孙主任指导整改意见_领导点评整改意见措施
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关于孙树梅主任到我院指导工作情况汇报
10月25日，我院邀请南方医院院感科孙树梅主任对我院医院感染管理工作现场指导。当天上午院感科、护理部全程跟随孙主任到院感管理重点科室，孙主任就当时了解到的情况提出以下意见（有“★”表示需要相关科室协助或医院投入和支持才能解决，无“★”表示该科室完全能独立解决）： 供应室：
1、文件资料：①护理管理提出要求的相关资料一定要齐全；
②科室有三级质控资料；
③有持续改进记录；
④每日工作检查记录；
⑤紧急情况的应急预案；
⑥消毒、灭菌物品可追溯性措施。
2、分拣清洗：★ ①应将物品分种类后清洗，按规范清洗流程执行。
目前清洗间水龙头不够，需增设；
②清洗工人无做好防护。
3、包装工作：★ ①不能用尼龙绳打包，要用布带；
②当场拆开一手术包，包内器械不够光亮，洁净度
不够，指出应加强质控；
③手术包内物品放置应统一、规范；
④不能用贮槽装消毒、灭菌物品。
4、灭菌间：①灭菌时物品重叠，不合格；★②发放物品应设塑料盒分装。
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5、所有灭菌物品必须同一出口，即要求物品由供应室统一处理，使用科室不能自己清洗打包；
★
6、目前我院灭菌棉枝为每一塑料包装内有20小包纸质包装，不合格，应每一小包独立包装；
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7、供应室应增加人力，可考虑以工人为主；
8、发放记录还可以再简化； ★
9、室内温、湿度不达标。血透室: ★
1、分区已较清楚，但标识要明显；
★
2、复用间太简陋，无清洗流程，无分槽清洗； ★
3、复用器储存柜内应再分格，不能交叉；
4、阳性隔离区医疗废物未能一人一清；
5、制血传播疾病病原体感染标志物检一览表，注意跟踪；
6、要有应急处理预案：①导管相关感染
②透析相关感染
③破膜的紧急处理
★
7、内毒素检测一次/3月；
8、有水处理系统的维护记录。内镜室：
1.托盘无按洁、污标识，也没使用；
★2.对酸化水的使用、监测、管理现场向护士提问和即时监测PH均不合格；供应商向使用科室提供的资料不符合院感管理要求； 3.无菌活检钳处理不规范，无保持无菌；
4.手卫生未执行，诊疗工作后无脱手套，无洗手到处触摸； ★5.储柜无消毒措施； 6.个人安全防护无执行； 7.内镜消毒灭菌登记不正确；
8.清洗、消毒各环节不规范，无正确更换手套，无正确使用气枪； 9.垃圾无及时、正确处理，丢在诊疗室地面。
ICU（无深入逐项检查，但当面对科室主任、护长指导）： 1.分区收治病人，按感染性、非感染性、耐药菌感染分区； 2.建立和落实ICU专科制度；
3.有感染的控制制度：①呼吸机管理制度
②导管相关感染的管理制度
③手术部位感染管理制度
④导尿管感染相关制度
⑤有相关的文件，培训记录和监测报告 4.医护人员要知晓耐药菌感染的隔离措施、管理制度、治疗措施等； 5.抗菌药的分级管理； 6.呼吸机管道处理；
7.与抢救无关的东西不能放在床单位台面上； ★ 8.纤支镜的规范处理（目前无做到）；
★ 9.温湿度控制、通风问题，必要时增设空气消毒机（活动型）；★ 10.负压病房无缓冲间，与外界相通，毫无意义，不会产生负压。产房（无进入现场，但当面对护长指导）： ★1.洗手按手术室规范要求执行； 2.用物每人一换； 3.设有隔离产房，有标志；
★4.新生儿沐浴平台设一次性薄膜套每婴一换（规格70×48×10cm）。手术室：
1.布局、环境、流程方面：
★①妇婴楼七楼手术室入口处医患有交叉；
★②妇婴楼七楼手术室空气消毒设有层流、空气消毒机、紫外线灯，其中层流与空气消毒机两者不能同时使用、互相影响；
★③外科楼手术室洗涤间流程不合理、简陋、设备落后，应更新； ★④两手术室从外走廊可逆向到清洁区，设计和管理均不规范。2.洗手设施：★①洗手液不是手术室专用（包括产房、导管室等）
②擦手灭菌小毛巾开启后直接暴露，无按无菌物品保
存、无开启时间，建议使用手消毒液。
★3.无菌物品存放间无温、湿度监测和控制； 4.妇婴楼手术室接受手术病人范围不明确； ★5.手术室不准自己打包；
★6.隔离手术室的空调、新风系统等应独立，不能与其他区域相通； 7.应有特殊情况的应急预案；
★8.包装间在污染区内不合理，应取消包装间；9.多种设备及应急情况处理不知晓；
★10.地面不光洁、易藏尘，外观不美观，应修整； 11.骨科器械用快速灭菌炉灭菌属违规； 12.灭菌炉无做工艺监测。新生儿室（新建病房）：
1.入室应更衣、洗婴，分普通区、隔离区； 2.三区划分要清楚：感染区、非感染区、隔离区； 3.独立配奶间，奶具灭菌后开启4小时内有效； 4.制度和要求：①手卫生要严格遵守;
②隔离室应有独立洗手设施，物品专用；
③预防相关感染制度同ICU；
④暖箱管理：持续使用每七天终末消毒一次（应备
有周转暖箱）。
全院性要做到的方面：
★1.院感专职人员配置1人／250张床位； ★2.所有医疗废物暂存点必须上锁； ★3.手卫生设施非常不完善，须改善。
以上问题属于科室完全能独立解决的要求在11月13日前整改，需要相关科室协助或医院投入和支持才能解决的希望能尽快得到解决。
院感科 2011-11-2
