股骨颈骨折模拟处置教学个案_股骨颈骨折个案

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股骨颈骨折关节置换护理记录单（省人民医院骨科9楼）

简要病史；患者女，75岁。因外伤致左髋部疼痛活动障碍1小时来院。患者1小时前平地滑倒，左臀部着地，即感左髋疼痛，不能行走，来院急诊，X线示：左股骨颈骨折（头下型），收入院进一步治疗。

（其他重要资料：既往史和平时用药情况、过敏史、活动能力和跌倒史、饮食营养、二便、睡眠、心理精神状态、社会支持程度等。）首日 ：

S：我腿痛，一点不能移动。不知道治不治得好？

O：患者平车推入院，精神尚好，意识清，左下肢呈短缩、外旋畸形，足跟纵向扣击痛（+），髋关节活动障碍，肢端血供活动良好。全身皮肤完整，压疮危险评分15分，小便能自解。BP160/95 mmhg,P72 次/分，T 37.5 0C。

I：心理安慰；个人卫生处理；患肢皮肤牵引；卧气垫床、定时轴向翻身、指导定时抬臀活动；便器使用指导；饮食指导；电铃使用指导；防意外知识教育。

主要知识点：主要临床表现、牵引的并发症和护理、护理诊断和措施

次日（手术前一日）

S：手术后我还能起来走路吗？

O：患者左下肢皮肤牵引，肢端血供活动良好，足跟及尾骶皮肤完整。BP160/85 mmhg,P78 次/分，T 37.6 0C。胸部X线无异常。血常规

血生化 心电图

。能讲述术前注意事项。开塞露纳肛通便后排便一次。

I：告知麻醉手术的相关知识；同类疾病病友鼓励；术前服药指导。开塞露通便。主要知识点：手术前护理（术前准备项目表和交接单）：护理诊断

手术后当日1（接手术病人的记录）S：我腿痛

O：患者意识清，精神软，左髋部伤口敷料干燥，伤口引流管通畅，引流袋内有暗红色血性液160ML，双下肢感觉已恢复，肢端血供活动好。留置导尿畅，尿色深。右颈部深静脉导管固定妥，无肿胀无渗出。皮肤无压疮。心电监护示：窦性心律，律齐。BP112/65 mmhg,P78 次/分，R12次/分，SPO2 97%。CVP6CMH2O。

I：I：今在硬膜外麻醉加腰麻下行左全髋关节置换术，自控镇痛泵连接深静脉导管；术后予吸氧3升/分、心电监护；按医嘱输注抗菌药物，营养支持治疗；患肢保持外展中立位；指导止痛方法、饮食、翻身、尿管固定等注意事项。指导口腔皮肤清洁处理。去枕平卧、禁食物6小时。按医嘱配血RBC2U。主要知识点：麻醉后护理（填写交接单）：疼痛管理；肢体固定；病情评估 主要护理诊断。。。

手术后当日2（术后2小时的记录）S：我头有点晕，想吐。

O：患者意识清，面色苍白，皮肤湿冷，BP101/60mmhg, P98 次/分，R17次/分，SP O2 96%。，尿量50ML，CVP5CMH2O，左髋伤口敷料干燥，引流瓶内暗红色血性液400ML。

I：报告主管医生，按嘱夹闭伤口引流管；保暖，吸氧5L/min，去枕平卧头偏一侧；建立两条静脉通路，输血RBC2U，地塞米松15MG输血前静脉注射、羟乙基淀粉500ML静脉滴注；按嘱用止血药。急查血常规，血生化。主要知识点：出血性休克的评估和处理；主要护理诊断。。。

手术后一天

S：我发烧，会不会伤口发炎了？

O：精神较软，面色潮红；髋部伤口敷料干燥，患肢轻度肿胀，引流通畅；引流出暗红血性液50ML。肢端血供活动好。皮肤无压疮。心电监护示：窦性心律，律齐。T38.50C，BP159/95mmhg, P90 次/分，R19次/分，SPO2 98%。，CVP9CMH2O，留置导尿畅，尿色清，8小时尿量1200ML。

I：解释发热可能的原因，予物理降温；指导饮食饮水；指导功能锻炼；指导服药；按嘱抗凝药物治疗；患肢保持外展位，气压治疗。导尿管夹管膀胱训练。主要知识点：感染和深静脉血栓的预防和判断、处理；主要护理诊断

手术后二至三天

S：我伤口还有点痛，腿没力气，弯不上来。

O：意识精神良好，中午进食2两米饭；引流管拔除，伤口敷料干燥，左大腿轻度肿胀，远端关节活动良好。大便一次。皮肤无压疮。CPM0-30度。导尿管拔除后小便能自解，尿色清。T37.60C。

I：停心电监护，停吸氧；拔引流管和导尿管；伤口换药；指导主动被动运动方法和注意事项，防止关节脱位；予CPM锻炼。

主要知识点：功能锻炼方法（主动和被动运动，等长收缩和等张收缩，功能锻炼的交叉效应）,关节假体脱位表现、预防和处理 出院（术后8-14天）

S：扶拐杖能走了，今天出院了。

O：精神好，左髋伤口愈合良好，患肢无肿胀，左髋屈曲大于80度。

I：出院指导：服药的目的和注意事项；活动的限制和注意事项；康复训练方法；感染和脱位等异常情况的表现和预防处理；复诊的时间。

主要知识点：健康教育内容包括防止关节脱位、防止感染、减少关节磨损、正确功能锻炼、定期复查随访。