社会医疗保险(简答和计算)_医疗保险和社会保险

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一、简答题

1.疾病风险具有客观性、损害性、不确定性、可测性和发展性等风险的共性。也有区别于 其他风险的特性：①疾病风险影响因素的复杂性；②疾病风险补偿方式的不确定性；③ 疾病风险的群体性的社会性；

2.社会医疗保险和商业医疗保险的区别：①保险的性质不同；②保险对象不同；③保险关 系不同；④保险费的负担程度不同；⑤保险金的给付及其标准不同； 3.社会医疗保险的性质：福利性、强制性、经济性和公益性。4.社会医疗保险的特征：

1)社会医疗保险对象的普遍性；

2)社会医疗保险涉及面的广泛性和复杂性； 3)社会医疗保险赔付的短期性和经常性； 4)社会医疗保险补偿形式的多元性； 5)社会医疗保险费测算的复杂性； 5.社会医疗保险的作用：

（一）基本功能：①稳定社会生活；②再分配功能；③扩大有效需求；④保障社会生 产；

（二）特殊功能：①保障居民健康；②规范卫生服务供方和需方的行为；③促进医疗 卫生服务社会化;6.我国社会医疗保险系统的基本构成：①社会医疗保险（经办）机构；②参保单位和参保 人员；③医疗机构和药店；④政府；

7.医疗保险市场存在的问题：①逆向选择；②“道德损害” ；③风险选择；④三角交换关 系；

8.社会医疗保险评价的原则：①全局性原则；②客观性原则；③发展性原则；④可操作性 原则；⑤公平性原则；⑥效率性原则； 9.政策评价的基本方法：P261 1）简单“前-后”对比分析； 2）“投射-实施后”对比分析； 3）“有-无”政策对比分析； 4）“对照组-实验组”对比分析； 10.补充医疗保险的作用：

1）减轻国家或政府的社会保障责任： 2）减轻个人医疗负担：

3）调节社会及个人收入分配： 4）满足更大范围不同人群的需要；

11.补充医疗保险与基本医疗保险的区别与联系：

（一）区别：①性质不同；②作用不同；③权利与义务对等关系不同；④待遇水平不 同；⑤立法范畴不同；

（二）联系：①两者目标相同，都是旨在保护人群的健康，促进社会的稳定和发展，解除参保者的后顾之忧；②两者都是运用大数法则原理来分散疾病风险所造成 的经济损失；③两者费用的支付都遵循城镇职工基本医疗保险制订的“两个定 点机构”和“三项基本目录”的要求来支付医疗服务费用；④筹资原则相同，都采用单位和个人共同付费原则；12.建立补充医疗保险的原则：①相对自愿性原则；②补充性原则；③客观性原则；④针对

性原则；⑤动态性原则；⑥多样性原则；⑦多方筹资的原则；  自费药品主要包括：

1）起营养滋补作用的药品，如十全大补膏等；

2）部分可以入药的动物及动物脏器，干（水）果类，如鹿茸、蝎子、海马、胎盘等； 3）用中药材和中药饮片泡制的各类酒制剂，如杜仲酒等；

4）各类药品中的果味制剂、口服泡腾剂，如果味维生素 C、阿司匹林泡腾片等； 5）血液制品、蛋白类制品，如冻干血浆、人血白蛋白等； 6）社会保障部规定基本医疗保险基金不予支付的其他药品；

二、计算题 P179 某统筹地区的起付标准为 800元，最高支付限额为 12万元，统筹基金支付范围内个人负担 比例为 10 %，乙类药品反而首先自付 20 %。现在假定该市某一职工一次住院发生医疗费用万元，其中，药品费用 1 万元，6000 元为使用甲类药品的费用，3000 元为使用乙类药品的费用，1000 元为非《国家基本医疗保险药品目录》内的药品费用，则该职工医疗费用支 付办法如下：

（1）职工首先个人自付的乙类药品的费用为： 3000×20 % =600元

自付非《医疗保险药品目录》药品费用 1000元

（2）甲类药品 6000元、乙类药品费用在个人自付后余下的 2400 元与其他医药费用 一并共 28400 元，纳入统筹基金支付范围，按基本医疗保险的规定支付起付标 准以上费用为 27600元，统筹基金按比例支付： ——起付线以下由个人自付或个人账户支付：800元 ——起付线以上由统筹基金支付 27600×90 % =24840元 个人自付：27600×10 % =2760 元 根据以上计算，该职工发生的 30000 元住院医疗费用中，个人自付和个人账户支付总额为： 1000+600+800+2760=5160元，统筹基金支付为 24840元。