基糖苷类抗生素不良反应与防治对策_常用抗生素的不良反应

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氨基糖苷类抗生素不良反应与防治对策

牟纪平

（渭源县上湾卫生院，甘肃 渭源 748200）

【摘要】 随着抗生素的广泛使用，耐药菌株已成为引起临床感染较为常见的病原菌。一些专家提出抗生素循环用药策略和策略性换药。使得氨基糖苷类抗生素对很多耐药菌株敏感［1］。然而，该类药物的治疗浓度范围窄，不良反应较常见，其中有些是不可逆毒性，这是限制它在临床广泛使用的主要原因。为合理的使用该药物，本文重点介绍以下氨基糖苷类抗生素的不良反应及其防治对策。

【关键词】 氨基糖苷类抗生素 不良反应 预防措施

氨基糖苷类抗生素（aminoglycosides）是由氨基糖分子和非糖部分的苷元结合而成，它包括链霉素、庆大霉素、卡那霉素、西索米星以及人工半合成的妥布霉素、阿米卡星、奈替米星等。

1、氨基糖苷类抗生素的共同特点

1.1水溶性好，性质稳定。

1.2．抗菌谱广，对葡萄球菌属、需氧革兰氏阴性菌均具良好抗菌活性，某些药物对结核分支杆菌及其他分支杆菌属亦有作用。

1.3 其作用机制主要为抑制细菌合成蛋白质。

1.4 细菌对不同品种之间有部分或完全性交叉耐药。

1.5 血清蛋白结合率低，大多低于10%。

1.6 胃肠道吸收差，肌注后大部分经肾脏以原型排出。

1.7 具有不同程度肾毒性和耳毒性（包括前庭功能损害或听力损害）并可有神经肌肉接头的阻滞作用

2、氨基糖苷类抗生素的分类与代谢过程

按药物来源分类可分为：（1）链霉菌属的培养滤液中提取者：如链霉素、新霉素、卡那霉素等。（2）小单孢菌属的培养滤液中提取者：如庆大霉素、西索米星等。（3）半合成抗生素：如阿米卡星、奈替米星等。氨基糖苷类药物是浓度依赖性杀菌剂，其治疗剂量和毒性剂量较接近，此类药物呈碱性，溶于水，胃肠道不吸收，肌肉注射吸收迅速且完全，30～90min达峰浓度。静脉给药其浓度高低随治疗剂量而不同，一般静滴20～30min血浆浓度与肌肉注射所达的浓度相同。氨基糖苷类与血浆蛋白结合率很低，主要分布在细

胞外液，极性强，不易透过生物膜，在人体组织的细胞内含量极低。但肾皮质部近端肾小管由于特殊的转运机制氨基糖苷类药物浓度远远超过血浆过血浆或组织间液的水平。氨基糖苷类可进入内耳淋巴液，浓度高低与剂量成正比，半衰期10～12h内耳淋巴液药物的高浓度与蓄积性是引起耳毒性的主要原因［2］。

3、氨基糖苷类药物的临床应用及评价

氨基糖苷类最常用于需氧革兰阴性杆菌所致严重感染。国内最常用者为庆大霉素，其他为卡那霉素、丁胺卡那霉素、妥布霉素；链霉素、奈替霉素、核糖霉素等均较少用。

由于庆大霉素在临床上疗效较好，且价格便宜，1980年被WHO推荐应用在ARI防治规划中，重症肺炎和极重症肺炎时作为和青霉素联合用药，在第三世界及社会经济不发达地区广泛应用。

但由于庆大霉素有广泛、价廉以及不需做皮试的特点，故在我国基层卫生机构被许多临床医生过多应用，不但造成许多肠杆菌科细菌及假单胞菌属、不动杆菌属等耐药菌珠日益增多，而且造成耳毒性后遗症也越来越多，但细菌对丁胺卡那霉素仍多数敏感。

4、氨基糖苷类药物的不良反应与临床症状

4.1 神经肌肉阻滞 各种氨基糖苷类抗生素均可引起神经肌肉麻痹作用，虽较小见，但有潜在性危险。临床表现为手足麻木，舌颤，甚至全身抽搐，有时很难与脑膜炎惊厥相区别。神经肌肉阻断作用与剂量及给药途径有关，如静脉滴注速度过快或同时应用肌肉松弛剂与全身麻醉药。重症肌无力者尤易发生，可致呼吸停止。其机制是乙酰胆碱的释放需Ca2+的参与，药物能与突触前膜上“钙结合部位”结合，从而阻止乙酰胆碱释放。当出现神经肌肉麻痹时，可用钙剂或新斯的明治疗。氨基糖苷类药物产生神经肌肉阻滞的机制是由于药物抑制突触前的乙酰胆碱（Ach）释放与阻断突触后的Ach受体所致。氨基糖苷类与肌肉松弛药安定等合用可加重反应，此类药物不宜静脉推注。

4.2 肾毒性 氨基糖苷类抗生素对肾的毒性主要损害近曲肾小管上皮细胞，一般不影响肾小球。中等剂量使近曲肾小管上皮细胞肿胀，大剂量时主要表现为蛋白尿、管型尿、红细胞尿等，严重者致氮质血症，尿量减少，肾功能减退。药物肾小管的损害程度与剂量大小、疗效长短呈正比，尿液变化一般在用药后3～6天发生，大多数为可逆性，停药后可逐渐恢复，应注意及时停药。肾毒性大小次序为卡那霉素= 西梭霉素＞庆大霉素= 丁胺卡那霉素＞妥布霉素＞链霉素

4.3 耳毒性 该类药物耳毒性副作用的发生机理是内耳淋巴液中药物浓度过高，损害内耳柯蒂氏器，最终导致具有听力作用的毛细胞功能受损,对第Ⅷ对脑神经选择性损害部位不同，临床表现也不同。可分为：(1)耳蜗神经损害,出现耳胀满感、头晕、耳鸣、听力下降，甚至耳聋,而耳聋常发生在耳鸣之后，可在用药期间出现，也可在用药后数月乃至半年后才出现。若发生在婴幼儿时期，对于孩子今后的发育、语言和学习技能的发展可能产生重大影响，甚至会成为终身聋哑。（2）前庭功能失调，可出现平衡失调、眩晕、恶心、呕吐、眼球阵颤。但这两类症状并非绝对，有可能两者兼有。有时临床自觉症状不明显，需要仪器检查前庭功能或听力才可发现，这些“亚临床耳毒性反应”的发生率约为10%～20%。本类药物可通过胎盘屏障，造成胎儿第Ⅷ对脑神经损害，成为先天性耳聋的重要原因。

4.4 过敏性反应 临床表现主要为：过敏性休克，皮疹，过敏性紫癜，血管神经性水肿，过敏致死。其中链霉素过敏反应发生率较高，可引起过敏性休克。应予注意。

4.5 造血系统毒性反应 链霉素可引起粒细胞缺乏症，卡那霉素、庆大霉素可引起白细胞减少产生急性坏死，引起间质性肾炎。

4.6 二重感染 用药时间过长可引起二重感染，如庆大霉素、卡那霉素、阿米卡星等。

4.7 其他 少数可引起呼吸肌肉麻痹，造成呼吸抑制或暂停。此外，有部分氨基糖苷类药物可引起肝损害，出现转氨酶升高，甚至黄疸。也可引起周围神经炎，但较少见。

5、防治对策

5.1熟练掌握《抗菌药物临床应用指南原则》，以便指导用药。5.2掌握氨基糖苷类药物的适应证、禁忌证，药代动力学和不良反应。

5.3氨基糖苷类药物是一类毒性较强的药物，不宜用作轻、中度感染和门诊一线用药。5.4按照患者生理状态合理用药。本药可通过胎盘屏障，所以孕妇慎用或不用；肝、肾功能不全患者及老年病人慎用。儿科专家指出，6岁以下儿童应该避免使用氨基糖苷类药物。因为即使最近出产的氨基糖苷类药物，也不是无耳毒性的。年龄稍大的儿童患病时应慎重使用氨基糖甙类药物，尽可能选用其他类抗生素代替氨基糖甙类药物。必须使用时，一定要使用正确的剂量和疗程。用药期间孩子若出现高音调耳鸣、耳胀、眩晕及步态不稳等症状，应立即停药。对此，药店药师也应该熟知，这样才能在遇到患儿家长前来咨询或购药时为其做好用药指导。老年人大多有肾血管硬化，对此药难以耐受，非要使用时也应

观察小便量、次数、颜色等，发现异常及时就医。如果已经患有肾脏疾病的，最好不用此类抗生素。老年人本身易出现耳鸣、耳聋、头痛、眩晕等，因而对药物的耳毒性常常未加注意，致使发展严重。所以，如果原有耳鸣由间歇性转为持续性，或听力减退、眩晕加重，步态不稳，平衡失调等表现就应就医。

5.5 疗程不宜超过2周，应用时应监测听力、尿常规及肾功能、前庭功能，有条件的应监测血药浓度。

5.6选择低毒性抗生素（如丁胺卡那霉素），毒性大的如新霉素、西索米星等应避免使用。

5.7选择适当的给药方案、给药途径、剂量和疗程，必要时结合血药浓度监测［3］。5.8注意配伍用药，避免毒力协同作用。两种氨基糖苷类抗生素不宜同时应用或前后连续局部或全身应用，否则可增加耳毒性；不宜与其他耳毒性药物（如万古霉素、红霉素及阿司匹林）及强利尿剂速尿（呋喃苯胺酸）、利尿酸（依他尼酸）合用，可加强耳毒性，不应合用；不宜与抗癌药卡铂、顺铂合用，卡铂、顺铂有耳毒性应避免合用；与碱性药物合用，碱性药物能增加氨基糖苷类抗生素的抗菌作用，但耳毒性亦增加，需注意，与乘晕宁茶苯海明、苯海拉明、异丙嗪等抗眩晕药合用，耳毒性症状不易察觉，使用时注意。

5.9及早发现不良反应，及时停药并采取相应治疗。耳毒性早期发现，尚可用药物治疗能及早恢复听力和阻止耳毒性继续发展。常用B族维生素B12、维生素A、D或软骨素，三磷酸腺苷（ATP）；抗胆碱酯酶药（新斯的明等）可以拮抗某些氨基糖苷类药物的神经肌肉阻滞作用，可用于该类药物所致的重症肌无力或呼吸麻痹的急救；使用此类药物过程中应密切观察患者反应情况，备好急救药品，及时治疗氨基糖苷类药物的过敏性反应；用药过程中及时监测尿常规、肾功能，发现肾功能损害及时停药，严重者按急性肾功能不全处理。以上细述了氨基糖苷类抗生素防治对策，仅以提供临床合理应用该类抗生素作参考。

6、病例分析

患者×××，女，28岁。2009年12月2日，因经常腰酸，下腹胀痛，白带多来我院妇产科门诊就诊，诊断为慢性盆腔炎，用 克林霉素200ml +丁胺卡那0.6g+替硝唑200ml进行点滴，点滴完毕回家后，感觉不舒服，脸面发烧感，手指伸屈不灵活，并有瘙痒症，第2天症状自行消失。医生怀疑是克林霉素过敏，建议患者改用庆大霉素+红藤汤进行灌肠。第3天患者诉说比第1天更严重，手指关节肿胀，四肢端出现一大片的红色丘斑，骚痒，口唇四周发麻，说话不清，并有呼吸急促等症状，诊断为氨基糖苷类药物过敏性反应，即给与抗过敏治疗后好转。第4天改用 克林霉素200ml + 替硝唑200ml点滴，红藤汤灌肠，患者再未出现不良症状。

讨论：该患者在静滴丁胺卡那时发生过敏反应，灌肠中用庆大霉索时也发生过敏反应，并后次比前次更严重，但停药后都自行消失，丁胺卡那与庆大霉素都属于氨基糖苷类药物，该类药物的过敏反应很少见。我们告诫该患者此类药物应禁用。因此，建议临床医生在诊断时，应详细询问患者的过敏史。特别是在使用过程中，如有皮疹、瘙痒症时，应停止使用。

【参考文献】翁心华，卢洪洲临床常见耐药菌及其抗菌治疗的研究进展中国实用内科学杂志，2004，24（8）：449-450胡华成，刘丽诗氨基糖苷类抗生素不良反应医师进修杂志，2005，28（11）：3-4陶仲为呼吸道细菌感染的抗生素治疗中国实用内科杂志，2005，25（2）：1 4 李瑞 药理学第5版

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