12月份处方点评与不合理用药分析_不合理用药处方点评

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2008年临床药师处方用药分析与点评记录

2008年12月份处方点评与不合理用药分析

2008年12月抽查我院12月份住院病历30份及住院处方600张进行用药分析，现将我院住院病历及住院处方中存在的主要问题归纳如下：

一、处方用法不对

1、住院号5666：瑞格列奈，用法1.0 po tid，应为1mg，口服，饭前半小时。

2、住院号5630：抗HP三联七日疗法中，阿莫西林0.5 po Bid，应用1.0g po Bid。

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3、住院号5810：奥美拉唑40mg po tid 奥美拉唑作用H-K-ATP酶，作用强，持续时间长，一天一次或两次足以抑制胃酸分泌。

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4、住院号5976、5993：金水宝1po Bid应为3 po tid。

5、住院号5993：芬必得0.3 po tid应为0.3 po Bid。

二、存在配伍禁忌

1、住院号5718、6071、5578：Vitk1与Vitc配伍，因发生氧化还原反应存在配伍禁忌。

2、住院号5557Vitk1与林格氏液配伍，因Vitk1系醌式结构内含酚羟基极易与林格氏液中金属离子发生氧化反应，使疗效降低、失效。宜单独与5%GS配伍使用。

3、住院号5893，维生素C与胰岛素同瓶滴注。维生素C PH2.5-3.5，胰岛素PH6.0，两者配伍后，维生素C极易去氢，与胰岛素发生氧化还原反应，产生浑浊、降效，存在配伍禁忌，不宜同时配伍使用。

4、住院号5776、5986、6019、6036、6089、5578，维生素C与肌苷同瓶静滴，因酸碱反应保障低疗效，存在配伍禁忌。

5、住院号5810、5632、6031、6130，地塞米松与维B6存在配伍禁忌，维生素B6属水溶性的盐酸吡多醇，与水不溶性的地塞米松磷酸盐配伍后产生不溶性沉淀，两者宜分开使用。

6、同组输液中使用不宜配伍的药物。①住院号5722血寒通输液中加入胰岛素，5718苦参碱输液中加入胰岛素。胰岛素与中药制血塞通，苦参碱等成份复杂的中药混配易引起不良反应的发生，不宜同用。②住院号5934，红花、参脉注射液中各加入氯化钾静滴，中药注射液红花、参脉中加入强电解质10%氯化钾，因盐析作用不溶性微粒增加，使不良反应发生机率增大，上述药物均宜单独静滴。

三、选药不合理

1、住院号5691，乳腺癌患者长期使用胃复安止呕，因胃复安刺激催乳素分泌，引起泌乳、催乳，乳房胀痛。胃复安不能用于因行化疗和放疗而呕吐的乳癌患者。

2、住院号5749，肝炎患者使用克林霉素，克林霉素经肝代谢，具肝毒性，对肝功能受损患者慎用。

3、住院号5961，单纯上呼吸道感染选用三代头孢，头孢匹胺，属重度处方缺陷。患者1岁多，上感并急性支气管炎在婴幼儿主要致病菌为流感嗜血杆菌、肺炎链球菌，宜选用青霉素、阿莫西林或一代头孢中的头孢拉定。

4、住院号6059支气管哮喘患者，选用阿斯匹林，倍他乐克不宜。哮喘患者应慎用阿斯匹林和β-R阻滞药，以免诱发哮喘及加重哮喘患者气道痉挛。

5、住院号6146消化性溃疡患者使用氨曲南1.0静滴一天一次。消化性溃疡主要致病菌--HP，为G厌氧菌所致。氨曲南仅对需氧G菌有效，对厌氧菌无效。宜规范选用抗HP抗生素如阿莫西林、克拉霉素、甲硝唑等。

四、药物溶媒选用不合理

1、住院号5317，依诺沙星选用含氯离子的生理盐水作溶媒不宜，培氟沙星、依诺沙星、氟罗沙星等氟喹诺酮类注射剂具酸碱两性，用生理盐水等含氯离子的溶液稀释后因同离子效应产生絮状白色沉淀，不宜合用。应选用5%或10%GS稀释后缓慢滴注60min以上，滴完后续接其他含氯离子输液前顺先用葡萄糖注射液冲洗，以免输液管内余液析出沉淀。

2、住院号5921、5992：泮托拉唑选用5%GS作稀释溶媒不宜。泮托拉唑为强碱性药物，与酸性的5%GS混合后易出现变色，沉淀反应，宜选用0.9%NS 100ml作稀释溶媒。

3、住院号5666、6004，苦参碱选用生理盐水作稀释溶媒不宜，苦参碱护肝治疗宜选用具解毒护肝作用的中渗液10%GS作溶媒。

临床药学室 第（1）页

2008年临床药师处方用药分析与点评记录

4、住院号6043，5%葡萄糖250ml，阿昔洛韦0.5，静滴，60d/min，阿昔韦呈强碱性，宜用中性的0.9%生理盐水作稀释，且需缓慢静滴，一次在1小时以上，同时嘱患者2小时后多饮水，防止肾功能损害。

五、抗生素使用次数不对

1、住院号6091、5954，使用青霉素480万u，静滴一天一次。

2、住院号6161、5780，使用磷霉素4.0，静滴，一天一次。

3、住院号6168、6068、5987、5853使用头孢噻肟2.0，静滴，一天一次。

4、住院号6039，使用氨曲南1.0，静滴，一天一次。

青霉素、磷霉素、头孢噻肟、氨曲南为时间依赖性抗生素，且半衰期短，一天一次静滴后血药浓度很快低于最小抑菌浓度，造成细菌很快恢复生长繁殖。不但达不到抗菌效果，反而易产生耐药性，对这类药物静滴每天最小宜分2-3次使用。

5、住院号6084，前列腺炎，医嘱使用0.9%250ml阿奇霉素0.25静滴，一天两次，0.2%氧氟沙星0.2g100ml静滴，一天两次，替硝唑0.4g100ml静滴，一天两次。前列腺炎主要致-病菌为G菌、支原体、衣原体，宜选用脂溶性高且能穿透前列腺包膜的氟喹诺酮类、大环内

-酯类、磺胺类、四环素类药。替硝唑针对厌氧菌有效，对主要由需氧G菌所致，前列腺炎无效。阿奇霉素、氧氟沙星为浓度依赖性抗生素，宜将一天的量一次输入。阿奇霉素0.5g ivgtt Qd或0.2%氧氟沙星0.4g ivgtt Qd，使Cmax/MIC≥125时疗效更佳。

六、不适当的联合用药

1、住院号5948泌尿结石患者医嘱使用氨苄西林2.0联合氨曲南1.0静滴，一天两次。氨曲南为一广谱高档非典型β内酰胺药，主要经肾排泄，对泌尿系感染作用好。用于青霉素、-β内酰胺类药过敏或对青霉素头孢菌素类药无效时针对G菌才选用。医嘱选用氨苄西林与氨曲南联合使用，因其作用同一青霉素结合蛋白酶，作用靶位相同，有可能产生竞争拮抗使用，因此，完全没有联用的必要，用其一即可。

2、住院号5901，外伤患者，住院号5908骨折患者医嘱使用0.9%生理盐水100ml克林霉素0.6g静滴，一天两次联合0.9%生理盐水250ml，氨苄西林氯唑西林2.0静滴，一天两次。住院号6718左锁骨骨折，6121外伤患者医嘱使用0.9%生理盐水250ml氨苄西林氯唑西林2.0静滴一天两次联合5%葡萄糖250ml，林可霉素1.2静滴，一天两次。克林霉素、林可霉素、氨苄西林氯唑西林主要针对金葡菌感染。克林霉素、林可霉素为抑菌剂，氨苄西林氯唑西林为杀菌剂。克林霉素、林可霉素与氨苄西林体外试验存在拮抗作用，两药宜用其一即可。如必须联用，必须满足以下两个条件：①对繁殖期杀菌剂氨苄西林氯唑西林使用大剂量，速效抑菌剂克林霉素，林可霉素使用小剂量；②先静滴繁殖期杀菌剂氨苄西林氯唑西林1小时后再静滴速效抑菌剂克林霉素、林可霉素效果好。特别是护士执行医嘱中需特别注意用药先后顺序，以确保临床疗效。

七、围手术期用药不合理

住院号6035、6139、5947、5986、6044、5865的骨折患者，住院号6119、6160疝手术患者，围手术期用药物选用三代头孢（头孢曲松、头孢匹胺），术前术后用药起点过高。骨科手术、胸腹壁疝修补手术，主要感染致病菌80%以上为金黄色葡萄球菌，以革兰氏阳性菌为主，宜选用一代头孢（头孢唑啉）。三代头孢主要作用于革兰氏阴性菌对革兰氏阳性菌作用差，选用其防治感染不足以预防阳性球菌感染，宜选用针对金葡菌作用最强的一代头孢（头孢唑啉）。

临床药学室

二OO八年十二月三十日

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