9月份处方点评与不合理用药分析_不合理用药处方点评

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2009年9月份处方点评与不合理用药分析

2009年9月份，临床药学室抽查我院9月份门诊及住院处方600张进行用药分析点评。现将我院门诊、住院处方中存在的主要问题归纳如下：

一、给药次数不合理，书写处方不规范。

1、9月9日，患者陈某某，男，38岁，无临床诊断，接诊医师姚建才。处方:芬必得1合，用法：1粒，口服3次/日。

处方点评：处方采用商品名，无规格和剂量，且给药次数错误。该药为缓释制剂，药效可持续12小时，需每隔12小时给药1次。正确处方：布洛芬缓释胶囊0.3g×10s×1盒，用法：0.3g口服 2次/日2、9月16日 患者王某某，男，59岁，高血压，接诊医师余正华。处方：吲哒帕胺片2.5mg×30#×5盒 用法：1# 口服 3次/日

处方点评：吲哒帕胺具降压、利尿和钙拮抗作用，适用于1、2级高血压，尤其是高血压合并心衰引起的水钠潴留患者。该药为一种新的强效、长效降压药，一天服用一次即可。每次1.25-2.5mg，1次/日。告诉患者早餐后服用，以免夜间起床排尿影响睡眠。一天三次，增加给药次数，加重药物不良反应，可引起患者低钾、电解质紊乱，干扰血糖、血脂及尿酸代谢，引起低血压等。

正确处方：吲哒帕胺片2.5 mg×30s 用法：2.5mg 口服 1次/日。

3、9月13日 住院号0121，余某某，男，80岁，糖尿病，主治医师方妹辉。不合格处方：格列美脲2mg×10s×3盒 用法：2mg，口服，2次/日。处方点评：格列本脲片每日只需服一次，起始剂量为1或2mg，一日1次，即使正在使用最大剂量的其它口服降糖药时也应如此。以后每隔1-2周根据血糖水平从小剂量开始逐步调整，每1-2周的增加量不可超过2mg。维持量通常为每日1-4mg，最大日剂量为8mg.处方建议：格列美脲片 2mg，口服 1次/日。（逐渐调整至维持量，每日只需服一次，可在早餐前或与早餐同时服用，不必在餐前半小时服用。因此药口服吸收迅速而完全，空腹或进食服用对药物吸收影响不明显。）

4、9月3日0:26分，患者黄某某，女，44岁，肠炎，接诊医师姚建才。

处方：5%葡萄糖250ml，氨曲南1.0静滴立即：氟罗沙星0.2g50ml静滴接上。至9月3日上午9:22分，接诊医师周自强

处方：氟罗沙星0.2g50ml静滴2次/日。

用药分析：

1、细菌性肠炎以葡萄球菌、大肠杆菌、沙门氏杆菌为其主要致病菌。氟喹诺酮药为首选药物。医嘱中氟罗沙星选药合理，但无需一开始就直接使用氨曲南与氟罗沙星两药联合抗菌治疗。

2、氨曲南半衰期短，无抗菌后效应（PAE），为时间依赖性抗生素，一天一次的给药方案错误，应3-4次/天。且氨曲南为二线用药，仅用于B内酰胺类药无效时才选用。

3、氟罗沙星半衰期长，具较长PAE，属浓度依赖性抗生素，静脉滴注，0.2-0.4g,1次/天。该患者一日之内给药三次，日剂量达0.6克，属超剂量用药。（下午收治住院后，予头孢呋辛2.0克静滴，一天两次。患者一日之内使用三种抗生素治疗。）建议：细菌性肠炎选用氟喹诺酮药或二、三代头孢菌素时，应根据药物PK/PD确定正确的给药方案。

5、9月20日，张某某，女，57岁，无诊断，接诊医师石林街。

处方：5%葡萄糖250ml，阿昔洛韦0.5，地塞米松10mg静滴一天一次 ×3天。

用药分析：

1、阿昔洛韦与糖皮质激素联合治疗急性视网膜坏死综合征及带状疱疹时有协同作用，医生联合用药合理。但应注意糖皮质激素应用可致免疫抑制作用，宜短期使用。

2、阿昔洛韦半衰期短，一天一次给药方案不对，宜Q8h,一天三次，每次静滴1小时以上。

3、阿昔洛韦本品为钠盐，碱性强，不宜和其它药物配合使用，两药宜分开分别使用。由于5%葡萄糖呈酸性，地塞米松有潴钠作用，因此溶媒选择上，阿昔洛韦选用0.9%氯化钠，地塞米松选用5%葡萄糖为宜。

建议：0.9%氯化钠250ml,阿昔洛韦0.5g静滴，每8小时一次。

5%葡萄糖100ml,地塞米松10mg静滴，一天一次。

二、重复用药1、9月10日，住院号0173，张某某，女，脑梗塞，主治医师刘晓渝。

处方：

1、快克10s×2盒，用法：2# PO 2次/日。

2、感康20s×1盒，用法：2#口服，3次/日。

用药分析：

1、临床诊断与用药不符。

2、快克、感康均为商品名。

3、两药为同一药品，通用名复方氨酚烷胺。该药为一复方制剂，每片均含对乙酰氨基酚250mg,盐酸金刚烷胺100mg,马来酸氯苯那敏2mg，人工牛黄10mg，咖啡因15mg。

4、用法、用量错误，应每次一片，每日二次，用药3-7天。处方 3 中患者日剂量严重超标，且重复用药，会导致严重不良反应。

5、尽管患者未同时服用或出于备药、带药等原因而开出，可医师您得为病人处方负责，处方是具有法律效应的。

三、配伍禁忌用药1、9月20日，陈某某，男，2岁，支气管炎，接诊医师尹敏，医嘱为普通处方未使用专用儿科处方。

处方：5%葡萄糖100ml，病毒唑0.1，地塞米松2mg，维生素B650mg静滴每天一次。

用药分析：

1、地塞米松5mg/ml，PH7.0-8.5,维生素B6 5%PH2.5-4.0，两药混合溶液产生浑浊沉淀，呈现配伍禁忌。

2、同时地塞米松为肾上腺皮质激素，可拮抗维生素B6或增加维生素B6经肾脏排泄。

3、两药联用，特别以前在肿瘤科作为传统止呕药增强剂使用，属不合理用药。请各位医师下次再不要这么联用了。

四、药理拮抗作用1、9月17日，住院号0410，刘某某，男，54岁，鼻腔肿块，主治医师徐朝阳。

处方：5%GS250ml,Dicynone3.0,ivgttQd.5%GS250ml,EACA3.0,ivgttQd 用药分析：①止血敏通过增强血小板聚集，降低毛细血管通透性而达到止血作用。

②6氨基已酸含右旋糖酐，可抑制血小板聚集而拮抗止血敏，故不宜联用，与其它类型止血敏（如止血芳酸、Vitk等）合用，可增强其止血效果。

③止血敏用法用量不对，一天一次达不到止血效果。宜每次0.25-0.75,每日2-3次。

2、9月18日，住院号0421,王某某，男，75岁，颈椎病、4 高血压，主治医师刘晓渝。

处方：双氯芬酸钠缓释片100mg，口服3次/日。

雷米普利片2.5mg，口服2次/日。

用药分析：①双氯芬酸钠为NSAIDS类药，抑制前列腺素的生物合成达到镇痛作用。同时也影响ACEI类扩血管活性物质前列腺素的合成与释放，从而削弱或完全消除雷米普利的降压作用，其它降压药如B受体阻断药、利尿剂与NSAIDS也有类似影响，钙拮抗剂无类似作用，此时可选用此类降压药。②双氯芬酸钠说明书中明确指出该药可导致新发高血压或使已有高血压症状加重，导致心血管事件发生率增加，有高血压病史应慎用。③该药为缓释制剂，一天一次作用可持续24h,一天三次增加给药次数，加重药物不良反应。

建议：双氯芬酸钠缓释片100mg，口服1次/日。

左旋氨氯地平2.5mg，口服1次/日。

五、超浓度用药1、9月14日，住院号0020，屈某某，男，83岁，脑梗塞，主治医师杨娣。

处方：5%葡萄糖250ml，长春西汀30mg静滴一天一次。用药分析：长春西汀药物说明书明确指出：输液中长春西汀浓度不得超过0.06mg/ml.医嘱中长春西汀30mg溶于250ml溶液中浓度达0.12mg/ml,超0.06mg/ml一倍，有溶血可能。溶媒宜改为500ml.建议：5%葡萄糖500ml，长春西汀30mg静滴一天一次。

六、用药剂量不足1、9月20日，戴某某，女，40岁，发热待查，接诊医师姚建才。

处方：0.9%氯化钠250ml，双黄连粉针600mg静脉滴注一 5 天一次×2天。

用药分析：双黄连粉针剂，每次每公斤体重60mg，每次1次。600mg系10kg体重患者日剂量，明显存在剂量不足，导致疗效不佳。

建议：双黄连粉针根据患者体重用足剂量，确保疗效。

七、超剂量用药1、9月18日，汪某某，女，5岁零1个月，哮喘，接诊医师任敏。

处方：沙丁胺醇2.4×20#,用法：2.4#,口服2次/日。用药分析：①沙丁胺醇为短效B2受体激动剂，其口服常释片小儿0.6mg/次，一日3-4次。②处方中沙丁胺醇片规格、剂量、用法、用量错误，沙丁胺醇片每片2.4mg,一次2.4片，明显超剂量服用。

建议：沙丁胺醇片2.4mg×20#,用法：0.6mg,口服4次/日。

2、9月1日，住院号9796，陈某某，女，75岁，冠心病，主治医师方妹辉。

9月3日，住院号0162，黄某某，女，75岁，原发性高血压，主治医师方妹辉。

处方：5%葡萄糖250ml，血塞通15ml，静滴一天一次。用药分析：血塞通说明书中明确标示血塞通注射液5ml：250mg，静脉滴注一次200-400mg，用5%-10%葡萄糖250-500ml稀释后缓慢滴注，一日一次。处方中血塞通剂量严重超标750mg.9月6日，刘某某，女，40岁，上感，接诊医师黄自新。处方：感康胶囊2合，sig2#3/日。

处方点评：感康为吴太制药厂生产的复方氨酚烷胺片，每 6 盒12片，一次1片，一日2次。医嘱中每次2片，每日3次，日剂量严重超量。正确合格处方：复方氨酚烷胺片（吴太）12s×1盒，用法：1#，口服，2次/日。

4、9月9日，李某某，男，9岁，上感，发热，接诊医师杜亮亮。

处方

（一）：0.9%生理盐水200ml,阿奇霉素1.0静滴，30滴/分，一天一次。

5%葡萄糖200ml,利巴韦林0.5静滴一天一次，30滴/分。复方氨基比2ml,柴胡2ml,im st！

9月10日，该患者复诊接诊医师谢慰，9月11日该患者复诊，接诊医师姚建才。两次复诊处方均为处方

（二）。

处方

（二）：5%葡萄糖250ml，利巴韦林0.3静滴 0.9%生理盐水250ml，阿奇霉素0.5静滴。用药分析：①阿奇霉素静脉滴注：儿童10mg/kg.d，1次/d,且滴注液浓度不能高于2.0mg/ml.该患者9岁，标准体重26kg,阿奇霉素一次只能0.25g ,一天一次。

处方

（一）、处方

（二），阿奇霉素剂量严重超标，用到1g,0.5g，超正常剂量3倍、1倍。

同时处方

（一）中阿奇霉素滴注液浓度达5.0mg/ml,远超过滴注液浓度不得高于2.0mg/ml标准。②利巴韦林每日10-15mg/kg,分2次静滴，且滴注液浓度不得高于1.0mg/ml.处方

（一）中利巴韦林剂量偏大，滴注液浓度高达2.5mg/ml.属超剂量，超浓度静脉用药。③复方氨基比林不宜与其它药物混合注射，宜分开分别注射。

合格处方：0.9%氯化钠250ml,阿奇霉素0.25，静滴一天一次。

5%葡萄糖200ml,利巴韦林150mg-200mg,静滴一天两次。八．溶媒选用错误，同组输液中加入不宜配伍的药物1、9月24日，方某某，女，76岁，急性左心衰，主治医师杨娣。

处方：0.9%氯化钠250ml,参麦20ml,10%氯化钾5ml,静滴一天一次。

处方分析：参麦注射液药品说明书及中国药典2005版（中药卷）均提示选择5%葡萄糖作为该药的溶媒。这是因为中草药针剂大多是中药的浸出液或提取物，成分复杂，多含大分子有机物，与氯化钠、氯化钾注射液混配后常因盐析作用而产生大量不溶性微粒，增加输液反应发生率。另一方面也在于配伍后PH值变化，有效成分因溶解度下降而析出。虽然盐水稀释后用肉眼观察澄明度依然很好，看不到什么沉淀，但药物颗粒显著增大增多，这对人体有一定危害。同理根据中医观点，参麦注射液成分是红参、麦冬等的提取物，红参、麦冬等有补气养阴功效，盐水在中医性味上属咸归肾主润下，有破结之效，而糖水可补中土，性与参麦相类，而急性左心衰患者应控制盐水摄入量，故宜选择5%葡萄糖作为该药溶媒，氯化钾不宜加入中药注射液中同瓶静滴。

2、9月9日，住院号0280,何某某，男，70岁，脑梗塞，主治医师李学游。

处方：0.9%氯化钠500ml，复方丹参30ml,10%氯化钾10ml静滴一天一次。

处方分析：①复方丹参注射液PH为4-6.5,偏酸性，与0.9%氯化钠注射液配伍后可能会因为盐析作用而产生大量不溶性微粒，增加ADR发生机会，一般应用5%或10%葡萄糖注射液稀释后静脉滴注。②本品不宜在同一容器中与其它药物混用。中药注射液受提取工艺的影响，含有未能去除的微量蛋白，鞣质 8 杂质，这些物质遇氯化钾等强电解质会引起变性反应，易诱发输液反应。因此中药注射剂应严格遵守选用适宜溶媒且不宜与其它药物混用的原则，防止药物严重不良事件的发生。

九、抗菌药物的不合理应用1、9月1日，李某某，女，28岁，头部外伤，接诊医师尹敏。处方：0.9%生理盐水250ml氨曲南1.0，静滴一天一次×2天。

2、9月11日，奚某某，男，35岁，头皮血肿，接诊医师黄自新。

处方：0.9%生理盐水100ml,氨曲南1.0，静滴一天一次×2天。

洛美沙星250ml,静滴一天一次×2天。

9月13日，奚某某，男，35岁，软组织挫伤，接诊医师黄自新。

处方：0.9%生理盐水100ml,氨曲南1.0，静滴，立即。5%葡萄糖200ml,依诺沙星0.2，静滴，接上。

3、9月9日，肖某某，女，31岁，皮肤软组织挫伤，接诊医师尹敏。

处方：0.9%氯化钠250ml,氨曲南1.0，静滴一天一次×3天。用药分析：①未根据抗菌药物特点和病原菌种类选择抗菌药物。诊断为“头部外伤”，“皮肤软组织挫伤”使用氨曲南及氟喹诺酮类药。头颈部外伤、皮肤、四肢软组织挫伤等由外伤引起的皮肤感染其主要病原菌以金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌为主，治疗宜选用针对革兰氏阳性菌作用最强的一代头孢为主，青霉素、头孢菌素过敏可选用克林霉素、大环内酯类药。②氨曲南、洛美沙星、依诺沙星主要针对革兰氏阴性菌感染，对革兰氏阳性菌作用差，不足以预防以金葡菌为主的病原菌感染。③氨曲南作为限制使用类二线药物，不应作用预防或一般感染，违背《抗菌药物分级管理原则》选用抗菌药物。它是一 9 窄谱高档抗生素，仅对革兰氏阴性菌有效，况且半衰期短，无PAE，属时间依赖性抗生素，一天一次给药不符合其药代动力学特性。④氟喹诺酮类药在我国因滥用耐药性高，卫生部明确规定仅用于社区获得性肺炎、消化系统、泌尿系统感染，其它感染需药敏试验及细菌学支持才能选用。

⑤用药档次高，不适当选用和联用，既加重患者肝肾功能负担，增加药品不良反应，加重细菌耐药性而产生。增加患者经济负担，同时影响疗效。

2、9月11日，陈某某，男，40岁，牙龈炎，接诊医师黄自新。处方：替硝唑100ml,ivgttQd×2天。

0.9%氯化钠100ml,氨曲南2.0，ivgttQd×2天。用药分析：①牙龈炎主要为口腔正常菌群和某些致病菌（如厌氧菌、草绿色链球菌、消化道链球菌、螺旋体等）的混和感染。宜选用主要针对革兰氏阳性菌、厌氧菌感染的青霉素、一代头孢菌素（如阿莫西林、头孢唑啉等）及硝基咪唑类（甲硝唑、替硝唑药物）。对青霉素、头孢菌素过敏者选用克林霉素、大环内酯类药物。②氨曲南为一窄谱高档二线用抗生素，仅对革兰氏阴性菌有效，对革兰氏阳性菌及厌氧菌无效，且其说明书中并无此适应证，为无适应证用药。且价格昂贵，仅此一药就312.80元，而真正具有治疗作用的只是价廉的替硝唑。

3、9月19日，陈某某，男，33岁，上感，接诊医师姚建才。处方：

1、生理盐水100ml,克林霉素0.6ivgtt.2、5%葡萄糖250ml,病毒唑0.4，维生素C2.0ivgtt.3、洛美沙星250ml ivgtt.用药分析-：①急性上呼吸道感染以病毒感染多见，多数病例为自限性，以对症治疗为主，不宜常规使用抗菌药物。②医嘱中采用对革兰氏阳性菌、厌氧菌、病毒、革兰氏阴性菌大包抄 10 联合用药，实在没必要。③用药先后顺序不对，克林霉素为速效抑菌剂、洛美沙星为杀菌剂，应先用杀菌剂后再用速效抑菌剂，这样避免药理拮抗作用。④上呼吸道感染既使并发细菌感染也主要以链球菌、金葡菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌为主，宜选用青霉素类，一代头孢治疗。对少数由肺炎支原体、衣原体等引起的宜选用大环内酯类如罗红霉素、阿奇霉素。

十、总结

医师处方是医师开方、药师调配、护士发药、患者用药的重要依据，具有医学和法律双重效应。临床上不严格执行《处方管理办法》，不严格规范执行处方的正确书写，重复用药、禁忌用药、超剂量用药、不按照药品说明书之规定用药及抗菌药物的不合理应用大有存在，其影响轻则影响疗效，增加药物不良反应，重则引起严重不良事件。在些告诫各位临床医师一定要引起高度重视，严格按照卫生部2007年《处方管理办法》之规定，遵照药品说明书之规定，执行规范化处方医嘱，因病施药，确保临床用药安全、有效、经济、合理。

临床药学室 二00九年九月三十日