医疗质量组织与管理_医疗质量管理与工具

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医疗质量和医疗服务评价标准

各科室准备材料

（一）、医疗质量管理

1.2.3.4.5.各科室医疗技术服务项目清单

成立医疗质量安全与管理小组（成员、职责，科主任为第一责任人）一、二、三类手术分级管理技术项目内容及项目技术管理方案 近三年已经废止和淘汰技术项目清单

开展一、二、三类手术例数、临床应用效果、并发症、合并症、随访情况总结报告（每年1次）

6.各科室建立医疗技术管理档案（包括各医生专业技术职能、被授予的手术权限、执业资质、执业范围）

7.各科室医疗技术风险与损害处置预案

8.开展新技术、新项目内容、管理制度、阶段性总结（2次/年）

9.各科室医务人员对医疗技术分级管理（包括手术分级管理）知晓率达100% 10.科室医疗设置良好率达100% 11.手术室、ICU建立抢救设备风险预警值制度

12.手术室、麻醉科、介入科室、腔镜科室制订相关管理制度、技术操作规程、风险预警制度及处理办法

13.各科室成立应急工作小组、制定应急预案（明确职责）、发生应急情况后处理方法及结果、改进措施（文字报告）

14.急诊科参加院外应急演练后总结报告（包括影象资料，整理成册）

15.急诊科制订急救类、生命支持类医疗装备应急预案，并保持装备完好率达100% 16.各科室制订医疗质量与安全工作制度、质量与安全指标、考核标准、考核方法、持续改进方案，成立医疗质量与安全控制管理小组（成员分工明确，科主任为第一责任人），每月一次医疗质量控制与安全工作会议（记录存在问题、改进措施、取得成效等，并提供最少一个案例，说明通过改进发挥的作用）

17.每季度院长查房有总结报告（对存在问题提出下一步改进措施、再次查房时科室汇报实施效果）

18.旁听一次各科室质量与安全讨论会 19.各科室建立差错与事故报告记录簿

20.各科室主任、质控员或科室成员参加医院各医疗管理专业委员会者，请建立个人工作手册，并有会议记录 21.各科室制订科室管理制度、医疗核心制度执行情况记录本（管理制度订成册，核心制度培训记录），知晓率达100% 22.科室业务学习登记本（有签名、学习内容课件）

23.各科室、各专业技术操作规范和临床诊疗指南（书籍医务股统一配备）24.各科室三基培训、考核制度、计划，定期培训及考核记录（考核试卷100分制，要求成绩达95分以上）。

25.各科室每月定期报告医疗风险及隐患情况、处理措施、流程 26.制订“患者安全目标”工作制度（医务股统一制定），并有定期培训与考核记录

27.各科室每季度1次“患者安全目标”制度落实情况工作会议（有总结分析、改进措施）

28.制订医疗风险防范工作制度、流程、规范、预案并组织培训（查看培训记录、培训率95%以上）

29.各科室开展医疗质量管理与改进培训学习（每季度1次，查看培训记录）30.科室成立临床路径与单病种实施小组、工作制度，每季度总结一次临床路径与单病种质量管理工作总结

31.各科室备有《病历书写基本规范》书籍，并且各医生自备1本 32.各科室有病历书写培训计划及培训考核记录（每半年1次）

33.各手术室科室有患者术前病情评估与术前讨论记录，病程记录中，有手术治疗计划或方案，并对可能出现的并发症或伴发疾病、意外情况拟定应对策略

34.对手术后出现的并发症、伴发疾病或意外情况有术后讨论记录，并有持续待改进措施、成效

35.各手术科室有制订“非计划再次手术”管理制度与流程，并对医护人员培训（有培训资料、培训记录）

36.有对非计划手术原因分析报告（手术例数、整改措施、检查落实情况，每半年一次）

（二）1.病理室制订相关工作制度与流程，疑难病例有科内会诊制度及讨论记录本，常规报告准确率达90%以上。、2.常规诊疗报告每季度1次质量考核报告，报告统计准确率达95%以上 3.迟发报告、解答咨询有记录本登记

4.如病理报告与临床诊断不相符，应有科室会诊讨论记录，有整改措施及落实情况

（二）：重症医学管理与持续改进（ICU科）

1.重症医学科布局、设备设施、专业人员设置及医院感染控制符合《重症医学科建设与管理指南（试行版）》的基本要求，并附有设备设施清单、平面图。

2.信息系统有检验、影像等医疗检查信息及时传递，并有影像医用阅片机。3.专人负责设备维护，设备设施处于完好状态，维护工作人员建立设备维护手册。

4.医护人员定期培训，业务学习记录（每月1次全科业务学习记录）。5.建立重症医学学科各项规章制度、岗位职责、技术规范、操作流程（放置在文件夹内）。

6.重症监护患者入住、出院指征、疾病严重程度评估（危重程度评分，入院、出院指征符合率≥90%，重症标准率≥30%）。

7.建议储备药品、一次性使用耗材管理制度与使用制度、流程。8.每月有应急评价报告、改进措施、取得的效果如何。

9.制定本科室医院感染管理制度、抗菌药物使用规范制度，消毒与医疗废物管理规定、手卫生制度及奖惩措施。10.制定预防呼吸机相关肺炎、导管相关性血性感染、留置导尿管相关性感染制度及措施。

11.消毒剂管理制度、明确有效浓度范围、物品浸泡时间。

（三）：输血管理制度与持续改进

1.制订血液储存质量监测信息反馈制度，并有定期监测记录、信息反馈记录本。

2.血液存放符合规定，有监测记录。

3.输血完毕的血袋有销毁记录（含销毁时间）。4.建立输血科各项规章制度、操作流程。

5.按照制度与要求，每月对照检查落实情况，对存在问题提出整改措施，下次检查能达到整改效果（每月一份总结报告）。

6.制订输血不良反应处理预案、报告程序，并有发生不良反应记录、处置情况、调查结果（原因分析）报告制度。

（四）：中医管理与持续改进

1.2.3.4.5.设置中医科的文件。

中医科医务人员一览表（含学历、技术职称、类别？资格）。中医科工作制度、岗位职责、诊疗规范。

定期开展业务学习培训（每月1次、包括课件、记录）。每季度自查、评估、分析科室医疗业务开展情况、存在问题、整改措施，整改后下次取得成效。

6.中医与西医临床科室会诊、转诊相关制度。

7.中医科三级医师查房制度、定期疑难病例讨论记录。8.科室会诊讨论、教学查房记录。

9.中药质量管理制度、中药各环节质量控制措施（采购、验收、贮存、调剂、煎煮）。

10.建立药物不良反应监测报告制度（有记录）。

11.中医门诊、中药房、中药煎药房平面图（应符合卫生部门《医院中药房基本标准》、《医疗机构中药煎药室管理规范》）。

（五）：患者安全

1.建立、执行“查对制度”，至少同时使用两种患者身份识别方式，如姓名、年龄、出生年月、性别、病历号、床号等，禁止以房间或床号作为识别患者身份的唯一依据。

2.建立手术安全检查与手术风险评估制度与流程，实施三步安全检查，并正确记录。

3.手术院感风险评估表填写及时、完整。

（六）：临床“危急值”报告制度

1.建立“危急值”评价制度，报告制度与流程，医务人员对其内容知晓率达100%。

2.各科室建立危急值报告记录本，并有讨论记录、处置情况。、（七）：妥善处理医疗安全（不良）事件 1.执行医院医疗安全（不良）事件的报告制度与流程，医务人员的知晓率达100%。

2.各科室医务人员对医疗安全（不良）事件的报告制度有培训记录（课件、培训记录签名）。

3.各科室建立医疗安全（不良）事件的报告记录本，科室每月定期报告厅不少于1起，医务人员书面报告或网络报告不少于1起。