违章设计原因导致的事故案例_违章事故案例

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违反操作规程 炉膛爆炸 一死一伤...........................1 设计、施工留隐患 终酿大祸...............................3 设计存在严重错误 操作人员无辜遇难......................10 起管遇卡 大绳断裂 砸死操作工..........................15 抽油机刹车不到位 曲柄下落 造成人员死亡................17 违章操作 一员工被抽油机挤压致死........................18 违反用电规定 一人触电死亡..............................20 违反操作规程 炉膛爆炸 一死一伤

一、事故经过

2000年11月3日，吉林油田分公司某采油厂联合站锅炉由于燃料油供油压力不足，早会时安全员安排维修班到锅炉岗安装一台备用供油泵。下午上班以后，维修班有关人员到锅炉岗，告诉锅炉班班长停泵。13时30分，供油泵关闭，司炉工停炉并关闭锅炉的燃料油阀门，维修班开始安装备用泵。l 5时装完供油泵，清理现场后，于15时03分启动供油泵，进行管线试压，发现焊接处有漏点，再次停泵，3分钟后焊完漏点，15时06分第二次启泵，经调压，l5时07分供油压力正常。恢复正常供油后，15时10分，现场工人分别到脱水岗和水套锅炉岗通知司炉工点炉。司炉工接到通知后，给锅炉通风。15时25分，司炉工第一次点火没有点着。l5时40分，司炉工站在2号水套炉的炉口处点火，即刻炉膛爆炸，炉口封板和风室前板被崩掉，将司炉工击倒在地，送医院抢救无效死亡。在司炉工点火时，脱水班班长来到锅炉房询问燃料油的含水情况，炉膛爆炸时，被爆炸冲击波冲倒，造成轻伤。

二、事故原因

1.炉膛内的燃料油在炉膛高温作用下，产生了大量的可燃气体。根据调查结果分析，司炉工在给锅炉通风后，第一次点火没有点着，这时供油管线里面的凝油和油水混合液已喷入炉膛内。司炉工从15时25分到15时40分，往外放掉6桶油水(约50公斤)，仍没有放净管线里的水。从事故现场勘察结果看，司炉工没有从油枪往炉膛外放水的过程，而是把许多油水混合液放入炉膛内。

2.最后一次点火前通风时间不足。司炉工反复点火未能成功，大量油水进入炉膛内，由于炉膛过热，产生大量可燃气体，当15时40分再次点火时，发生爆炸。

三、责任者处理

本着事故处理“四不放过“的原则，对这起事故的有关责任者处理如下：

1.事故直接责任者司炉工，安全意识差，严重违反操作规程，因死亡，未予处理。

2.锅炉班长监督不到位、组织不力，给予全厂通报批评，扣两个月奖金。

3.副站长和安全员对事故负有领导责任，各扣两个月奖金。4.对事故负有领导责任的联合站站长，给予油田公司通报批评，并扣四季度奖金。

5.扣联合站11月份奖金。

6.主管生产副厂长，对此起事故负有领导责任，扣奖金200元。7.厂长是安全生产第一责任人，对此起事故负有领导责任，扣奖金200元。

四、预防措施

1.立即组织召开事故现场分析会，组织广大职工分析事故原因，汲取事故教训，防止同类事故再次发生。

2.组织锅炉工学习操作规程，进行考试，不合格者给予待岗处理。3.组织安全检查，重点检查锅炉本体及安全附件。

4.加大安装锅炉熄火报警保护装置的力度。

设计、施工留隐患 终酿大祸

一、事故经过

2002年2月23日1时，辽阳石化烯烃厂聚乙烯车间新生产线零点班接班，零点班值班班长身体有病，但未向车间领导请假，擅自让聚合班长代理值班班长。接班时生产正常。

6时40分，当班人员发现聚乙烯新、老生产线反应速度下降。6时50分，老生产线悬浮液接收罐高压联锁停车，新生产线聚合反应速度继续下降，聚合班长立即向车间副主任报告，车间副主任让聚合班长向调度报告并询问是否乙烯原料出现问题，调度说正在检查原因。聚合班长等人一边等候调度指令，一边调整反应并开始减少投料量。

7时20分左右，车间副主任向聚合班长询问现场情况。此时，新生产线悬浮液接收罐压力迅速上升，达到联锁动作值，新生产线联锁停车。聚合班长立即让3名操作工去现场关手阀。7时25分，3人到达现场，发现悬浮液接收罐泄漏，立即向车间主控室报告，聚合班长听后立刻奔向现场，当其离开主控室不足1分钟时，现场发生爆炸。事故造成8人死亡，1人重伤，18人轻伤。

二、事故原因 事故的直接原因是：

聚乙烯新线聚合釜反应不正常，未聚合的乙烯单体进入悬浮液接收罐11305X中挥发，系统压力升高。由于安装在11305X上下管道上的两个DN200的玻璃视镜是伪劣产品，因而发生破裂，致使大量的乙烯气体瞬间喷出，弥漫整个厂房空间，从厂房上部窗户溢出的乙烯气体被设置在该处的引风机吸风口吸入沸腾干燥器内，与聚乙烯粉末、热空气形成的爆炸混合物，达到爆炸浓度，被聚乙烯粉末沸腾过程中产生的静电火花引爆，发生爆炸。

事故的其他原因是： 1.采购环节存在严重问题。

事故发生的直接原因是新线悬浮液接收罐连接在管线上的视镜破裂造成的。视镜设计的公称压力为2.5兆帕，实际在O.5兆帕时就发生破裂。事故调查表明，在视镜采购环节上存在许多问题。视镜的生产厂家采购单上是北京某阀门厂，实际上该厂根本不生产视镜，而是该厂的业务员(事故后已逃逸)从温州某个经销点购买的，该视镜是由上海郊区一个小厂生产的，该厂根本没有检验手段，无法鉴定其产品是否合格。更为恶劣的是，事故发生后，业务员让上海另一个玻璃制造厂出具了一个假产品合格证书。

另外，事故调查组也发现，发到辽化的视镜没有产品合格单(只有一个检验单，检验的项目、压力单位等也不对)。其实，只要产品的定货、验货人员认真负责，就会发现这些问题的。这说明物资采购人员存在严重失职行为。2.工程施工管理混乱。

安装打压试验是确保工程施工质量的一个重要环节。“2.23”事故发生后，打压单位找不到原始记录，施工的监理方也拿不出原始记录，向事故调查组出具的打压记录是施工队伍编造的，可见在施工管理上是何其混乱。施工方不认真管理，甲方有关工程人员在没有对打压进行监督的情况下，也在编造的打压报告上签了字。

聚乙烯新线改造是由辽阳石油化纤公司下属某公司工程施工总承包，是交钥匙工程。按规定应该由施工方向甲方按“中交表“详细交待施工中的各种基础资料；设计方向甲方交包括工艺规程、操作法等，接受甲方的审查。而实际变成由甲方各职能部门帮助乙方进行检查，乙方一些基础资料根本不向甲方说明，甲方各职能部门只能看到一些表面现象，替乙方承担责任。业主和承包商地位倒置。3.工艺、生产管理不严肃。

工艺控制是防止事故发生的一个非常重要的手段。这次事故的起因是聚合反应不好，而且是老线、新线在同一时间反应不好。这个车间历史上聚乙烯装置多次发生过聚合反应不好，但没有查出具体原因。因为没查清原因，所以当这次反应不好时，也就拿不出对策来。

另外新线的操作规程也与实际工艺不符，操作规程上规定干燥系统采用氮气法，而实际上采用的是空气法，由此可见在生产管理、工艺管理上是极不严肃认真的。

事故调查发现，从22日9时40分到23日7时20分，不到24小时内装置就3次停电，新老线聚合停车3次、降负荷4次，其他系统停车3次。一个装置的生产如此不稳定，频繁地停车，本身就潜在着事故隐患，这表明生产指挥调度方面还存在着诸多问题。4.工程设计和设计管理方面不规范。

“2.23'，事故还暴露出在设计上存在着很多问题。如11305X的安全阀开启压力为0.58兆帕，而老线11305的安全阀开启压力为0.3兆帕，如果在0.3兆帕时安全阀就起跳的话，视镜很可能不会破碎。设计人员违反原化学工业部HGJ501—502—86《压力容器视镜》标准规定的视镜最大直径为150毫米，最大公称压力为0.8兆帕的要求，擅自选择直径为200毫米，公称压力为2.5兆帕非标的视镜(而这种视镜目前国内无法生产)。另外，厂房是封闭的，这也不符合国家《石油化工企业防火设计规范》。还有沸腾床引风机的入口设置在聚合釜厂房的上方，本身位置就选择错误。这些都说明了设计人员在设计时对安全方面重视程度不够，素质不高。

在设计管理上的问题也是十分突出的。聚乙烯新线原设计的干燥系统是氮气干燥，并在此基础上进行了安全评价，可实际上在干燥系统改为空气后，并没有进行安全评价。这说明负责技术改造的人员和设计单位，都没有认真执行“三同时”的规定。5.劳动纪律松散，员工责任心不强。

22日至23日，装置几次停电，多次降负荷，就是在如此不稳定的情况下，值班班长不请假，只是向上班值班班长电话通知一声就不上班了；当班员工有的还在洗澡。6.用工管理不严，技术培训等有差距。

“2.23'，事故造成了8人死亡，其中4人是临时工；重伤的1人也是临时工，还有1名临时工受了轻伤。装置生产区域内逗留如此多的临时工，说明在劳动管理上还存在着诸多问题。

聚乙烯新线的一名员工技术考核只有38分，在没有进行补考的情况下，这名员工竟仍然可以上岗操作。

三、责任者处理

1.北京某阀门厂业务员向辽阳石化分公司提供伪劣视镜和假合格证，并在事故后出假证据，由司法机关追究其刑事责任。2.辽阳石化分公司“2.23'，事故责任者的处理情况：(1)给予该厂聚乙烯车间丁班三名操作工行政警告处分。(2)给予该厂聚乙烯车间丁班值班班长行政记过处分。(3)给予该厂聚乙烯车间副主任行政降级处分。(4)给予该厂聚乙烯车间主任行政记大过处分。(5)给予该厂生产科调度员行政记过处分。(6)给予原该厂生产科调度长行政撤职处分。(7)给予该厂机动科科长行政记过处分。(8)给予该厂总工程师行政降级处分。(9)给予该厂副厂长行政记大过处分。(10)给予该厂厂长行政降级处分。

(11)给予辽阳石化分公司负责工程的副总经理、总工程师行政记大过处分。

(12)给予辽阳石化分公司总经理行政记过处分。3.“2.23”事故责任者的处理情况：

(1)给予安装公司二工区管工班班长开除厂籍、留用察看一年处分。

(2)给予安装公司二工区技术员开除厂籍、留用察看一年处分。(3)给予安装公司；工区副主任开除厂籍、留用察看一年处分。(4)给予安装公司二工区主任行政撤职处分。(5)给予安装公司生产部部长行政记过处分。(6)给予安装公司副总工程师行政记过处分。(7)给予安装公司二位副经理行政降级处分。(8)给予安装公司经理行政降级处分。

(9)给予工程质量监督站安装科工艺管道专业监督员开除厂 籍、留用察看一年处分。

(10)给予工程质量监督站安装科科长行政记大过处分。(11)给予设计管理处副处长行政记过处分。(12)给予设计院设计人员行政记大过处分。(13)给予设计院设计审核负责人行政撤职处分。(14)给予设计院总工程师行政降级处分。(15)给予设计院院长行政记大过处分。

(16)给予工程公司工艺管道管理员行政记大过处分。(17)给予工程公司材料科计划员行政记大过处分。(18)给予工程公司材料科科长行政记过处分。(19)给予工程公司副经理行政记过处分。(20)给予辽阳石油化纤公司副经理行政记过处分。

四、预防措施l.“2.23”事故发生后，辽阳石化分公司将每月的23日作为“2.23”事故反思日，要求副处级以上领导干部必须到基层参加班组安全活动，与岗位员工一起反思“2.23”事故教训，进行安全检查和反事故演练。这项工作的开展，促进了领导干部、岗位员 工安全生产意识的提高。

2.加大工艺纪律、劳动纪律、操作纪律和安全生产秩序的检查力度。公司质量安全环保处、人事劳资处与二级单位、生产装置三级检查队伍多次分头检查，使生产基础管理有了明显的改善。公司还严格按照《员工奖惩条例》的标准处罚个别员工的违规违纪行为，已有2名员工因触犯《员工奖惩条例》被解除劳动合同。通过强化规章制度对员工行为的约束权威，广大员工的遵章守纪意识有了明显的增强。3.加强安全生产合同管理，发挥“三级安全监督“体系的作用。公司与岗位员工都签订了安全生产合同；与工程服务单位签订安全生产合同。在此基础上，公司切实发挥“三级安全监督”体系的作用，强化事故隐患治理，消除设备缺陷，做到超前预防；加强事故管理，对任何事故必须严格按照“四不放过“原则查出责任人，对“三违”或失职造成重大事故者一律按合同约定解除劳动关系。

4.强化工程项目的管理，制定了《基建工程管理办法及责任追究制度》。公司成立了工程竣工验收委员会，强化了工程质量监督和验收环节；同时制定了《物资采购办法及质量追究制度》，严格把住物资进入的质量关。

5.加强了设计环节的管理。公司要求新建、改建、扩建工程项目的主管部门，必须认真执行“三同时“的规定。

6.加强生产现场管理，确保安全平稳生产。公司全面推行HSE管理体系，严格落实以安全生产责任制为核心的各项规章制度；切实加强了检维修、用火、临时用电等危险作业管理，实行全过程责任人挂牌监督和责任追究制度；大力开展“创零事故工厂”活动；坚持生产、设备、安全等专业处室人员24小时值班的制度，生产现场出现异常，专业管理人员立即赶赴现场与现场员工进行处理。

设计存在严重错误 操作人员无辜遇难

一、事故经过

独山子石化分公司乙烯装置自2002年9月12日开工以来，裂解火炬时有波动。车间多处排查，判断10-K-201四段出口放火炬仪表调节控制阀（PV12004）可能有内漏。2002年10月2日下午16时30分至17时15分，经裂解、仪表车间相关技术人员现场检查，认为PV12004确有内漏。下午17时40分左右，乙烯调度安排调试。调度中心值班主任、乙烯车间副值班班长、仪表车间2名仪表工，到压缩机房外平台调试PV12004仪表调节阀。值班主任和副值班班长关闭消音器后手阀，以防裂解气向火炬大量排放，造成分离区进料中断停工。值班主任调试阀杆行程达到50%后，通知仪表工处理阀杆，10L203消音器突然发生爆裂，喷出的物料随之着火。车间人员迅速用现场消防设施灭火，石化公司、乙烯厂两级调度随即启动全厂应急系统及公司一级应急预案，消防队17时49分到达现场，18时32分控制住火势，20时5分将火扑灭。事故造成调度中心值班主任、乙烯车间副值班班长当场死亡，两名仪表工在压缩机房外平台PV12004仪表调节阀南侧被火烧伤，裂解车间操作工在压缩机房外平台北面巡检时，被火灼伤。事发后，对PV12004仪表调节阀解体检查发现，阈内有电焊条、焊渣等施工残留物。

二、事故原因

1.直接原因：

(1)设计单位违反设计规范。事故调查组查阅设计单位——中国成达化学工程公司设计的PID图，乙烯装置PV12004调节阀及前手阀压力设计是4.03兆帕，阀后压力设计是1.74兆帕。查设计单线图，PV12004调节阀及前手阀为4.03兆帕，阀后及后手阀为1.74兆帕，消音器未标注。

根据设计单位的设计，依据《化工装置工艺系统工程设计规定》(HG20559—94)第3.0.2.1的规定：“当控制阀后的压力降低时，控制阀后的切断阀和旁路阀的材料等级应取与控制阀材料等级相等，均采用上游管道的材料等级”。PV12004调节阀后的消音器至后手阀应保持同一压力等级，均应为4.03兆帕。实际上控制阀后的管道及阀门承压为1.74兆帕，严重违反了设计规范的规定。工艺车间和仪表车间的操作人员在对内漏的PV12004调节阀在线调试时，3.8兆帕的裂解气进入受压仅为0.3兆帕的消音器，导致消音器超压发生爆裂着火，是事故发生的直接原因。

(2)依据PID图，消音器是作为管道附件。事发前的设计，违反了《工业金属管道设计规范》(GB 50306--2000)第3.1.2.2条第3款：“没有压力泄放装置保护或与压力泄放装置隔离的管道，设计压力不应低于流体可达到的最大压力”的规定。而现场14处类似排火炬系统，只有这一处是没按标准设计的，说明设计单位的设计出现明显失误，是这起事故发生的主要原因。2.间接原因：

在清PV12004调节阀时，发现该阀内有电焊条、焊渣等施工残留物，造成该阀关闭不严、内漏。施工质量存在问题是导致事故发生的间接原因。

三、责任者处理

按照新疆维吾尔自治区安全生产监督管理局对事故的批复，作如下处理：

1.中国成达化学工程公司作为乙烯工程改扩建的设计单位，未严格执行国家强制性标准中的有关规定和化工行业规范，出现明显的设计错误，致使设计的装置在本质上存在安全问题，使本不应承压的消音器安装在承压管道中，进而造成爆炸，是这起事故发生的主要原因，应对这起事故负主要责任。

2.吉林化学建设有限公司，作为乙烯改扩建的施工单位，施工作业中将电焊条、焊渣等施工残留物遗漏在管道内，致使PV12004调节阀关闭不严，造成内漏，增加了用户的维护、调试工作，导致事故发生，对这起事故负次要责任。

3.根据《中华人民共和国安全生产法》第八十一条、第九十五条的有关规定，本次事故的经济损失由中国成达化学工程公司、吉林化学建设有限公司承担。对中国成达化学工程公司给予4万元的经济处罚；对吉林化学建设有限公司给予2万元的经济处罚，处罚款由独山子石化分公司从上述两个单位的设计费和施工工程费中代扣。4.中国成达化学工程公司要认真查找造成设计缺陷的原因，要认真吸取事故教训，严格设计审查，严防因设计缺陷构成重大事故隐患，要按照“四不放过“的原则，对有关责任人员进行责任追究和严肃处理，并将处理情况报四川省安全生产监督管理局和新疆维吾尔自治区安全生产监督管理局。

5.吉林化学建设有限公司要认真查找施工管理中存在的问题，要按照“四不放过’’的原则，对有关责任人员进行责任追究和严肃处理，并将处理情况报吉林省安全生产监督管理局和新疆维吾尔自治区安全生产监督管理局。

6.独山子石化分公司要认真吸取这起事故的教训，立即组织力量，会同有关设计、施工、监理等单位对所属生产装置进行全面彻底的安全检查和审查，及时发现可能存在的缺陷和隐患，并采取相应的防范措施，确保安全生产。

四、预防措施

1.各单位要针对事故，举一反三，认真查找本单位的隐患和问题。要克服麻痹思想，提高各级管理人员的安全意识。要强化法制观念，全面贯彻落实《安全生产法》，进一步落实安全生产责任制。2.从设计入手，查找事故隐患。对于新、改、扩建项目必须严格按照有关法规和规范进行建设。要从项目批复开始，成立项目经理部，提前介入，终身负责。从设计、平面布置、设备、工艺、施工操作等各方面综合考虑危险因素和风险危害，要严格开展建设项目安全预评价工作。职业安全卫生预评价、初步设计、验收等环节必须办理政府审批手续。要认真检查设计单位是否依据安全预评价提出的要求进行设计的。

3.加强施工管理，杜绝遗留问题，公司工程项目管理部及工程监理单位必须认真参照有关规范、标准核实设计参数，对于建设项目内容的变更必须履行严格的审批手续，变更必须经过论证，具有科学依据。设备、零部件选型必须严格执行国家、行业标准规范。

4.持续改进，全面运行QHSE管理体系。要根据国家和地方部门新发布的法律、法规，及时更新公司质量健康安全环境法律法规及其清单，加大对国家有关质量健康安全环境标准、制度，尤其是中油股份公司下发的行业标准及规定的收集力度。在2003年公司要组织对适用的部分安全技术法规编制检查表，以加强法律、法规的学习和现场运用。过程识别工作是QHSE管理体系建立的基础工作，2003年要在各基层单位全面推行生产过程识别和优化工作。

5.开展在役装置安全评价，削减、控制风险。中国石油化工板块2002年9月份启动的在役烯烃装置安全评价工作，是贯彻执行国家《安全生产法》、《职业病防治法》、《危险化学品安全管理条例》的具体措施，为保证本次评价的工作质量，各评价装置要在前期认真开展评价调查表工作的基础上，严格按照股份公司

化工板块的要求，积极开展工作。切实通过评价，把风险控制和应急措施落实到装置现场。其他生产装置要在2003年3月份开始，按照评价方法，开展前期工作，到2003年年底，在役装置安全评价要达到80%，公司将给予专项资金予以支持。

6.继续开展风险管理，加强对承包商的监督和控制。要从施工单位的安全资质审查、签订安全合同、交纳风险抵押金、风险评价以及控制措施的落实、施工安全教育、施工安全监督检查等六大环节形成完整严密的风险管理体系。加强对承包商的管理，对检维修、物资采购、工程施工等环节必须建立和完善严格的管理制度，并且建立有效的监督检查验收措施，确保符合要求。

7.突出以人为本，提高员工素质。激励员工争做“安全员工”。强化技术技能的培训，通过事故案例的学习和开展“三不伤害”活动及应急计划的演练，进一步增强员工的应变能力。

起管遇卡 大绳断裂 砸死操作工

一、事故经过

2000年3月3日6时30分，大庆油田有限责任公司某修井大队18队在杏6-3-38井起磨铣管柱施工，起出方钻杆和第一根立柱后，在第二柱中间管接头刚出平台时，管柱遇卡，大绳断裂，游动大钩将二层平台的一半砸落，将正在二层平台操作的作业工带下摔伤，送医院抢救无效于2000年3月3日7时40分死亡。

二、事故原因

1.直接原因：管柱遇卡，大绳断裂。2.间接原因：(1)施工设计不完善，对异常复杂的地下情况的风险预测及风险削减考虑不全；

(2)施工前对游动系统检查不细。

三、责任者处理

1.修井大队修井18队当班司机对此起事故负直接责任，给予记过处分。

2.修井大队修井18队班长对此起事故负直接责任，给予警告处分。

3.修井大队修井l8队队长对此起事故负主要管理责任，给予其警告处分。

4.修井大队安全副大队长对此起事故负领导责任，给予其通报批评处分。

四、预防措施

1.严格执行工程地质设计，采取适当的工程技术措施，加强对地下异常复杂情况的风险预测及风险削减。

2.严格执行施工作业井开工许可证制度，对施工作业中潜在的风险认真评估，制定严密的应急预案，防患于未然。

3.加强对各项施工作业标准、规程的学习，避免类似事故的重复发生。

4.按照事故“三不放过”的原则，依法逐级追究各级责任者的行政责任。抽油机刹车不到位 曲柄下落 造成人员死亡

一、事故经过

2001年4月3日，吉林油田分公司某采油厂采油五队维修班班长带领其他3名工人，受副队长指派到S7-3平台更换抽油机负荷传感器。1O点50分他们在返回队部途中，经过S5-1平台，班长决定到S5-1平台把抽油机和电动机的铭牌抄回来，于是带领另外一名工人来到S5-1平台的S7-1井，由另一名工人停抽，班长刹车，将抽油机曲柄停在右上方。这时，班长用手拽住皮带，趴在抽油机皮带轮一侧的底座上，准备抄电动机铭牌上的参数，由于抽油机刹车不到位，曲柄突然下落(曲柄平衡块偏重)，打在班长背部，致其当场昏迷，现场人员紧急将班长送往职工医院，其在途中死亡。

二、事故原因

1.维修班长违章操作，抽油机刹车不到位，违反了《常规游梁抽油机井操作规程》(SY/T 5700-95)第5条第1款的规定。由于曲柄停在右上方，在曲柄平衡偏重、刹车不到位的情况下，造成曲柄下落，是这起死亡事故的直接原因。

2.维修班长自我防护意识差，盲目操作。在停机后没有检查刹车情况，盲目地趴在抽油机皮带轮一侧进行工作，没有预见曲柄下落的危险，同时用手拽皮带，加速了曲柄的下落。

三、责任者必：理

1.事故直接责任者维修班长因死亡，不予追究责任。2.采油五队副队长对此起事故负直接领导责任，扣罚200元。3.采油五队队长是安全生产第一责任人，对此起事故负主要领导责任，给予行政记过处分，并扣罚200元。

4.按照《中国石油吉林油田 2001年薪酬总额与经济效益挂钩实施办法》的有关规定，扣发该采油厂效益工资。

四、预防措施

1.组织召开各基层站队长参加的事故分析会，分析事故原因，吸取事故教训，防止类似事故的发生。

2.对抽油机进行检修或检查时，必须停抽，且把驴头停在上死点，刹车可靠。

3.对平台井操作时，要将两侧的抽油机停下，并刹好车。在开、停机操作时做好监护工作，进行认真的检查。

4.基础较高的抽油机井，应在基础后侧加踏步或防滑扶梯。5.加强对岗位员工的安全技术培训，坚持班前提问考核安全操作规程的做法，厂安全员进行抽查提问。

6.开展岗位安全风险评估活动，通过每名员工的分析，使其了解本岗位的危险因素，掌握预防事故的方法，提高控制事故的能力。

违章操作 一员工被抽油机挤压致死

一、事故经过

2001年9月18日7时30分左右，大庆油田有限责任公司某采油厂采油二矿××队采油工到达岗位，班长进行了班前安全讲话和工作安排。8时左右，采油工请示班长后到自己管理的喇5—2688抽油机井清理卫生。11时lO分左右，班长发现采油工一直没有回来，去现场寻找，发现其被夹在抽油机南侧平衡块和抽油机基础间，脸部面向内侧，人已经死亡。

二、事故原因

事故发生以后，通过对事故现场的勘察和对有关人员的调查取证，认定本起亡人事故是一起责任事故，是由于采油工违章操作造成的，采油工应负事故的全部责任。

1.采油工违章操作，是本起事故的直接责任人员，鉴于其在事故中已经死亡，不再追究责任。

2.班长负有安全教育和安全检查不到位的责任，给予取消当月奖金、经济罚款500元的处罚。

3.该队主管安全的副队长负有领导责任，给予取消当月奖金、经济罚款500元的处罚。

4.该队安全第一责任人、队长负有领导责任，给予行政警告处分、取消当月奖金、经济罚款1000元的处罚。

5.第二油矿主管工业安全的副矿长负有领导责任，给予取消当月奖金、经济罚款1000元的处罚。

6.第二油矿安全第一责任人——矿长负有领导责任，给予取消当月奖金、经济罚款500元的处罚。

四、预防措施

为了预防此类事故的重复发生，要重点做好以下方面的工作： 1.加大安全宣传教育力度，在教育的实际效果上下功夫。通过这起事故，要在全厂范围内采取召开事故现场会、组织员工讨论等方式，开展广泛深入的各种安全教育活动。同时，组织全体员工对照事故，认真查找自身和周围同志身上存在的各种“三违“现象，使全厂广大员工举一反三吸取事故教训，提高自我安全保护意识，促使全体员工从“要我安全”到“我要安全“的思想转变。

2.加大“三违”现象的处罚力度，对各类违章现象严管严 罚，宁听骂声，不听哭声，促使各项安全管理规章制度在实际工 作中得到落实。

3.在全厂范围内深入开展安全检查，查隐患、查违章，坚持做到执行安全规章制度从严、落实安全措施从严、整改事故隐患从严、对员工的安全教育从严、对各类事故和违章处理从严，不断提高安全工作管理水平。

4.对照事故，举一反三，立即采取措施，对全厂抽油机、变压器护栏内等危险场所进行全面的安全检查，在上述地点存放的工具、杂物要全部清除，预防类似事故的重复发生。

违反用电规定 一人触电死亡

一、事故经过

2002年6月12日晚，宁夏大元炼油化工有限责任公司氢氧化钾车间停工处理漏点。6月13日l6时lO分，车间维修班班长安排两人到电解厂房楼顶平台完成T-2906溢流管的堵漏工作，同时开具了一张临时用电申请票。这两入拿着任务单、临时用电票、焊枪以及电线到达现场后，1人拿着临时用电票到电气值班室申请接线。由于没有提供漏电保护器，遭到了当班电工的拒绝。这名员工告诉电工及电气车间班长：这是抢修任务，电解工序等这一漏点处理完要开工。电气车间班长考虑到是抢修任务，随即指示电工去接电。电工在没有漏电保护器的情况下，没有按照电气作业接线的规范要求，接线时使用两芯电缆，没有将焊枪的接地线接上，使焊枪无接地保护。16时30分电接好后，由于管线还在滴漏，1人下楼要求操作工降液位，并同上楼的班长一同到达检修现场。班长查看完漏点后告诉这2人：如果漏得厉害，就不要干了。16时55分左右漏点处液体滴的速度减缓，这时1人对另1人说：你在板下面给我递所需要的工具，我去用焊枪烤一下，烤干了就干，不干就回去。1人到检修平台上开焊枪烘干。四五分钟后，此人触电倒在检修平台上，站在平台下监护的另1人急忙上去将电线揪断，切断电源，同时向西南方向站在主控室门口的人大声呼救。工艺班班长等人急忙赶到现场，对触电者实施人工呼吸，紧急救护，约17时15分将其送到自治区人民医院急诊进行抢救，伤者经抢救无效死亡。

二、事故原因

1.塑料焊枪接线处没有夹紧装置，在多次使用后，有一电源线(蓝色)在导线由焊枪手柄进入枪体入口处黄蜡管绝缘击穿接地(故障点处有磨破击穿烧糊痕迹)，造成金属外壳带电，这是造成触电事故的直接原因。

2.电气车间电工在没有漏电保护器的情况下，没有按照电气作业接线的规范要求，接电时使用两芯线，将焊枪的接地线甩掉，使焊枪无接地保护，这是造成这次死亡事故的主要原因。3.作业人员在申请接电时没有遵守公司《关于移动用电设备及工具使用漏电保护器的暂行管理规定》中“使用移动用电设备及工具时，必须配备漏电保护器“的规定，没有向电工提供漏电保护器；电气车间电工在接电时，也没有遵守管理规定中“对未配漏电保护器的移动用电设备及工具，电气车间有权拒绝接电”的规定。塑料焊枪没有接漏电保护器，这也是造成这次事故的主要原因之一。

4.作业人员在接到检修任务单后，在检修现场不具备条件的情况下进入检修现场，在用塑料焊枪烘干过程中，用所戴手套擦拭漏点处滴漏的盐液，使身体形成回路也是这次事故的主要原因之一。

5.公司对工器具的管理存在漏洞，未能及时发现塑料焊枪存在隐患，这也是造成这次事故的原因之一。

三、责任者处理

为了吸取事故教训，本着事故处理“四不放过”的原则，根据国务院76号令、《宁夏回族自治区劳动安全监察暂行规定》及银川市人民政府《关于银川市安全事故报告与调查处理试行办法》的规定，银川市安全委员会办公室下发了关于“6.13'，死亡事故的批复文件，决定对本次事故中的有关责任者处理如下：

l.电气车间电工违章接电，对本次事故负主要责任，处月标准工资×20%×12个月的罚金，吊销其《中华人民共和国特种作业证》。2.死者违反安全操作规程使用电器设备，对本次事故负直接责任，鉴于死亡，不予追究责任。

3.电气车间班长现场安全检查不力，对本次事故负现场管理责任，处月标准工资×20%×10个月罚金。

4.电气车间主任、电气车间书记现场安全监督管理不力，对本次事故负直接管理责任，均处月标准工资×20%×6个月的罚金。5.氢氧化钾车间班长现场安全检查不到位，对本次事故负现场管理责任，处月标准工资×20%×4个月的罚金。

6.氢氧化钾车间主任、氢氧化钾车间书记现场安全监督管理不力，对本次事故负直接管理责任，均处月标准工资×20%×6个月的罚金。

7.检修公司经理现场安全监督管理不力，对本次事故负直接管理责任，处月标准工资×20%×6个月的罚金。

8.公司总经理、主管安全的副总经理以及机动处、安全质量环保处的主管领导分别给予月标准工资的15%×3个月和月标准工资15%×4个月的经济处罚。

9.扣除电气车间、氢氧化钾车间的全部安全风险抵押金。

四、预防措施

事故发生后，公司领导高度重视，公司安委会召开了安全会议，本着对事故“四不放过“的原则，制定了预防事故不再发生的安全措施。

1.公司立即成立了“6.13”事故调查领导小组，尽快查清事故原因，制定了防范措施。

2.在全公司范围内开展一次查隐患、堵漏洞的安全大检查，公司机动处修订完善了《关于全公司漏电保护器及移动用电设备的管理规定》，下发各单位执行。同时，对各车间配备的移动电动工具和漏电保护器进行了一次检查，并对缺损的漏电保护器进行了补充。3.加强工器具的日常管理，公司对原有的《工器具管理规定》进行了修订完善，对工器具的使用和维护保养进行了明确规定：同时组织开展了一次工器具安全检查，确保检修作业的安全进行。4.加强安全教育，尤其是加强特殊工种的安全教育。电气车间组织全体电工认真学习电气作业安全规程和变电运行规程，进行了一次安全考试，全面提高电工的安全意识，确保电气作业的安全工作。

5.为了让全体职工举一反三，吸取事故教训，杜绝同类事故的再次发生，各车间利用班前、班后会和安全例会认真学习安全规章制度和安全操作规程，全面提高职工的安全意识，保证安全生产。

泵房存在可燃气 违章吸烟被烧伤

一、事故经过

2001年8月3日18时40分左右，哈尔滨石化分公司某车间操作工去新鲜水泵房巡检挂牌，之后又去相邻消防水泵房逗留(一墙之隔的地下泵房)。l8时45分消防水泵房发生闪爆，操作工当场被严重烧伤，19时左右被人发现后，立即送至哈尔滨市第五医院进行救治，因其全身95％三度烧伤，合并重度吸入性损伤，经抢救无效死亡。

二、事故原因

经调查，事故的直接原因是由于操作工违反规章制度，私自进入地下消防水泵房吸烟，在用打火机打火时引发室内达到闪爆极限的可燃气体造成闪爆。间接原因是由于规章制度落实不到位，职工安全意识不强：消防水泵房内存在可燃气体；巡视检查不够，对违章吸烟问题没有及时发现和制止。

三、责任者处理

1.该车间当班班长对当班职工违章违纪现象监督检查不力，对这起事故负直接管理责任，给予行政警告处分。

2.该车间副主任对安全规章制度落实情况的监督、检查不够，安全检查不到位，对这起事故负直接领导责任，给予行政警告处分。

3.该车间主任对工厂制定的规章制度没有认真有效落实，对消防水泵房内存在的可燃气体隐患没有发现，对职工安全教育不够，对这起事故负领导责任，给予行政记过处分。

四、预防措施

1.加强安全宣传教育，并加大对违纪现象的处罚力度，严格遵守各项规章制度。

2.强调领导带头遵章守纪，从自身做起，带领职工坚持“安全第一，预防为主“的方针，搞好生产。

3.重新制定禁烟制度，签订禁烟协议，加大处罚力度。明确规定员工在公司内吸烟，解除聘用合同。

4.消防泵房处的下水井重新用水泥捣制，同时加强脱水制度的执行。

5.开拓安全管理新思路，多在预防上下功夫。进一步突破传统的管理模式，提倡宣传现代安全管理的观念，大搞本质安全化的预防超前管理。