超声与肝胆外科_超声肝胆外科
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第六章 超声与诊断
自70年代来国内开始应用超声显像法诊断胆系疾病后，现已几乎取代了传统的口服和经静脉X线胆道造影术，成为临床最基本和最有价值的胆系疾病诊断方法，近年来外科开展的腹腔镜先进手术方法，亦主要依赖于超声诊断，在术前适应症的选择，术中难度的预测，使术中的安全性，减少中转传统开腹手术，超声诊断起了举足轻重的作用，对超声也提出了很高的要求。
第一节 胆道系统的解剖概要
胆道系统是指肝脏分泌的胆汁自毛细胆管排入十二指肠的通道结构。通常分为肝内及肝外两部分，肝内胆系由毛细血管、小叶间胆管及逐渐汇合成的左右胆管组成，肝外部分由左右肝管、肝总管、胆囊、胆囊管组成。
一、左、右肝管
左右肝管均在肝纤维包膜内肝实质外。右肝管长约1cm，右肝管长约1.7cm，直径均约0.3cm，在肝内横沟深处左内叶下缘处两者汇合成肝总管。
二、肝总管
肝总管长约3cm左右（1.0-7.0cm）直径约0.4-0.6cm。在肝、十二指肠韧带上缘行走于静脉的右前方，下行与胆囊管汇合成胆总管。
三、胆总管
胆总管长约7-8cm（3-10cm），直径约0.6cm（0.3-1.0cm），管壁厚0.2-0.3cm，按照解剖走行和毗邻关系将胆总管全长分为四段：
1、十二指肠上段：自肝总管与胆囊管汇合处至十二指肠上缘，长约3cm，位于门静脉右前方，肝固有动脉右侧；（为临床胆总管切开探查、引流和置放T形管的常用部位）
2、十二指肠后段：自十二指肠上缘至下腔静脉之前段胆总管，位于门静脉右前方，长约1-2cm；
3、胰腺段：指走行于胰头内部的胆总管，约2/3的人穿过胰腺实质，1/3的人位于胰头背侧的沟内，下行中继续向右弯曲，位于下腔静脉前方，长约3cm（此段管腔较窄，结石容易停留，胰头癌，胰腺炎易在此引起阻塞）；
4、肠壁内段：此段斜穿十二指肠降部内后壁，末端在肠壁内扩大形成Vater壶腹。开口于十二指肠乳头部，长约0.5-2.5cm（约70%-80%的胆总管与主胰管在此汇合共同开口）。
四、胆囊
位于肝右叶脏面的胆囊窝内，长约5-9cm，直径约2-3.5cm，容量30-50ml，是一梨状膜性囊，分底、体、颈三个部分：底部游离，体部借结缔组织与肝连接，附着于肝脏胆囊窝，颈部部分较膨大，为胆囊颈壶腹部。（胆囊底部下方游离面与结肠肝曲部接触，因此，严重的胆囊炎可累及毗邻肠管，甚至与肠管贯通而形成内瘘）。
五、胆囊管
胆囊颈部屈曲延伸为胆囊管，长约2-4cm，直径约0.3cm，内有3-7个螺旋瓣。第二节
检查方法
一、仪器条件
实时超声仪，可用凸阵式、扇扫式或线阵式，成人一般选用频率约为3-3.5MHz探头，肥胖者用2.5cmMHz探头，儿童宜用5.0MHz探头。选用腹部状态的彩色多普勒及频谱多普勒检查。
二、检查前准备
1、应空腹检查，故检查前禁食8-12小时；
2、超声检查应安排于胃肠及胆道X线造影之先，或造影后2-3天再做检查。
3、横结肠干扰较重者可灌肠排便后检查。
4、小儿或不合作患者可给予安眠药后在睡眠状态检查，急诊病人不受以上条件限制，可及时进行检查。
三、体位
1、仰卧位：这是常用体位，病人舒适，检查方便，效果好。
2、左侧卧位：该体位使肝脏和胆囊向左下移位，并配合深吸气动作，充分利用肝脏和胆囊作为声窗，减少胃肠气体干扰，提高肝外胆管的显示率，观察胆囊颈部结石及追踪胆总管中、下段病变均有良好效果；饮水后，对于显示胆总管胰腺段长轴亦效果良好。
3、坐位或立位：用于胆囊位置稍有变异者，观察胆囊结石的移动、泥沙结石的沉积层及观察胆囊底部病变情况。
4、胸膝卧位：观察胆囊肝外胆管内结石的移动，有助于与肿瘤鉴别。
四、检查方法：
1、胆囊扫查方法
先行普通呼吸状态观察胆囊的位置、形态，再将探头置于右肋缘下，或肋间行纵切、横切及斜切面，嘱患者深吸气后屏气，变动探头方向取得胆囊的一系列长轴或短轴切面。
2、胆道扫查方法
1）肝外胆道扫查方法：于右上腹行纵切及横切面扫查。在纵切面上，可从显示门静脉右干至主干的切面，可显示肝外胆道的长轴切面，再从肝门部由上向下作一系列横切面，直至胰腺以下平面，可显示肝外胆道的一系列短轴切面图像。
2）肝内胆管扫查方法：与肝脏扫查方法相同，观察肝脏各切面上门静脉各级分支附近肝内胆管部位。
3、提高胆总管显示率的方法
1）脂餐法：空腹检查后进食脂餐，餐后45分钟至60分钟内复查，观察胆道内径的变化及有无异常图像。
2）尽量排除胃肠道气体：①素食1-3天，停食产气类食物（豆类、薯类）和奶制品。②检查前停止服用胆类药物24h。③必要时检查前一天服用适量消胀药物，如二甲基硅油片，每次1-2片，一天三次，连服几天。④清洁灌肠。
3）体位法：俯卧位或胸膝卧位。
4）横切面追踪观察法：在横切面上自左右肝管汇合成肝总管处开始向下逐渐移动探头追踪观察胆道的圆形液区。
五、特殊超声检查法
1、脂餐试验：胆囊的收缩与排空功能受神经、体液和食物的影响。因此，让受检者服用对胆囊收缩作用影响最大的油脂餐后再做对比性的超声影像学检查，用以评价胆囊收缩功能。
2、三维成像：其优点是能较二维超声图像更清晰的揭示胆系内外病变的空间关系，还可方便的获得胆系冠状面（C平面）超声成像信息。
3、超声内镜:是指内镜直观下的超声检查，即在胆系疾病诊断中，采用胃镜导入超声探头完成超声检查。
4、彩色多普勒超声：利用彩色多普勒超声有助于胆管与血管结构的鉴别，特别是对血管和胆管的解剖位置发生变异的病例做超声下胆道置管手术时，可提高穿刺成功率和安全性。
5、对比造影技术：在CT、MRI诊断中，对比造影术是重要的诊断与鉴别诊断工具。
6、谐波成像技术：
（1）自然谐波成像技术：又称组织谐波，是通过改善图像的空间分辨率来达到进一步提
高超声成像质量的目的。在胆系疾病诊断中，这种技术特别适用于对深部的病灶如肥胖的病人、胆囊颈部结石和胆总管远端病变的诊断和鉴别诊断，并能克服肠腔气体伪差的干扰及提高胆系小结石声影的显示质量。（2）对比谐波成像：对比谐波成像造影技术主要涉及领域是提高彩色多普勒血流检测敏感性和它的成像质量，能最大限度增强有诊断意义的多普勒信号，又能最大限度的抑制多普勒信号的噪音。在胆道疾病彩色多普勒超声诊断中，有文献报道，采用对比谐波成像造影技术后，多普勒信号的强度可被提高10%-30%左右。第三节 正常超声图像
一、胆囊的位置与毗邻
正常胆囊位于右上腹腔近锁骨中线腹侧面，内侧与胰头和十二指肠为邻，底部接近横结肠，大部分胆囊的前壁与肝右前叶脏面紧贴，而胆囊后方是右肾。胆囊颈部位置较深且偏头端，底部位置相对表浅，尤其是老年瘦者，个别胆囊底部可达脐部。
二、胆囊的形态与大小
胆囊纵切面呈梨形，横切面呈卵圆形，它是一个轮廓清晰、壁薄、充满液体的囊性结构。腔内充满胆汁，为透生良好的无回声区，囊壁光滑、厚度均匀，正常胆囊长径小于10cm，横径小于3.5cm，囊壁厚度小于3mm。胆囊常呈折叠状，于左侧卧位深吸气时或站立位可伸展开，属于正常形态。
正常胆囊管较细，平均内径约1.8mm，超声不易显示，胆囊管扩张时需与肝总管或胆总管鉴别。
三、胆道的位置与正常值
1、肝内胆管：正常肝内胆管与门静脉伴行，一般只能显示门静脉左右支腹侧的左右 肝管，内径通常小于2mm，当内径大于3mm时，可提示为肝内胆管扩张。二级以上的肝内胆管分支受超声仪器分辨率的限制，多数难以清晰显示。
2、肝内胆管：主要超声定位标志是门静脉、下腔静脉和胰头。上段肝外胆管与门静脉伴行，中、下段肝外胆管与下腔静脉伴行，胰头是使下段肝外胆管成像的理想透生窗之一。在纵断面上，超声显示正常的肝外胆管呈细长纺锤状，其上、下端直径比中间段直径略细，胆管壁回声明亮，纤细、光滑。多数学者认为成人正常肝外胆管直径应小于6mm，儿童正常直径小于4mm，老年人可略大，但一般不应大于10mm，当肝外胆管 内径大于10mm，可明确诊断为肝外胆管扩张。第四节 胆囊疾病
一、特殊表现的胆囊结石
1、填满型结石
声像图主要表现:（1)胆囊失去正常的轮廓和形态
（2)胆囊内胆汁无回声区明显减少或已经消失
（3)胆囊腔内充满细小密集光点、光斑或团块状回声，胆囊轮廓不清晰，胆囊床处仅见一弧形光带，并伴有较宽大声影。这一特征表现成为“WES征”（囊壁-结石-声影三合一征）。
2、泥沙样结石
声像图表现为直径约1-2mm左右的小颗粒状或斑片状强回声的微小结石。如其后方有明显声影则较易诊断，如没有典型声影或声影模糊，则易造成漏诊。可采取以下方法提高显示率：①适当调整声束方向，使声束与小结石界面的夹角保持在90°左右，并让结石处于声束聚焦区之内；②利用高频超声（7.0-10Mhz）进行检查。以上方法已被证明能够提高声影的显示率或改善声影的图像质量，是减少泥沙样结石漏诊的重要措施。泥沙样结石非常微小，平卧位时常沿重力方向呈现沉积状平铺于胆囊后壁，在声像图上仅表现为胆囊壁毛糙、增厚
和回声增强。
3、小儿胆囊结石
胆囊结石在某些种族人群中有特别高的发病率，且胆固醇结石可呈家族性。
声像图表现：与成人相比，但其轮廓鲜明，常伴有典型声影，绝大多数患儿的胆囊声像图清晰可见，极少有胆囊萎缩。
4、囊壁内结石
胆囊壁内即罗阿窦内可见2-3mm大小强回声光斑、光点，其后伴彗星尾状的强回声影，体位改变时不移动，一般为多发。
5、胆汁浓缩、胆泥淤滞
当超声检查胆汁内出现较多点状、雾状或胆泥（不伴声影，低至中强回声不规则片状、团状物或球状物）强回声，即可判断为胆汁浓缩或淤滞。这种现象的出现多提示胆道有功能性或病理性异常存在。胆泥常与胆囊结石共存。
二、胆囊炎
1、急性结石性胆囊炎：是胆囊壁的急性炎症。95%由胆结石阻塞胆囊管引起。当结石嵌顿于胆囊颈部、胆囊管时，可造成局部组织粘膜发生缺血或损伤引起一系列炎症反应，刺激胆囊收缩和分泌大量粘液，造成胆囊腔压力骤升，进而加重胆壁血液循环障碍使炎症逐步恶化。甚至发生胆囊坏疽或穿孔。当结石移位不再阻塞胆囊管，急性炎症可以缓解。超声是急性结石性胆囊炎的首选检查方法。
典型的声像图表现：⑴胆囊轮廓饱满，胆囊测值增大:正常人因胆囊长径测值差异较大，故胆囊的宽径或直径增大更有诊断意义。即胆囊宽径大于3.5cm，胆囊积液时宽径大于4.0cm有诊断意义。⑵胆囊壁增厚：当胆壁增厚与胆囊宽径增大共存，以及增厚的胆囊壁伴有内壁毛糙、胆囊粘膜和浆膜层强回声之间存在感染，渗出、出血透生暗带形成“双边影”。急性胆囊炎可不出现胆壁增厚；也可表现为不均称性或局限性胆壁增厚。后者应注意与局限性胆囊腺肌症、胆囊癌鉴别。⑶出现超声Murphy征：检查中让病人做深吸气，当探头在右上腹肋缘下触及胆囊时引发加剧性剧痛，严重者可被迫屏气此即为超声Murphy征阳性。这种体征有助于我们区别右上腹疼痛的起因，具有特异性诊断价值。⑷胆囊颈、胆囊管显示嵌顿性结石团块状强回声，由于胆囊颈部、胆囊管行径迂曲，所以对胆囊显著增大的病例，即使未发现胆囊颈、胆囊管部的团状结石强回声，也不能完全排除这一部位的存在结石的可能。⑸胆囊腔或胆壁内出现稀疏或密集点、线状强回声，有时后方伴有不稳定声影或“彗星尾征”。后者可表示胆囊内有气体回声，表明受产气杆菌感染，这是急性胆囊炎超声检查的一重要表现。⑹胆囊周边出现局限性、渗出性积液暗区：常与胆壁增厚共存，其形态不甚规则、大小不等和病变严重程度有着密切关系，多有局限性腹膜炎的体征，此比胆囊增大更有意义。
2、慢性结石性胆囊炎：是急性胆囊炎反复发作的必然结果。典型声像图表现是胆囊内存在团块状结石强回声，胆囊壁毛糙、增厚和有胆汁浑浊的表现，或胆囊内发现碎屑性沉积物，病程长者，胆囊缩小，胆壁钙化，最后演变为胆囊萎缩，声像图呈“WES”征。
3、瓷胆囊：又称陶器样胆囊（porcelain gallbadder）,为胆囊长期慢性炎症反复发作加上结石嵌顿引起胆壁血供障碍所导致的胆囊钙化，少有临床症状，约63%的病例胆囊腔内充满结石，主要声像图表现：胆囊影像消失，代之以弧形强条带状强回声及宽大声影。瓷胆囊可被腹部X线平片和CT扫描所证实，其癌变率达25%以上，故主张予以手术治疗。
4、急性无胆石性胆囊炎：约占全部急性胆囊炎的2%-12%，与急性结石性胆囊炎体征相似，其声像图表现：⑴胆囊增大和胆囊壁增厚，胆囊壁彩色血流信号增多，严重者胆囊周围有积液；⑵有胆汁淤积和胆泥；⑶超声Murphy征阳性，敏感率约60%，特异性约90%，本病多数是在原患有严重疾病（如急性化脓性胆囊炎、急性胰腺炎和胃、十二指肠穿孔等）的基础上合并发生，且症状隐匿，并发症多，死亡率达20%-30%，李俊来、董宝伟在研究报告中
指出，胆囊壁缺血、出血性坏死中发生薄壁和厚壁变化的几率几乎各占一半。因此，不能仅凭超声测量胆囊壁的厚度来估计病情严重程度。
5、慢性无结石性胆囊炎：可有典型的胆系症状，发病机制与胆汁感染、过敏反应和胆囊血供异常有关，主要病理特点为胆囊粘膜部分或完全破坏；胆囊壁可因胆囊增大而变薄，也可因胆囊萎缩而增厚，大部分情况物异常发现，建议慎做出慢性无结石性胆囊炎的超声诊断。
6、胆囊穿孔：约10%的急性胆囊炎患者可发生胆囊穿孔，为急性胆囊炎最严重的并发症。另外，也可由胆囊外伤（如经皮穿刺）引起。本病术前确诊率为12%-75.5%，死亡率高达15%-20%。当胆囊壁发生缺血、坏死和穿孔后，便引发胆汁渗漏。渗漏的胆汁若被包裹局限化则成胆汁瘤。否则，即发生弥漫性胆汁性腹膜炎。胆汁瘤的声像图表现与坏疽性或化脓性胆囊炎声像图相似，但其周无胆壁回声，因包裹的是感染性胆汁，可迅速形成脓肿，并进入肝实质形成肝脓肿。
7、胆囊壁水肿：有诸多原因可引起胆囊壁水肿，最常见的是感染和低蛋白血症。声像图表现：胆囊壁增厚，胆囊壁内出现低回声带（a sonducent area），胆囊壁内、回声均光滑且轮廓分明。胆囊壁水肿可以是均匀性或非均匀性、局限性的。局限性胆囊壁水肿应注意与胆囊增生性病变相鉴别。
8、坏疽性胆囊炎：多继发于胆囊严重的急性化脓性感染，常并发胆囊穿孔和腹膜炎。老年、糖尿病患者胆囊动脉硬化、闭塞，胆囊颈、管部结石嵌顿和接受激素及免疫制剂治疗者容易发生坏疽性胆囊炎。声像图表现：⑴胆囊轮廓不甚规整，胆囊壁不规则增厚且结构显示不清或全层呈杂乱高回声反射；⑵一般坏死、穿孔部位的胆囊壁变薄，有回声中断现象，气性坏疽性胆囊炎的胆囊腔内可有气体回声；⑶胆囊内有脓性、纤维蛋白渗出物时，胆汁内有稠密不均质性、粗细不一的强回声或胆囊内出现带状假膜强回声，一般均不伴有声影；⑷约80%-95%病例能检测到胆囊结石；⑸并发胆囊穿孔后，并发弥漫性腹膜炎时，在腹盆腔科探及积液回声。
9、小儿胆囊炎：小儿胆系疾病较少见，主要有：⑴急性无结石性胆囊炎：声像图可显示胆囊肿大、胆壁增厚，胆汁浑浊和/或胆泥回声。⑵小儿结石性胆囊炎：约50%的患儿有伴肥胖、溶血性疾病和慢性肝病。声像图表现与成人相似，惟小儿结石性胆囊炎很少进展为化脓性和/或坏疽性胆囊炎。
10、妊娠胆囊炎：常发生于妊娠最后三个月，发病机制可能与妊娠晚期肝门处较大胆管受压，使胆汁排泌障碍造成胆汁淤积和潴留有关。声像图表现同胆囊急性炎症表现，此症较易进展为化脓性胆囊炎及其他严重并发症。
三、其他
1、胆囊出血与外伤
胆囊出血与胆囊感染胆囊壁发生出血、坏死等严重炎症反应有关，胆囊外伤也是造成胆囊出血的重要原因。
⑴胆囊出血：胆囊腔内的新鲜出血可迅速形成血栓或凝血块，故出血期声像图表现为胆囊腔内出现点状、絮状强回声；出血后期胆囊腔内出现疏松类实性无声影团块状强回声，若改变体位有一定活动度，与胆泥回声相似。
⑵胆囊外伤：如胆囊外伤仅造成胆囊内出血，声像图表现表现同胆囊出血。当造成胆囊穿孔发生胆瘘，声像图表现：当急性胆囊穿孔发生弥漫性腹膜炎时，在盆、腹腔见胆汁无回声暗区；亚急性胆囊穿孔在胆囊周围可发现包裹性积液暗区。
2、胆系瘘道形成：主要是胆囊或胆管与另一器官之间形成的生理性通道，又称胆内瘘。
本病好发于年老体弱患者，死亡率为15%左右。形成胆内瘘原因中，约90%为结石性胆道疾病，胆囊炎症反复发作使其与邻近脏器发生粘连。长此以往引起胆囊壁内血管和淋巴引
流障碍导致胆囊肿胀和胆囊内压不断升高，造成胆囊壁和邻近空腔脏器的坏死继而相互沟通，形成胆内瘘，大量胆汁排入胃肠道使胆囊压力下降，部分患者可缓解症状和体征。
在胆内瘘中以胆囊十二指肠瘘最常见，胆囊结肠瘘和胃瘘次之，多无临床特征性表现，声像图表现较复杂。
3、胆囊外疾病引起的胆囊异常
⑴引起胆囊大小变化的胆囊外疾病
一些慢性消耗性疾病如：如糖尿病、重大创伤后的恢复期、急性胰腺炎和使用抑制胆囊收缩药物的病例，以及长时间禁食和妊娠期，可以表现为胆囊增大。而急性肝炎、长期服用可促进胆囊收缩药物和餐后的胆囊缩小。
⑵引起胆囊壁增厚变化的胆囊外疾病
Engel等的研究报告指出：约98%病例的胆囊壁增厚是属于病理性的。能引起胆囊壁水肿、增厚改变的主要有急性肝炎，心力衰竭和肾功能衰竭引起的水钠潴留、多发性骨髓瘤、全胃肠道外营养、过敏反应、腹水和严重的低蛋白血症。
⑶引起胆汁异常变化的胆囊外疾病
有一些疾病如急性肝炎、急性胰腺炎、溶血性贫血和长期禁食、酗酒或服用胆囊收缩药物的病人，胆汁内可出现异常点状强回声或胆泥样回声。本人见数例长期禁食者，胆囊内充满密集点状强回声，随体位缓慢蠕动，无声影及“彗星尾”征。可嘱病人正常进饮食后数日复查，可显示胆汁液区清亮。
⑷引起胆石症较高发病率的病理和生理性情况
病理方面有肝硬化、门静脉高压症、糖尿病、冠心病；生理方面有肥胖、女性、中老年女性、多生育者。
四、胆囊肿瘤 ⒈良性肿瘤
临床病理学将良性肿瘤分为真性和假性肿瘤两大类，真性良性肿瘤较罕见，腺瘤是最常见的一种。在假性良性肿瘤多见于息肉、胆固醇沉着和腺肌病等。
⑴腺瘤：由胆囊上皮形成的良性肿瘤，往往为多发性，好发于胆囊颈部和底部，分乳头状和非乳头状腺瘤两型，二者直径均在10mm左右：⑴乳头状腺瘤：声像图表现为胆囊内壁突向胆囊腔内的一个或数个圆形或乳头、团块状强回声，轮廓清，多为强回声，无声影，不随体位改变而发生位置改变。部分当改变体位时团块状回声可有“钟摆样”活动；⑵非乳头状腺瘤：本病瘤体多呈圆球状粘膜隆起，一般无蒂，基底宽大。胆囊腺瘤直径一般大于10mm，当大于10mm时应重视，排除早期胆囊瘤或腺瘤恶变可能，腺瘤声像图表现无特异性，故术前明确诊断较困难。
⑵腺肌瘤：又称胆囊腺肌增生症，女性多见，发病率为1%左右，约60%的病例伴有结石。一般认为胆囊腔压力增加，导致胆囊壁的罗-阿窦扩张和肌层增生、增厚有关。大体标本显示腺肌瘤是一种错构瘤样的发育不良，为增生性腺体病变。其声像图表现为：⑴病变胆囊壁明显增厚；⑵局部胆囊腔明显缩小甚至闭合，可呈石块状强回声，增厚的胆囊壁内部有分布杂乱的点、线状强回声及小囊样低或无回声区，为胆囊壁内憩室样扩张的罗-阿窦结构，有时其内可见小结石、胆泥及“彗星尾”征。可分三型：a弥漫型：胆囊壁广泛性、向心性增厚；b局限型：胆囊底部的胆壁呈“锥帽状”增厚；c节段型：胆囊体部的胆壁增厚，导致局部胆囊腔变窄，形成所谓的“哑铃状”。
⑶胆固醇沉着征：发生率为5%-40%，是一种以胆囊壁蓄积过多胆固醇为特点的非炎性疾病，发病机制多为胆汁中过多脂质进入胆囊壁、血浆中脂质含量增加和胆囊黏膜脂质清除减少。分两类：弥漫型（草莓状胆囊）和局灶型（胆固醇息肉）。弥漫型约占80%左右，此症可无症状，也可因胆固醇息肉脱落形成胆管阻塞造成胆绞痛。
声像图表现：局造型在胆壁上可见数目不一，固定的乳头状或小球状强回声突入腔内，无声影，直径约2-5mm，如脱落可酷似“胆泥球”或无声影的结石；弥漫型胆固醇沉着症可能仅表现为囊壁毛糙、增厚，与慢性胆囊炎相似。
⑷胆囊息肉：来源于胆囊粘膜凸入胆囊腔内，直径在10mm左右的的多种突起状疾病，又称胆囊小隆起病变或胆囊息肉样病变，病理分类：⑴胆固醇息肉：约占60%；⑵腺肌瘤：约占25%；⑶炎症性息肉：约占10%；⑷腺瘤：约占4%；⑸其他：如胆囊纤维瘤和平滑肌瘤等，约占1%，较为罕见。但是这些不同类型的病变声像图表现有着相似的声像图特点：a团块状强回声突向胆囊腔，不伴声影且位置恒定；b病灶直径约4-10mm左右。
⑸炎性假瘤：主要是炎症性息肉，大多是寄生虫性感染，直接刺激形成胆囊壁内肉芽肿，大小约5-10mm，约50%为单发，声像图同良性肿瘤。⒉恶性肿瘤
在胆囊恶性肿瘤病中，临床上以原发性胆囊癌为多，转移性胆囊癌少见。
⑴原发性胆囊癌：不多见，但是恶性程度极高。在美国消化道恶性肿瘤中占第五位，在我国占第七位。主要致病因素有胆结石、慢性炎症，与胆汁在细菌作用下发生化学反应后的产物有关。日本学者认为胰胆管汇合异常对胆囊癌的形成有一定影响。
早期临床症状隐匿，一旦出现均属晚期，愈后极差。1年生存率约为20%；5年生存率低于5%。多数为腺癌，早期即可发生扩散和转移，主要有淋巴、血管转移或向胆管扩展和浸润肝脏。
声像图表现：①胆囊壁局限性或弥漫性不规则增厚，常以颈、体部多见。②胆囊壁上有位置固定突向腔内的实性块物，多数直径大于10mm。③胆囊实变，其形态明显失常，胆汁暗区减少甚至消失，由于实变范围、残存胆汁、暗区大小和病变缺血、坏死程度的不同，病变胆囊可表现为不均质性实性肿块或混合性肿块。④胆囊颈部小癌肿可或仅出现胆囊积液征。⑤肿物易侵犯相邻肝组织并形成肝内转移。⑥大多数胆囊癌可发现有胆囊结石团块状强回声，据统计胆囊癌的胆石合并率欧美为70%-80%，日本为58.8%，中国为80%。⑦其他如肝门部胆管阻塞、肝内胆管扩张以及胆囊颈部、肝门部和胰头部淋巴结肿大。
根据胆囊癌大体病理形态特点的声像图分为四型： ① 厚壁型：以胆囊壁不规则增厚为特征； ② 突变型：胆囊腔充满癌肿组织，胆汁暗区消失； ③ 蕈伞型：病灶边界清晰，由胆囊壁突入胆囊腔内，此型肿物体积一般较小，多在15mm左右。④ 混合型：可认为厚壁型和蕈伞型特征的混合。⑵转移性胆囊癌
临床上，术前确诊的转移性胆囊癌并不多见，主要来愈肝、胃、胰腺等邻近脏器癌肿的直接浸润，其声像图表现与原发性胆囊癌有相似的表现。在大多数直接浸润转移的病例中，原发病灶与胆囊转移相互融合成巨块状团块回声。远隔脏器的血行性胆囊转移癌较少见，多见黑色素瘤。本病常伴有肝脏转移。据文献报道，血行性胆囊癌的初期可表现为胆囊黏膜下结节，逐渐生长为有蒂的肿瘤。
五、胆囊先天畸形
胆囊先天性畸形少见，但是畸形种类繁多，多无症状。据认为，本病与胆石症之间有一定联系。对部分胆囊先天性畸形，超声可做出提示性诊断。
⒈双胆囊
属于胆囊数目异常。指出两个互不相连的胆囊和胆囊管，胆汁分别独立引流入胆总管，尸解报告发生率为0.02%。一般双胆囊患者的胆囊是一大一小，两个胆囊的排列可有多种情况，常见呈并排在一起，习惯上把靠近肝脏的胆囊称为副胆囊。
声像图表现：在胆囊区见两个胆囊声像图，特别是在一个断面上显示两个胆囊腔时可做出双胆囊诊断。由于超声很难完整显示胆囊管结构，不能明确双胆囊的胆囊管与胆总管的真实连接情况，常与双叶胆囊混淆。
鉴别：⑴双叶胆囊：是胆囊有两个腔，但共用一根胆囊管引流胆汁至胆总管，属于胆囊形态异常。⑵胆囊皱褶：是胆囊腔内有存有一定数目的分隔条带状强回声，胆囊被分为2-3个腔，当改变声束方向后观察，可发现这些腔互通。
⒉胆囊缺如
本病非常罕见。据Langley和Hull估计发病率仅为0.0.1%-0.1%。空腹状态下，在右中上腹对整个肝胆胰位置进行反复仔细超声检查，尤其沿正中裂寻找胆囊，并且排除胆囊切术、萎缩或异位后，才可初步诊断为胆囊缺如，但是必须参考其他各种影像学检查结果。由于先天性胆囊缺如非常罕见，诊断本病须慎重。
⒊异位胆囊
属于胆囊位置异常。
⑴肝内胆囊：较常见，指胆囊大部分或全部藏于肝实质内，对于这种畸形可能会发生剖腹探查却没有找到胆囊的存在，超声却确认胆囊的存在。
⑵胆囊反位：可出现在全部内脏反位或者仅表现为胆囊反位，如胆囊位于左肝叶下方，廉状韧带左侧。
⑶另有一种异位胆囊：表现为胆囊颈纤细或胆囊床出现在左、右膈下等处。⑷其他：胆囊位于腹腔内、后腹膜中和盆腔等部位的病例。第五节 胆道疾病
一、胆管结石
胆管结石是一种常见病，与饮食习惯、慢性炎症和寄生虫感染有密切关系。根据结石部位不同分为肝内胆管结石和肝外胆管结石。通常肝内胆管结石包括左、右肝管及其分支的结石，肝外胆管结石包括肝总管和胆总管结石。在我国多见原发性结石，并且以胆色素结石较常见。
⒈肝外胆管结石
超声习惯上将肝总管和胆总管称为肝外胆管。肝外胆管结石多发于胆总管，多为肝内胆管结石和胆囊结石排入胆总管所致，原发性胆总管结石较少见。结石长出现于肝外胆管狭窄处的上端并形成阻塞，导致肝内、外胆管扩张、胆汁淤积、胆绞痛和胆管炎。严重的胆管炎将蔓延至肝内胆管，可引起胆源性肝脓肿和胆汁性肝硬化。胆总管下端是结石的好发部位。肝外胆管结石最典型的症状是胆绞痛、发热和黄疸，即“夏柯三联症”。不过出现的体征与胆管阻塞与否和阻塞程度有关。并且结石具有可浮动性，所以患者之间的临床表现差异性很大。
典型的肝外胆管结石声像图表现：⑴肝外胆管明显扩张，直径大于15mm；⑵管腔内有轮廓鲜明的团块状强回声，后方伴有声影；⑶肝内胆管显著扩张。
不典型的肝外胆管结石声像图表现：⑴肝外胆管轻度扩张，直径约在8-10mm之间；⑵管腔似有模糊的团块状强回声，后方有淡影或无明显声影。⑶肝内胆管无明显扩张。对于不典型的超声表现者超声检查常极容易造成误诊、漏诊。
分析超声检查引起假阳性结果的主要原因：①管周围肠腔气体团块状强回声；②囊颈部、管部结石；③头部胰管结石；④管壁炎性或手术瘢痕组织；⑤其他。引起假阴性结果的主要原因：①结石微小且松软；②结石位于胆总管胰腺段以下水平；③结石受肠管气体等周邻结构遮掩；④患者肥胖、腹壁瘢痕和腹腔粘连；⑤患者呼吸等检查动作不合作或合作不良。
对提高肝外胆管结石诊断的准确率作者的主要体会是：⑴变更各种体位并配合准确的检查手法；⑵注意积累正常与病变肝外胆管追踪扫描经验；⑶对高度可疑病例应在不同时间不
同的检查医师反复检查。
最后应该指出，目前不论采取任何措施，经腹部超声诊断胆总管下段，尤其是Vater壶腹部周围的小结石，仍是一项十分困难的工作。据目前最新的国内外文献报道，胆总管下段结石的检出率约为85%-90%左右。有个别病例，术前超声检查患者为胆囊结石，胆总管无明显扩张，亦无明显结石回声，但手术后症状缓解不明显，再次超声检查发现胆总管明显扩张达15mm以上，胆总管下段可见轮廓清晰的团状强回声。对此，临床医师可以在术前采用多种检查予以提高胆总管下段结石的检查率，如CT、核磁等影像检查，或腔内检查技术等；或可在LC术中常规探查胆总管。
⒉肝内胆管结石
本病东方人比较常见，病因不明确，据认为与饮食习惯、营养和寄生虫感染有关，或与某些先天性疾病如先天性胆管扩张症和后天性疾病如肝外胆管移入肝内胆管所致。肝内胆管结石大多为质软易碎的胆色素结石，一般体积较小呈泥沙样，多沉积于狭窄胆管的上方。患者常有反复发作胆管阻塞和胆管炎史，发作时主要症状为夏柯三联症，严重者可有寒战、高热和肝区胀痛，并可出现败血症和中毒性休克。部分病例可无症状或仅有轻微症状。
肝内胆管结石典型声像图表现：⑴结石团块状回声位于扩张肝管腔内；⑵团块状强回声周围肝实质内可见扩张的肝管结构；⑶本病多以胆色素结石为主，故形态多变且声影极淡甚至无声影；⑷可继发病变肝叶萎缩。
不典型的肝内胆管结石声像图主要表现为结石团块状回声周围布不现肝管扩张，此时与肝内其他钙化性病灶不易做出准确鉴别诊断。仔细检查后，当邻近结石的肝实质内若发现肝管扩张或存在较大门静脉分支结构时可做出诊断。
二、胆管炎 ⒈硬化性胆管炎
硬化性胆管炎指由于胆囊颈部或胆囊管结石嵌顿和(或)其他良性疾病压迫或炎症波及引起肝总管或胆总管不同程度梗阻，导致胆管炎、梗阻性黄疸为特征的一系列的症候群。作为胆囊颈或胆囊管结石及其炎症所引起的胆管梗阻性疾病，在临床上并不常见。本病多见于老年人，大多数患者有胆囊结石病史，有反复发作的胆绞痛及黄疸，并发胆管炎的患者可有典型的腹痛、黄疸、高热寒战三联征；多数患者有轻度黄疸或黄疸史，也可无黄疸。
本病分为原发性和继发性两类。声像图特征基本一致，主要表现为：⑴胆管壁回声增强、增厚，管壁约4-5mm；⑵胆管腔狭窄，胆总管内径小于4mm，甚至闭塞；⑶多数患者有胆囊结石；⑷肝总管、肝内胆管可扩张。超声不能做出硬化性胆管炎的准确诊断，而是主要用来了解本病伴发的胆结石和黄疸的鉴别诊断。
⒉化脓性胆管炎
常并发于胆总管结石、胆管内瘘、胆管内植入支架和寄生虫感染所致的不完全胆管阻塞。间歇性右上腹疼痛、发热和寒战为本病临床特征性表现，患者常伴有黄疸和白细胞升高。
声像图表现：⑴肝内外胆管高度扩张，管壁增厚；⑵胆汁内有密集、雾状点状强回声或絮状回声；⑶扩张胆管内可检测到结石团块状强回声、活体蛔虫或其残尸。
在急腹症诊断与鉴别诊断中，超声根据上述典型声像图表现，可以迅速做出化脓性胆管炎诊断。在超声监护下，还可迅速完成经皮穿刺胆管置管引流术，对患者实施可靠的胆道减压术。这种方法具有微创和置管成功率高的特点，业已被广泛采用。
三、胆道蛔虫病
胆道蛔虫病(biliary ascariasis)是蛔虫从小肠逆行进入胆道，引起胆管和奥狄括约肌痉挛，以患者突然发作的上腹部疼痛为主要临床特征。蛔虫进入胆道后，多数停留在胆总管，因胆囊管与胆总管之间角度较大，蛔虫很少进入胆囊，但可钻入左右肝胆管之中。该病以儿童和
青年人多见。主要症状是腹痛，可以突然发生剧烈的上腹部疼痛，呈阵发性，持续一定时间后可自行缓解，间隙期可以完全不痛，常可伴恶心、呕吐。
声像图表现：⑴胆总管和肝内胆管扩张，以前者为著。⑵纵断面时出现“等号”样虫体强回声，横断面则成“同心圆”状。⑶实时超声检查可见虫体蠕动。⑷胆道内的蛔虫残尸随时间推移，发生破碎、分解，虫体强回声变得模糊或消失，或者最终形成结石核心。
受声束厚度伪差影响，肝动脉和胆管在声像图上可发生重叠显示造成蛔虫假象，在诊断与鉴别诊断中应引起检查者警惕。
四、先天性胆道异常 ⒈胆道闭锁
胆道闭锁（biliary atresia）是新生儿黄疸的原因之一，由于不明原因使胆管发生纤维化病变。本病病因有先天性学说和后天性学说，目前一般认为可能是胚胎胆道发育畸形和/或是胆道发生原因不明坏死性炎症的结果。根据闭锁部位分为肝内型和肝外型。通常在生后2周出现高胆红素黄疸,白陶土粪便,肝脏肿大.3周至2岁出现生长缓慢,皮肤瘙痒,门脉高压症状。
声像图特点：
⑴肝内型：以肝区回声增强，肝内、外胆管不扩张和胆囊不易显像为特点。⑵肝外型：以闭锁部位以上肝内外胆管扩张，闭锁部位以下肝外胆管难以获得显像为特征。
⒉先天性肝内胆管囊状扩张症
本病较少见。先天性肝内胆管囊状扩张症多见于男性、男女之比2∶1，患者在出生后的5～20年多无临床症状一般于青年时期开始发病，但少数病人亦可终身无症状。肝内胆管囊状扩张症的确切病因尚不十分清楚，多数学者认为是一种染色体隐性遗传所致的先天性疾病，可能是胆管先天性结构薄弱或交感神经缺如所引起。
声像图表现：⑴肝内出现边界不清晰的不规整节段性管状、囊状或球状无回声区，追踪扫查后证实与邻近肝内外胆管互相沟通；⑵扩张胆管间的肝实质和管道结构显示正常。
⒊胆总管囊肿
即先天性胆总扩张症。胆管扩张症为较常见的先天性胆道畸形，以往认为是一种局限于胆总管的病变，因此称为先天性胆总管囊肿。Caroli于1958年首先描述肝内末梢胆管的多发性囊状扩张病例，因此先天性肝内胆管扩张症又称Caroli病，属于先天性肝脏囊性纤维性病变，认为系常染色体隐性遗传，以男性为多，主要见于儿童和青年。多发生于胆总管中上段。
典型的声像图表现：⑴肝门部呈现与胆总管相连、边界清晰的椭圆形或梭形无回声区；⑵囊肿近端胆管可不扩张；⑶巨大的胆总管囊肿可造成胆囊受压变小或移位。
目前，本病诊断主要依赖影像检查结果。但是当超声不能确诊囊肿与胆总管关系时，应与右上腹其他囊性块物相鉴别。
五、胆管肿瘤 ⒈良性肿瘤
胆管良性肿瘤十分罕见。发病年龄为4～76岁，女性多于男性。伴有胆管结石者不到10％。肿瘤位于胆管远端者占2／3。以乳头状瘤为多见，常为广基，也可带蒂，突出于腔内，单个或多个，恶变者不多见。其次为腺瘤与纤维瘤，极少数为脂肪瘤、神经纤维瘤、平滑肌瘤与错构瘤。主要临床表现为梗阻性黄疸、胆绞痛、消化不良和消瘦，也可有胆道出血。合并感染时有畏寒和发热。
声像图表现主要有：⑴病变近端以上存有程度不一的扩张胆管；⑵在胆管腔内和/或紧贴胆管旁有边界较清晰的软组织块影；⑶块影形态较规整，一般小于2.0cm。
⒉恶性肿瘤
胆管恶性肿瘤多数为癌。并且以原发性为主，仅少数为转移性。临床上，通常将发生在左右肝管至胆总管下端的癌称为胆管癌。胆管癌不包括肝内胆管细胞癌和壶腹部癌。
⑴原发性胆管癌
约95%以上为腺癌。尸检发生率约0.01%-0.46%，发生部以胆总管最为常见。胆管癌早期诊断困难，预后较差。目前病因尚不很清楚。以男性多见，发病年龄多为50-70岁，根据胆管癌生长的部位不同，临床症状有一定差别。
胆囊癌的声像图表现与癌肿发生部位、癌肿大体病理形态和癌肿浸润转移特点有关。当癌肿发生在上段肝外胆管时，声像图表现为肝肿大和肝内胆管扩张，但胆囊不肿大；癌肿位于中段者则出现病灶近端以上肝内外胆管扩张和胆囊肿大，而位于下段者常极易发现全程性肝外胆系扩张和广泛性肝内胆管扩张。
当超声发现胆道系统扩张及与此相关的软组织肿块回声和转移病灶时，即可作出诊断。一般认为本法对中下段胆总管，广泛性或息肉型等腔内隆起型癌肿有较高的诊断率。文献报告，超声胆管癌的定位准确率一般在68%-85%之间。
⑵肝门部胆管癌 临床上较为少见，一般来说胆管癌包括肝内胆管癌和肝外胆管癌，其中肝外胆管癌包括肝门部胆管癌和胆总管中下段的胆管癌。肝门部胆管癌一般是指①肝管分叉处癌②肝横沟部左肝管癌 ③肝横沟部右肝管癌④胆管癌侵犯及肝总管上1/2的原发于肝外胆管的癌。胆管癌的病因不是很清楚，大多数胆管癌生长缓慢，但有些病人进展却非常快。局部淋巴结转移很常见，直接侵犯肝脏和肝周组织是肝门胆管癌的特点。肝门胆管癌的是沿神经和周围神经淋巴结转移的。腺癌是最常见的肝门胆管癌最常见的病理类型。
主要声像图表现：⑴高度扩张肝内胆管在肝门部被截断；⑵肝外胆管不扩张，胆囊不肿大或出现萎缩；⑶胆管截断处可见边界不清，形态不规则，癌肿以中等或稍强回声多见。超声对肿物发现率35%-74%之间；⑷彩色多普勒检查在肿物周边探及彩色血流信号和高速动脉频谱；⑸门静脉、胆管内可检测到团块状癌栓，并可见肝内转移灶和肝外淋巴结肿大。
在肝门部胆管癌的诊断中，超声作为一种无创性影像诊断技术，可明确肝内胆管扩张和肿瘤发生部位及其浸润范围。同是还可以了解患者肝内外转移情况。对于不能切除的肝门部胆管癌者，为了提高病人的生存质量和提供接受其他辅助治疗机会，采用超声引导下经皮胆道穿刺置管引流术，可达到减轻黄疸，改善肝功能的目的。
六、胆道积气
胆道积气指肝内胆管、胆总管或胆囊内的气体积聚。临床上以肝内、外胆管积气为多见，常发生于胆道术后，也可见于胆道内瘘和胆道产气杆菌感染。
声像图表现：⑴肝实质内出现点、线状，树枝状强回声，沿门静脉或胆管走向分布，后方可有“彗星尾”征或不稳定浅淡声影。⑵动态观察时气体强回声的形态和出现位置可有一定变化。⑶气体回声多出现于肝脏左内叶和右前叶二、三级胆管分支附近。
第六节
超声在介入治疗与手术中的应用
一、超声引导下经皮穿刺胆囊造影与置管引流
上个世纪70年代末期，临床开始应用超声经皮胆囊穿刺和置管技术诊断和治疗胆囊疾病。其中，经皮胆囊穿刺主要是为了对胆囊腔注入造影剂进行直接X线造影检查和对胆囊新生物进行针吸细胞学检查。在经皮胆囊穿刺基础上采取进一步置管术是为了实现溶石法治疗胆囊结石和胆道梗阻减压之目的。
二、超声引导下经皮穿刺胆管造影与置管引流
经皮肝穿刺胆道造影(PTC),以往在X线下半盲目性穿刺，成功率不是很高，而且时有严重并发症发生。有文献报道[1]X线下经皮肝胆管穿刺成功率为88%～88.5%，一次成功率为
54%，并发症发生率为4%～4.9%，其中包括胆汁性腹膜炎、出血、败血症以及气胸等。而本组UPTC成功率达100.0%，一次穿刺成功率87.5%，且无一例并发症发生。与以往在X线下半盲目性穿刺比较，PTC具有以下有优点：(1)进针路线明确，方向性强;(2)在穿刺点的选择上，随意性较大，可以避开肝内大血管及重要脏器，选择距体表较近的梗阻远端胆管进行穿刺，必要时还可以选择胆囊进行穿刺;(3)一次穿刺成功率高;(4)减少了X线的损伤，更容易为患者所接受。
三、超声在筛选腹腔镜胆囊切除术适应证中的应用
超声室检测胆囊疾病最有效、最基本、最广泛的诊断技术。实践证明，超声在筛选腹腔镜胆囊切除术病例中发挥了积极的作用，为预测手术难度及病例选择提供较为全面的依据，对选择手术适应证及降低手术中转率和并发症具有重要的临床价值。其主要作用如下：①评价胆囊整体轮廓的特点：反复发作的慢性胆囊炎、胆囊结石是腹腔镜胆囊切除术的适应症超声可提供临床胆囊整体轮廓清晰程度的意见，因为胆囊轮廓模糊或不规整提示胆囊处于重度急性炎症期或胆囊萎缩，为腹腔镜胆囊切除术的相对禁忌证；②评价胆囊璧回声特点：胆囊璧增厚、回声减弱和血供增多是胆囊璧处于急性炎症期的有力根据，特别是胆囊周围有局限性积液，可作出急性坏疽性胆囊炎诊断，也是禁忌证之一；③评价胆囊结石位置特点：胆囊结石是腹腔镜胆囊切除术的适应证，但是如果结石处于胆囊颈部、管部引起胆囊极度肿大或胆囊颈管结石压迫肝总管发生狭窄综合症时应慎重采用腹腔镜胆囊切除术；④评价胆囊外病变：对准备行腹腔镜胆囊切除术者，超声还可以仔细检查胆囊外可能存在的病变，侧重点放在对肝内外胆管结石的检查，胆囊内结石尤其是小于5mm的结石经常会被排入胆总管形成胆总管结合四梗阻，故胆囊小结石属于腹腔镜胆囊切除术禁忌证范围，此外肝内胆管结石也属禁忌证；⑤评价肝脏病变特点：目前，腹腔镜手术学认为肝硬化合并门静脉高压患者不适宜做腹腔镜胆囊切除术。超声可以评价肝脏大小、内部管道结构走向和肝实质回声改变。在门脉高压时，还可以对门静脉系统及主要侧枝循环血管进行形态学和血液动力学改变的评价，可以帮助临床分析肝脏质地和肝硬化程度，决定手术方案。
四、超声在肝胆手术中的应用 近年来人们认识到，术中超声可以发现许多其他影像学检查无法发现的病灶。术中超声这种特殊的高级声像仪器使手术中快速、准确成像成为可能，有经验的外科医师能够很快学会并运用这种有用的工具。术中超声虽与传统超声的诊断标准相似，但它却具有可直接或以最短距离置于脏器表面的优点。
在腹部探查时以5.0MHz的I型或T型探头进行术中超声，证明以往报道的术中超声的优越性是经得起手术考验的。术中超声的影像资料有助于分辨肝脏中正常或异常的胆管或血管的解剖结构，确定已知的肿瘤及其他隐匿的肿瘤，尤其是可疑病灶、微小病灶(＜2 cm)或术前影像学检查发现、但术中无法扪及的病灶。
五、超声在胆-肠吻合术后检查的意义
肝内外胆管结石可引起胆管的狭窄和梗阻，特别是肝内胆管结石约有40%的患者合并胆管狭窄，这是术后结石残留和复发的重要原因。采用胆-肠吻合术是去除病灶解除梗阻治疗本病的重要手段。术后超声检查意义有以下几个方面：①了解术后肝内胆管变化；②评价胆-肠吻合口及是否存在肠胆反流现象；③检测残余结石和复发结石；④诊断胆道积气及气体在胆道中的运动情况。
