脊柱和骨盆损伤的康复讲稿_脊柱及骨盆损伤康复

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第五章

脊柱和骨盆损伤的康复

学习要求

掌握脊柱骨折的康复治疗的原则、步骤。掌握骨盆骨折的康复治疗的原则、步骤。熟悉颈胸腰椎骨折的分类，临床表现。熟悉骨盆骨折的分类，临床表现和康复评估。了解脊柱骨折的原因，发病机制。了解骨盆骨折的原因，发病机制。第一节 寰枢关节半脱位 内容 概述 临床特点

（一）临床表现

（二）临床类型 康复评定 1.疼痛评定

2.颈椎关节活动度评定 3.影像学评定 康复治疗 1.颈椎牵引

2.手法复位

3.颈托固定

4.物理因子治疗

5.等长抗阻训练

6.局部阻滞

7.手术治疗 概述

寰枢关节由寰椎下关节面和枢椎上关节面连接构成。

关节面近乎水平位，关节囊松弛，这种结构有利于寰枢椎间最大限度的旋转（占整个颈部旋转运动的一半）。除旋转活动外，寰枢椎关节在颈椎屈曲活动时有15°左右的活动范围。

寰椎无椎体，压缩负荷全部由寰枢椎外侧关节承受，又因该关节有较大幅度的活动，易引起反复损伤，从而加剧了退行性改变。临床特点

（一）临床表现

1.多数患者有明确的外伤史，也有少数患者无明确的外伤史。

2.症状：患者最常见的临床症状表现为颈部疼痛，疼痛可波及到枕部或半侧头部；头痛、眩晕严重者出现恶心、呕吐，部分患者有耳鸣、视物模糊等症状。

3.体征：患者表现颈项强直，头颈向一侧倾斜，颈部活动明显受限，不能平卧。体查可出现患侧颈部明显肌肉紧张，枢椎横突部压痛，有明显的隆凸感，两侧不对称。严重者可出现上臂及手指麻木，四肢乏力，行走不稳等，甚至可出现四肢不完全瘫。

（二）临床类型

根据患者受伤时外力的方向不同，将寰枢关节半脱位分为以下四种类型。

（1）寰椎前脱位

多为寰椎横韧带断裂或部分断裂，导致寰椎失稳前移，齿状突向后移。正常情况下，寰齿前间隙（atlanto-dental interval,ADI）是成人≤2mm，小孩≤3mm，若超过此范围即为前脱位，若达到4mm，则确诊为前脱位。

（2）寰椎侧向脱位

寰椎向侧方移位，使双侧的齿侧间隙形成一侧宽，一侧窄的不对称现象。若双侧的齿侧间隙宽度差＞3mm时，可诊断寰枢关节侧向脱位。

（3）旋转脱位

在临床上较常见，可分为寰椎旋转或枢椎旋转。寰椎旋转可带动头部一起旋转，X线片上可见寰椎的两侧块不对称，呈现一侧宽一侧窄的现象。枢椎旋转时X线片可出现棘突偏向一侧，双侧的椎弓根位置不对称。

（4）寰椎垂直脱位

表现为寰枢椎在垂直方向上的位置改变，此类脱位在临床上不常见 康复评定 1.疼痛评定

视觉模拟评分法（visual analogue scale,VAS）2.颈椎关节活动度评定

患者常表现为颈部活动受限，头颈部呈现强迫体位，严重影响颈椎的关节活动度，评定时主要测量患者寰枕关节和整个颈椎的活动度。3.影像学评定

⑴ X线片评定

通过正侧位、张口位及枕颏位可以进行诊断。如：寰齿前间隙（ADI）＞2mm，双侧的齿侧间隙差＞3mm，寰椎前弓结节向上或向下移位超过正常范围，寰椎或枢椎明显旋转改变等。⑵ CT/MRI 评定

CT及其三维重建清晰显示骨结构，对了解寰枢椎半脱位情况有很大的帮助。

MRI能直观显示关节囊、韧带及颈髓情况，能显示病变软组织、血管翳及血肿、肿瘤，在寰枢区疾病诊断中有重要价值。康复治疗 1.颈椎牵引

用枕颌吊带进行坐位牵引

牵引力为体重10％ ～15％，牵引角度为颈椎中立位，牵引时间为20min。每日1次，l0次为1个疗程。

治疗作用

(1)解除颈部肌肉痉挛

(2)恢复生理曲线和寰枢关节结构

(3)减轻局部的创伤性反应

注意事项

对年龄偏大，尤其是伴有心脑血管疾病或其它颈椎间隙病变的患者，牵引时要小心谨慎，血压控制稳定后。

从小重量(3 kg左右)开始，有不适感缩短治疗时间，待患者适应后逐渐增加重量(≤15 kg)和延长治疗时间(≤30min)。

康复治疗 2.手法复位

有助于矫正椎间关节的不稳定，缓解肌肉痉挛；但此种方法也具有一定的危险性，需要有经验的操作者进行。3.颈托固定

进行手法复位或颈椎牵引后，要用颈托加以固定，以保持颈椎的固定性尤其在患者坐位、站位或行走时使用。头颈胸支具 康复治疗 4.物理因子治疗

物理因子治疗包括中频电刺激、脉冲磁、低周波、超短波等。

治疗作用 ：

(1)镇痛

(2)促进血液循环和淋巴回流，有利于炎症消散

(3)断调波具有锻炼骨骼肌，提高平滑肌张力的作用

(4)作用于神经节或神经节段时可产生区域反射作用，调节自主神经功能

调制中频电刺激的止痛机制

（1）每次脉冲刺激均可引起神经肌肉兴奋1次引发“闸门”关闭效应，切断痛觉传导通道，从而发挥镇痛作用；

（2）可产生明显的揉、搓、拍、颤等节律性脉冲电刺激，有效地改善组织血液及营养供应，加速代谢产物排出，从而发挥止痛效应。

5.等长抗阻训练

训练方案：下颌稍内收治疗师掌根分别置于患者枕后方、痛侧侧后方及侧方、健侧侧方，缓缓用力对抗，持续10s，其中最初及最后2s较缓慢的增加及降低张力，中间6s作持续的高强度等长收缩，即治疗师和患者相互用力的方向约45°。枕后部、痛侧侧后部及侧方肌力训练各5～10次，健侧侧方肌力训练2～3次。

6.局部阻滞

局部阻滞是直接把药物用到病变点，起到消炎镇痛的作用，在药物治疗的同时有利于肌肉放松。7.手术治疗

（1）适应症

（2）手术目的：复位、减压、稳定

（3）术式的选择：根据患者不同的脱位类型可分别选择寰枢椎融合、寰椎后弓切除、枕颈融合和齿突切除等手术治疗。

五、健康教育

（1）睡眠时枕头高度要适中，保持颈椎的正常生理曲度，做颈椎“米”字保健操

（2）避免长时间低头伏案工作及快速转头等不良习惯

（3）积极治疗咽部炎症等疾患

（4）加强颈项肌肉功能的锻炼

（5）预防颈部外伤 第二节 脊柱损伤

一、概 述

脊柱骨折(fracture of the spine)十分常见，约占全身骨折的5％～6％，其中胸腰段脊柱骨折最多见。脊柱骨折可以并发脊髓或马尾神经损伤，特别是颈椎骨折-脱位合并有脊髓损伤或臂丛损伤者，能严重致残甚至丧失生命。主要内容 概述 临床特点

（一）常用检查方法

（二）分类 康复评定

（一）脊柱活动度评定

（二）颈背腰部肌力评定

（三）脊柱稳定性评定 康复治疗

(一）颈椎骨折的治疗

（二）胸腰椎骨折的治疗 概述

脊柱骨折占全身骨折的5%～6%，胸腰段最常见 可并发神经损伤

损伤常见原因有交通事故、高空跌落、重物撞击以及塌方事件等

颈椎

24块椎骨

胸椎

腰椎

脊柱组成尾椎

3~5

一块骶骨

一块尾骨

椎间盘及椎间关节 临床特点

（一）常用检查方法

1.X线检查：目的是明确椎体骨折类型

2.CT检查：可显示出X片显示不出的问题，如椎体

是否移位。

3.MRI检查：可以从矢状位和冠状位了解脊柱和脊髓的改变。还可以显示脊髓创伤后黏连及慢性期出现的血管改变，亦可清楚显示脊髓萎缩情况

4.躯体感觉诱发电位（SEP）：最主要目的是确定脊

髓损伤的程度

完全损伤：一般表现为一条直线

不完全损伤

潜伏期延长及（或）波幅降低

1.屈曲型损伤包括：

前方半脱位(过屈型扭伤)双侧椎间关节脱位

单纯性楔形(压缩性)骨折

2.垂直压缩所致损伤

由高空坠物或高台

跳水等原因引起

第一颈椎双侧性前、后弓骨折 爆破型骨折 3.过伸损伤 过伸性脱位 损伤性枢椎椎弓骨折 4.不甚了解机制的骨折 如齿状突骨折等

具体分类： 颈椎骨折的分类：

①屈曲型损伤包括前方半脱位（过屈型扭伤）、双侧椎间关节脱位、单纯性楔形（压缩性）骨折；②垂直压缩所致损伤包括第一颈椎双侧前后弓骨折和爆破型骨折；③过伸损伤包括过伸性脱位和损伤性枢椎椎弓骨折；④不甚了解机制的骨折（如齿状突骨折等）

为防止产生迟发性并发症，对这类隐匿型颈椎损伤应予以石膏颈围固定3个月。对出现后期颈椎不稳定与畸形的病例可采用经前路或经后路的脊柱融合术。2．对稳定型的颈椎骨折

轻度压缩的可采用颌枕带卧位牵引复位

四肢瘫者及牵引失败者须行手术复位，必要时可切去交锁的关节突以获得良好的复位，同时还须安装内固定物。

3．单侧小关节脱位

没有神经症状，可以先用持续骨牵引

复位，在牵引过程中不宜手法复位，以免加重神经症状。

复位困难者仍以手术为宜，必要时可

将上关节突切除，并加作颈椎植骨融

合术。

4．爆破型骨折有神经症状者

原则上应该早期采用经前路手术，切除碎骨片、减压、植骨融合及内固定手术。

对有严重并发伤者，必要时需待情况稳定后手术。

5.过伸性损伤

大都采用非手术治疗

脊髓中央管周围损伤者一般采用非手术治疗

第三节

骨盆损伤 概述

康复治疗对骨盆骨折的意义

手术只是治疗过程的一部分，没有术后康复，想要恢复满意的功能是很困难的。康复治疗开展时机

手术治疗结束后或在非手术治疗期间（无手术指征者）急性期开展骨盆骨折康复的意义

对于恢复髋关节的正常功能、防止髋关节及关节周围黏连，防止肌肉萎缩和骨质疏松以及其他并发症的发生都有十分重要的意义。概述

骨盆骨折（Fracture of the pelvis）多为直接暴力撞击、挤压骨盆或从高处坠落冲撞所致。中、高能量损伤，特别是机动车交通伤多不仅限于骨盆，在骨盆环受到破坏的同时常合并广泛的软组织伤、盆内脏器伤或其他骨骼及内脏伤。

C.后环完全破裂，不稳定：

C1.后环完全破裂，单侧。

C2.双侧损伤，一侧旋转不稳，一侧

垂直不稳。

C3.双侧损伤, 双侧完全不稳。

2.髋关节周围肌肉肌力的评定

采用徒手肌力检查法分别评定髋关节

周围髂腰肌、臀大中小肌、内收肌群、外展肌群、内外旋肌群以及股四头肌

和腘绳肌的肌力。

（四）步态分析

骨盆和髋臼骨折后由于早期卧床制动出现髋膝关节活动受限以及臀部和下肢肌肉的萎缩，肌肉无力引起的步态异常。

2.主动助力运动

(1)悬吊练习

(2)滑轮练习

(3)器械练习

3.主动运动

4.关节牵引

5.关节松动技术 康复治疗

（五）骨盆骨折的康复步骤

骨盆骨折后(包括手术后)的康复步骤一般分为三个阶段 1.早期：

指伤后2周内。康复训练的目的是促进患肢血液循环，以利于消肿和固定，可配合光疗，电疗等物理疗法 2.中期：

指伤后2周至骨折的临床愈合。此期除继续做患肢股四头肌肌肉收缩及髋关节的持续被动活动外，逐渐由被动活动转为主动活动，及时采取合理的物理治疗并配合针灸、推拿、按摩等传统康复治疗技术。康复治疗 3.后期：

指骨折已达到临床愈合或已去除外固定的时期。

康复治疗的目的：

恢复受累关节的活动度、增强肌肉的力量，使肢体功能恢复正常。

锻炼主要形式：

加强患肢关节的主动活动和负重练习

肌力训练

训练日常生活活动能力和工作能力

（六）骨盆骨折后（或骨折术后）常见并发症

① 神经损伤的康复

② 压疮的康复

③ 深静脉血栓形成的康复

④ 心肺功能的康复

⑤ 胃肠道功能的康复

⑥ 骨化性肌炎的康复