无呼吸系统、心血管系统疾病史。有无季节性发作过敏史。是否有呼吸系统传染病和传染病接触史、职业与吸烟史。
六．心悸
（一）现病史
1.根据主诉及相关鉴别询问
（1）病因诱因 有无饮浓茶、咖啡、精神紧张等。
（2）主要症状特点 起病缓急、程度、发病时间和持续时间、性质、诱
发和缓解因素，与体位、活动的关系。
（3.）伴随症状 头痛头晕、心前区疼痛、乏力、发热、多汗、咯血、消瘦、胸痛、呼吸困难、失血、咳嗽、咳痰。
（4.）全身状态 发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化。2.诊疗经过
（1）是否到其他医院就诊过？做过何检查？检查结果如何？（2）治疗用药情况？疗效如何？
（二）相关病史
1．是否有药物过敏史、手术史。
2.既往有无类似发作，有无呼吸系统、心血管系统、贫血、甲亢、神经官能症等疾病史。有无季节性发作过敏史。是否有呼吸系统传染病和传染病接触史、职业与吸烟史。
七．水肿
（一）现病史
1.根据主诉及相关鉴别询问
（1）病因诱因 有无劳累、情绪激动等。
（2）主要症状特点 起病缓急、程度、部位、性质、进展速度、发病时间，有无颜面水肿、何时加重、与月经的关系。
（3.）伴随症状 有无高血压、血尿、蛋白尿；有无胸闷、憋气、发绀、呼吸困难；有无皮肤黄染、食欲不振、厌油、恶心、腹胀；有无腹泻、消瘦。
（4.）全身状态 发病以来饮食、；睡眠、大小便及体重变化。2.诊疗经过
（1）是否到其他医院就诊过？做过何检查？检查结果如何？（2）治疗用药情况？疗效如何？
（二）相关病史
1．是否有药物过敏史、手术史。
2.既往有无类似发作，有无心、肝、肾营养不良病史。
八．恶心与呕吐
（一）现病史
1.根据主诉及相关鉴别询问
（1）病因诱因 有无进食不当、精神紧张、劳累等。
（2）主要症状特点 起病缓急、病程、程度、呕吐次数、量、性状、气味、颜色；呕吐的前驱症状（伴不伴恶心、有无喷射性；与进餐的关系。（3.）伴随症状 有无发热、寒战、皮肤黄染、食欲不振、厌油、恶心、腹胀；有无腹泻、消瘦乏力；有无头痛、头晕、意识障碍。
（4.）全身状态 发病以来饮食、；睡眠、大小便及体重变化。2.诊疗经过
（1）是否到其他医院就诊过？做过何检查？检查结果如何？（2）治疗用药情况？疗效如何？
（二）相关病史
1．是否有药物过敏史、手术史、服药史。
2.既往有无类似发作，有无不洁食物史、传染病接触史、有无消化系统疾病、肝肾疾病、神经官能症、有无高血压、头部外伤史；有无停经史。
九．呕血与便血
（一）现病史
1.根据主诉及相关鉴别询问
（1）病因诱因 有无饮酒、进食粗早食物、激惹性药物等。
（2）主要症状特点 起病缓急、病程、次数、量、性状、气味、颜色；与大便的关系。
（3.）伴随症状 有无头晕、心悸、口渴、出汗、尿量减少。发热、腹疼呕吐、黑便、泛酸、皮肤黄染。
（4.）全身状态 发病以来饮食、；睡眠、大小便及体重变化。2.诊疗经过
（1）是否到其他医院就诊过？做过何检查？检查结果如何？（2）治疗用药情况？疗效如何？
（二）相关病史
1．是否有药物过敏史、手术史、服药史。
2.既往有无类似发作，有无消化性溃疡、肝硬化病史、急性胃炎、胃癌、痔疮、肛裂。血液病史；有无进食粗糙食物、、非甾体类解热镇痛药和饮酒史。
十．腹泻与便秘
（一）现病史
1.根据主诉及相关鉴别询问
（1）病因诱因 有无有无不洁进食、聚餐、旅行、服泻药等。
（2）主要症状特点 起病缓急、病程、性质、次数、量、性状、气味、颜色；加重或缓解因素。
（3.）伴随症状 有无头晕、心悸、口渴、出汗、尿量减少；寒战、发热、腹胀、腹疼、恶心呕吐、直肠刺激症状、泛酸、皮肤黄染。
（4.）全身状态 发病以来饮食、；睡眠、大小便及体重变化。2.诊疗经过
（1）是否到其他医院就诊过？做过何检查？检查结果如何？（2）治疗用药情况？疗效如何？
（二）相关病史
1．是否有药物过敏史、胃肠手术史、服药史。
2.既往有无类似发作，有无不洁进食史、消化系统疾病史；有无肠道传染病接触史；有无服泻药史。3.肠道肿瘤要问家族史。
十一。黄疸
（一）现病史
1.根据主诉及相关鉴别询问
（1）病因诱因 有无进食蚕豆、输血史等。
（2）主要症状特点 起病缓急、病程、性质、程度及色泽、发展速度；是否伴有浓茶尿、酱油尿；是否伴白陶土样大便。与进食胡罗卜、柑橘或药物有关。
（3.）伴随症状 有无寒战高热、消瘦、腹疼腹胀、恶心呕吐、食欲不振、蜘蛛痣、肝掌、皮肤、粘膜出血。黑便、泛酸。
（4.）全身状态 发病以来饮食、；睡眠、大小便及体重变化。2.诊疗经过
（1）是否到其他医院就诊过？做过何检查？检查结果如何？（2）治疗用药情况？疗效如何？
（二）相关病史
1．是否有药物过敏史、手术史、服药史。
2.既往有无类似发作，有无肝胆疾病、消化系统疾病史；有无肝炎和肝炎病人接触史；有无输血。
十二。消瘦
（一）现病史
1.根据主诉及相关鉴别询问
（1）病因诱因 有无服用减肥药、消耗性疾病、内分泌代谢性疾病、体质性消瘦等。（2）主要症状特点 年龄与性别，体重下降的时间和范围？衣服是否便宽松、腰围是否缩小？食欲有无变化（亢进、正常、减退）。（3.）伴随症状 有无发热（低热），怕热多汗、盗汗；恶心呕吐、腹痛腹泻。
（4.）全身状态 发病以来饮食、；睡眠、大小便及变化。2.诊疗经过
（1）是否到其他医院就诊过？做过何检查？检查结果如何？（2）治疗用药情况？疗效如何？
（二）相关病史
1．是否有药物过敏史、手术史、服药史。
2.既往有无类似发作，有无慢性胃肠炎、肝胆胰系统疾病？有无结核、肿瘤等慢性消耗性疾病？是否服过减肥药？
十三。无尿、少尿
（一）现病史
1.根据主诉及相关鉴别询问
（1）病因诱因 有无腹泻、呕吐等。
（2）主要症状特点 起病缓急、病程、性质、次数、量、性状、气味、颜色；加重或缓解因素。
（3.）伴随症状 有无水肿、高血压、排尿困难、腰痛，腹泻、消化道出血、脱水、饮水量不足。
（4.）全身状态 发病以来饮食、；睡眠、大便及体重变化。2.诊疗经过
（1）是否到其他医院就诊过？做过何检查？检查结果如何？（2）治疗用药情况？疗效如何？
（二）相关病史
1．是否有药物过敏史、手术史。
2.既往有无类似发作，有无肝炎、肝硬化病史，有无高血压、心脏病史。
十三。多尿
（一）现病史
1.根据主诉及相关鉴别询问
（1）病因诱因 有无服用利尿药，精神紧张等。
（2）主要症状特点 起病缓急、病程、性质、次数、量、性状、气味、颜色；夜间排尿次数和夜间尿量，加重或缓解因素。（3.）伴随症状 有无发热、多饮、多食、口渴、消瘦。（4.）全身状态 发病以来饮食、；睡眠、大便及体重变化。2.诊疗经过
（1）是否到其他医院就诊过？做过何检查？检查结果如何？（2）治疗用药情况？疗效如何？
（二）相关病史
1．是否有药物过敏史、胃肠手术史、服利尿药史。
2.既往有无类似发作，有无结核、肿瘤、肝肾病史？有无糖尿病？尿崩症
十四。尿频、尿急、尿痛
（一）现病史
1.根据主诉及相关鉴别询问
（1）病因诱因 有无导尿病史、病前有无上呼吸道感染史？
（2）主要症状特点 起病缓急、病程、性质、次数、量、性状、气味、颜色；夜间排尿次数和夜间尿量，有无酱油尿及洗肉水样尿？加重或缓解因素。
（3.）伴随症状 有无排尿困难、尿潴留、尿失禁、发热、多饮、多食、口渴、消瘦、腰痛、下腹痛的性质、程度、及放射部位。
（4.）全身状态 发病以来饮食、；睡眠、大便及体重变化。2.诊疗经过
（1）是否到其他医院就诊过？做过何检查？检查结果如何？（2）治疗用药情况？疗效如何？
（二）相关病史
1．是否有药物过敏史、胃肠手术史、服利尿药史。
2.既往有无类似发作，有无结核、肿瘤、肝肾病史？有无糖尿病？十五。血尿
（一）现病史
1.根据主诉及相关鉴别询问
（1）病因诱因 有无血液病、传染病服用抗凝药等。
（2）主要症状特点 起病缓急、病程、性质（全程血尿、初始血尿、终末血尿）、次数、量、性状、气味、颜色；夜间排尿次数和夜间尿量，加重
或缓解因素。
（3.）伴随症状 有无发热、腰痛、尿痛、尿流中断、水肿、尿路刺激征？（4.）全身状态 发病以来饮食、；睡眠、大便及体重变化。2.诊疗经过
（1）是否到其他医院就诊过？做过何检查？检查结果如何？（2）治疗用药情况？疗效如何？
（二）相关病史
1．是否有药物过敏史、腹部外伤史？
2.既往有无类似发作，有无尿路结石史、泌尿系感染史、高血压病史、血液病史、传染病史？
十六。惊厥
（一）现病史
1.根据主诉及相关鉴别询问
（1）病因诱因 有无饮酒、疲劳、感情冲动、妊娠等。
（2）主要症状特点 起病缓急、病程、性质、程度、持续时间、加重或缓解因素。
（3.）伴随症状 有无发热、头痛、脑膜刺激征、意识模糊或丧失、强直、呼吸暂停、尿失禁、发绀？
（4.）全身状态 发病以来饮食、；睡眠、大便及体重变化。2.诊疗经过
（1）是否到其他医院就诊过？做过何检查？检查结果如何？（2）治疗用药情况？疗效如何？
（二）相关病史
1．是否有药物过敏史、手术史、头颅外伤史。
2.既往有无类似发作，有无高血压、急性感染、小儿生育史和喂养史？
十七。意识障碍
（一）现病史
1.根据主诉及相关鉴别询问
（1）病因诱因 有无激动、劳累、外伤等。
（2）主要症状特点 起病缓急、程度、过程（有无波动、中间清醒期）病程、四肢自主运动和肌张力如何？，加重或缓解因素。（3.）伴随症状 有无发热、。头痛呕吐、呕血、黄疸、水肿、抽搐、心悸、气短、与意识障碍的关系？
（4.）全身状态 发病以来饮食、；睡眠、大便及体重变化。2.诊疗经过
（1）是否到其他医院就诊过？做过何检查？检查结果如何？（2）治疗用药情况？疗效如何？
（二）相关病史
1．是否有药物过敏史、头颅手术史和外伤史？
2.既往有无类似发作，有无心、肝、肾、肺等慢性疾病？有无高血压、颅脑疾病？有无糖尿病？有无烟酒嗜好？
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第一章 病史采集和病例分析第一节病史采集一、发 热１．【题例１】简要病史：患者女性，25岁，3天来发热伴鼻塞。本例患者最可能是上呼吸道感染引起发热，因此病史采集内容如下：（一） 现病史1.......
