不良事件上报_不良事件上报系统

不良事件上报由刀豆文库小编整理，希望给你工作、学习、生活带来方便，猜你可能喜欢“不良事件上报系统”。

不良事件上报

科室讨论：

讨论时间：2011-08-18 17：00 讨论地点：CCU病房办公室 参加人员：王丽宁

张靖

胡亚娟

赵晓飞

左丹

张艳

王瑞

王丽华

张玉红

吕梅卿

王瑞峰

贾海飞

张玉红介绍情况：

15床

患者女性82岁，8月16日因“咳嗽、咳痰10余天，胸闷气短3小时”由综合ICU转入CCU。患者既往有老年痴呆病史，转入后患者神志清楚，精神淡漠。因患者进食少，给予留置胃管，向患者告知留置胃管的重要性，希望其予以配合，患者表示理解。于8月17日早上6：30患者安静卧床休息，我在其他病床为患者进行静脉采血，搭班护士张艳在为其他患者做晨间护理。未能及时发现患者有拔出胃管的倾向，导致患者将胃管自行拔除。我发现后立即将患者鼻腔及面部清理干净，并通知医生，医生考虑患者可以经口进食，鼓励患者适当进半流食，而后患者进食了半份鸡蛋羹，所以未给予重新留置胃管。已在病重上记录了。

讨论发言内容： 张玉红：经过深刻的反思，我觉得自己对患者的情况了解的不够全面。作为CCU的护士，就应该有扎实的专业知识，较强的洞察力，还要对病人情况的了解要全面，同时还要加强自己的责任心，在干手头工作同时环顾其他病人的一举一动，以便及时发现问题，做到及早预防，张靖：此事发生在清晨，护士晨间工作比较多，未能守在患者床前，所以未能及时发现患者有拔出胃管的倾向，此前患者神志清楚，予以配合，但患者既往有老年痴呆病史，应该给予约束带提前预防，这样患者挣脱约束带要拔出胃管就会需要一定的时间。还可以将患者手掌部套上手套，约束牢靠一些。所以在以后的工作中我们还要细心一些，考虑周全一些。

吕梅卿：我同意张靖的意见，以后应该对患者的病史了解，及早发现问题，防微杜渐。运用约束带，同时加强巡视，安抚患者情绪。

贾海飞：从张玉红讲诉和发言中，我体会到上班时还要更加细心一些，想问题全面些，对病人的情况了解多一些，护理病人时要做到防患于未然。

张艳：发生此事时我在为其他患者进行晨间护理，也未能及时发现，在以后工作中不光要对患者的基本情况了解，同时护理工作也要做得更加完善些，例如将胃管固定牢靠些，用胶布固定后，再用绷带系好拴在耳后，当然要保护耳根部，防止绷带嘞伤，垫纱布块或耳根处贴水胶体敷料保护。

赵晓飞：学到很多东西，以后在工作中要学会勤于观察，及时向医生报告，学会应急事件处理方法，更深的了解患者的最新情况。

王丽宁：通过这件患者自行拔出胃管的事件讨论，大家应该从此件事件中吸取教训，对每一位入院患者认真做好评估，有些老年痴呆患者自己也能动，应该尽早做好预防措施，同时也要学习好突发事件正确的处理，做到如何避免此类事件的发生。应该把事情想到前面，防微杜渐，加强责任心，加强巡视，对于神志清楚而又随时会出现谵妄状态的患者应及早进行约束，必要时遵医嘱给予镇静剂。

整改措施：

通过这次患者自行拔出胃管事件，我们要从中发现工作中的不足，具体改进措施：1加强责任心，对病重及情况不稳定、谵妄的患者要更加严密观察，熟练掌握患者病情；2 对依从性差的患者反复宣教、沟通，情绪不稳定的患者做好安抚工作，并通知医生，必要时在病情允许的情况下建议医生使用镇静药物；3及早正确使用约束带，约束带内要用棉垫保护，将约束带绳子固定在床档上；4对突发事件做出正确的处理。

CCU病房 2011年8月18日