普洱市城乡居民大病保险实施办法(试行)_城乡居民大病保险制度

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普洱市城乡居民大病保险实施办法（试

行）

第一条 为减轻城乡居民医疗费用负担，健全多层次医疗保障体系，有效提高医疗保障水平。根据《国务院办公厅关于全面实施城乡居民大病保险的意见》（国办发„2015‟57号）、《云南省人民政府办公厅关于转发省发展改革委等部门云南省城乡居民大病保险实施意见（试行）的通知》（云政办发„2012‟237号）、《云南省人民政府办公厅关于全面实施城乡居民大病保险的意见》（云政办发„2015‟81号）、《云南省人民政府办公厅关于印发云南省全面推进城乡居民大病保险实施方案的通知》（云政办函„2015‟263号）等文件精神，结合普洱市实际，制定本办法。

第二条 本办法所称的城乡居民大病保险是指参加城乡居民基本医疗保险（城镇居民基本医疗保险或新型农村合作医疗）的居民，在享受基本医疗保险补偿的同时，对符合规定赔付范围的住院医疗费用再进行一定比例补偿的一种医疗保障制度。

第三条 大病保险资金用于赔付参保人患大病并且发生高额住院医疗费用的情况下，需个人负担的符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施范围内的住院医疗费用。

参保人年度个人负担的，且符合本办法规定赔付范围的住院医疗费用达到起付标准后，纳入大病保险保障范围。

第四条 职能部门工作职责

（一）市卫生和计生、市人力资源和社会保障行政主管部门是城乡居民大病保险的主管部门，负责城乡居民大病保险政策制定、组织管理、监督检查等工作；负责对商业保险机构服务行为和支付工作的监管；每年会同市财政部门对大病保险划拨资金进行清算；制定大病保险合同协议文本，并与承保机构签订合同，明确保障范围、保险责任、承保要求、费用标准、资金的拨付与清算、信息资料共享及保密、违约责任、责任免除等内容。县（区）卫生和计生、人力资源和社会保障行政主管部门负责城乡居民大病保险的组织实施，并对辖区开展城乡居民大病保险工作进行业务指导。

（二）市财政部门负责城乡居民大病保险资金专储工作，设立财政专户；做好大病保险资金监管、拨付工作；明确基本医疗保险基金向商业保险机构购买大病保险的财务列支和会计核算办法；指导和督促县（区）加强大病保险资金的管理，确保资金安全运行。县（区）财政部门承担城乡居民大病保险资金划拨等工作。

（三）民政部门负责做好重特大医疗救助同城乡居民基本医疗保险、大病保险信息互通和政策衔接，发挥医疗救助的托底作用。

（四）审计部门负责依法对城乡居民大病保险资金的收支管理情况进行审计监督。

（五）监察机关负责对城乡居民大病保险资金监督管理部门的履职情况依法实施行政监察。

第五条 城乡居民大病保险实行市级统筹、城乡统筹，统一投保，统一待遇，统一管理，统一核算。并交由有资质的商业保险机构承办。

第六条 城乡居民大病保险参保管理、医疗管理按照城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗相关规定执行。承办机构为参保人提供“一站式”即时结算服务。

第七条 参加基本医疗保险的城乡居民应当同时参加大病保险。

第八条 城乡居民大病保险结算年度为每年1月1日零时起至12月31日24时止。

第九条 城乡居民大病保险资金从城镇居民医保基金和新农合基金中提取。市医疗保险基金管理中心和新农合统筹县（区）按当年参保人数和大病筹资标准分两次划拨至市级财政城乡居民大病保险资金专户。

（一）市医疗保险基金管理中心于参保年度1月份，按上一年度12月31日实际参保缴费人数将大病保险资金划入市级财政城乡居民大病保险资金专户，至本年度6月30日全年缴费结束后，按实际参保人数进行清算划拨。

（二）新农合统筹县（区）分别于参保年度1月底前将大病保险预计筹资总费用的30%，4月底前将剩余的大病保险资金全额划至市级财政城乡居民大病保险资金专户。

第十条 2016年普洱市城乡居民大病保险筹资标准为人均30元，以后年度视基本医疗保险基金收入和医疗费用变化情况进行合理调整。

第十一条 城乡居民大病保险执行的药品目录、诊疗项目和医疗服务设施的支付范围，按照城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗的有关规定执行。超出城乡居民基本医疗保险基金支付范围的，大病保险不予赔付。

第十二条 参保人在年度内单次住院所产生的医疗费用，经基本医疗保险补偿后政策范围内需个人负担的住院医疗费用（扣除基本医疗保险住院起付线和基本医疗保险不予补偿的费用）超过4000元（不含4000元）以上部分纳入大病保险赔付。

第十三条 在一个参保年度内，大病保险实行分段赔付，统一起付线和封顶线、统一赔付标准。

（一）自付在4000元（不含4000元）以上至1万元（含1万元）的部分，由大病保险资金赔付50%。

（二）自付在1万元以上至3万元（含3万元）的部分，由大病保险资金赔付60%。

（三）自付在3万元以上至5万元（含5万元）的部分，由大病保险资金赔付70%。

（四）自付在5万元以上的部分，由大病保险资金赔付80%。

城乡居民大病保险在一个参保年度内的累计最高赔付限额为30万元。

第十四条 年度内住院的理赔受理截止时间为次年的6月30日，逾期不再受理。

参保居民在市内定点医疗机构住院所发生的大病医疗费用，由定点医疗机构按大病保险赔付政策给予即时结报，赔付资金先由定点医疗机构垫支。定点医疗机构赔付后，填写《普洱市城乡居民大病保险月理支资金审批表》和《普洱市城乡居民大病保险理支登记册》，并附参保患者住院医疗费用发票（复印件），于当月28日前报本县（区）的商业保险经办机构审核，经商业保险经办机构审核后，由商业保险经办机构将赔付资金于次月20日前拨付定点医疗机构。

参保居民在市外定点医疗机构住院所发生的大病医疗费用，出院6个月内，持新农合医疗证或城镇居民医保卡和身份证（或户口本）、诊断证明、出院证明、医疗费用发票（复印件）、费用清单（复印件）到相关县（区）商业保险经办机构办理大病理赔，自接受参保患者大病理赔之日起，商业保险经办机构应当于20个工作日内完成赔付手续，大病赔付资金直接兑现给参保患者。

第十五条 参保患者住院治疗跨投保年度的，以投保年度的赔付比例和起付线、封顶线计算赔付保险金。

第十六条 城乡居民基本医疗保险基金和大病保险资金对医疗机构支付实行分别结算。

第十七条 城乡居民大病保险资金按照保险基金相关规定纳入社会保险基金财政专户管理，实行单独列帐、独立核算、专款专用、收支两条线管理。

第十八条 市卫生和计生、人力资源和社会保障行政主管部门委托财政部门认定的具有政府采购代理资格的中介机构代理，根据“收支平衡、保本微利”的原则公开招标选择符合要求的1家商业保险公司承办城乡居民大病保险业务。每一承办期原则上为3年，合同期满之前3个月内，完成下一期合同的招标和签订工作。

第十九条 年度大病保险资金（扣除商业保险机构的运行管理费用）使用率应当达85%以上，结余资金返回市级城乡居民大病保险资金专户，滚存下一年度使用。因城乡居民基本医保政策调整等政策性原因给商业保险机构带来亏损时，由城乡居民基本医保基金和商业保险机构分摊，具体分摊比例应当在保险合同中载明。

第二十条 承保商业保险机构、参保人、定点医疗机构之间发生有关大病保险争议时，由争议双方协商解决；协商不成的，可依法向人民法院提起诉讼。

第二十一条 市卫生和计生、市人力资源和社会保障行政部门可以根据城乡居民大病保险运行情况，对大病保险筹资方式和标准、赔付比例、赔付限额、赔付范围等提出调整意见，报市人民政府批准后执行。

第二十二条 本办法有效期为2016年1月1日至2019年1月1日。2011年3月3日市人民政府发布的《普洱市城镇居民大病补充医疗保险实施办法》（普洱市人民政府公告第27号）同时废止，以前文件规定与本办法不一致的，按本办法执行。