经常性卫生监督信息卡_卫生监督信息卡的使用

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经常性卫生监督信息卡

被监督单位（个人）：制表机关：卫生部 注册地址：批准机关：国家统计局

批准文号：国统制[2010]5号 地址：

有效期至：2012年 行政区划代码：□□□□□□

被监督单位组织机构代码：□□□□□□□□-□

被监督单位经济类型代码：□□

一、基本情况

法定代表人（负责人）：身份证件名称：证件号码：□□□□□□□□□□□□□□□□□□

二、专业类别

1．公共场所卫生（可多选）：

宾馆□ 饭馆□ 旅店□ 招待所□ 车马店□ 咖啡馆□ 酒吧□

茶座□ 公共浴室□ 理发店□ 美容店□ 影剧院□

录像厅（室）□ 游艺厅（室）□ 舞厅□ 音乐厅□

体育场（馆）□ 游泳场（馆）□ 公园□ 展览馆□ 博物馆□

美术馆□ 图书馆□ 商场（店）□ 书店□ 候诊室□

候车（机、船）室□ 公共交通工具□

2．生活饮用水卫生：（1）集中式供水□：城市□乡镇□（2）二次供水□

（3）涉及饮用水卫生安全产品生产企业□

3．职业卫生：用人单位□职业卫生技术服务机构□职业健康检查机构□

职业病诊断机构□

4．放射卫生：医用辐射单位□ 非医用辐射单位□

5．学校卫生：初等教育□中等教育□高等教育□其他教育□

6．医疗卫生：医院□妇幼保健院□社区卫生服务机构□卫生院□疗养院□

门诊部□诊所□村卫生室□急救中心（站）□临床检验机构□

专科疾病防治机构□护理院（站）□健康体检机构□其他□

7．传染病防治：消毒产品生产单位□消毒产品经营单位□其他有关单位和个人□

8．采供血卫生： 采供血机构□其他有关单位和个人□

三、监督日期

监督日期：□□□□年□□月□□日

报告单位：报告单位负责人：报 告 人：报告日期：表号：卫统7表