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有关养老院调查问卷
您好，我是聊城大学商学院的教师，正在调查当地养老院的现状和服务体系构建情况，以便为某些团体以及当地政府提出建议，为农村老人的晚年提供一个完善的服务体系。希望你能积极参与，对于你的回答，我们是完全保密的。联系人：王老师，联系方式：***
养老院地址：（）省，（）市，（）县，（）镇/乡，（）村
一、养老院法人的个人资料调查：
1．经营者年龄
A.25-30B.31-40C.41-50D.51-60
E.60岁以上
2.经营者的受教育程度：
A.小学B.初中C.高中D.大学以上
E．小学以下
3.经营者在已经养老院以前有无经营养老院的经验和相关知识的了解。
A.了解B.不了解C.了解一点
4.经营者有无照顾老人的经验。
A.有B无
二、养老院性质及成本的调查
1.贵机构的单位性质是：（单选）
A个人独资B合伙C 股份D慈善捐资
2．贵机构筹建初期投入的资金总额为（单选）
A．5万元以下B.5-20万元C.20-50万D.50万元以上
3.贵机构月成本费用，各项的比例大约是多少。
A.员工工资——B.房租— C.水电暖费用——D.消防设施检查费用
（年）——F.老人饮食起居日常费用——G.其他费用——
4.贵机构的房屋属于（单选）
A.自建或改建房屋B.租用房屋
5.贵机构目前的困难（多选）
A.资金短缺B.员工雇佣困难C.老人入住率低
D.政府各项审批手续繁琐E.政府各项审批成本高
6.贵机构老人入住月费用-------------元
A.900-1800B.1900-2800C.2900-3800D.4000以上
7.贵机构是否享受到政府的相关政策优惠（可多选）
A.资金补助B.税费优惠C.信贷利息优惠
E.人身意外险优惠F.土地使用优惠
8.贵机构通过什么方式宣传（单选）
A.电视广告B.路牌广告C.传单D.广播 报纸 杂志
E.熟人告知F.没有
三、养老院设施、员工的配备调查
1.贵机构拥有（可多选）
A.卧室B.餐厅C.棋牌室D.操场
E．多功能厅F.图书室 G.健身活动室
2.贵机构拥有的床位数
A.10-20B.21-40C.41-60D.61-80E.81-100
3.贵机构老人住房中拥有的生活设施（可多选））
A.电扇B.电视机C.空调D.紧急呼叫器E.电话F.轮椅G.饮水机H.衣柜L.网络
4.贵机构拥有的医疗设备（可多选）D.水电费优惠G.通讯费优惠H.没有
A.急救车B.吸氧机C.吸痰机D.B超E.心电图仪F.急救药箱
5.贵机构服务人员的平均受教育水平是（单选）
A.小学及以下B.初中C.高中或中专D.大专及以上
6.贵机构服务人员的数量——————
7.有无社会社会志愿者来服务（如果选A，继续做8.9、10题，如果选B，跳过8、9、10题）
A.有B.没有
8.志愿者有几人————————
9.多久来一次
A.1周B.2周C.3周4周10.志愿者年龄
A.6-17岁B.18-25岁C.26-35岁D.36-55岁E.56岁以上
四、贵机构入住老人情况调查
1.贵机构入住老人的数量——————————
2.贵机构入住老人自理能力
A.能自理的——人；B.需要别人适当帮助------人；
C.完全需要别人照顾-------人；D.身体健康可以照顾家人——人。
3.贵机构入住老人活动能力
A.可进行室外活动——人；B.在别帮助下可进行室外活动————人
C.仅能室内活动------人；
D.常年卧床/坐轮椅-------人；
4.贵机构入住老人身体健康状况
五、请写下您对社会大众和政府的希冀（知道你们的需要，我们才能帮您）
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