保险公司在核保与理赔方面的经营管理_保险公司经营核保岗
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加强承保与理赔管理 促进持续与稳健经营
摘要：结合这学期修的保险核保与理赔课程，对保险公司在核保与理赔方面的管理进行分析。保险公司经营活动由一系列相互联系、彼此制约的环节组成，包括营销、承保、理赔、合同维持、理赔、投资、计划与统计等。承保与理赔相互影响、相互促进，做好核保与理赔方面的经营管理，对于提高保险公司的经济效益和社会效益都具有十分重要的意义。
关键词：【承保】 【理赔】 【经营风险】 【管理】
保险公司经营活动由一系列相互联系、彼此制约的环节组成，包括营销、承保、理赔、合同维持、理赔、投资、计划与统计等。保险公司的经营活动是经营过程和管理过程的统一。保险公司经营管理是为实现保险经营的合理化和取得最佳经济效益而对保险经营各环节及要素进行计划、组织、指挥、协调和监督的过程。保险公司经营保险业务有很多原则，其中一般原则有经济核算原则，随行就市原则，薄利多销原则。而特殊原则包括风险大量原则，风险选择原则，风险分散原则。
风险大量原则是保险经营的首要原则，但是保险经营中除了满足数量上的要求外，还必须满足质量上的要求，如果将大量的不符合保险公司承保要求的风险也予以承保，就会使保险公司的赔付率增加，影响保险公司的利润和财务稳定。而在理赔环节保险公司需要对出险的案件进行现场勘察，责任审定、赔款计算，最后向被保险人支付赔款，从而发挥保险经济补偿的职能与作用。理赔可以对承保业务和风险管理的质量进行检验，发现保险条款、保险费率的制定和防灾防损工作中存在的问题和漏洞，为提高承保业务质量、改进保险条件、完善风险管理提供依据。而且保险理赔对于保险公司信誉也是至关重要的。因此保险公司做好核保与理赔方面的经营管理，对于提高保险公司的经济效益和社会效益都具有十分重要的意义。
一、在承保方面的管理
承保是指保险人接受投保人的申请并与之签订保险合同的全过程。保险公司的承保程序包括制定承保方针、获取和评价承保信息、审查核保、做出承保决定、单证管理、续保等步骤。在整个过程中，主要存在着以下几个方面的风险：
(1)逆选择投保。由于受利益的驱动和资产保值的需要, 有的投保人总是选择那些防灾能力差、风险大的标的向保险公司投保, 致使保险公司赔款的概率明显加大, 少数的甚至是承保后每年必赔。
(2)押宝式承保。由于无序和恶性竞争, 也由于保费任务的压力, 有的保险人为了扩大保险市场份额, 在竞争中保持或取得优势地位, 就象有的商店搞“跳楼大甩卖”一样, 大幅度降低费率、实行高比例退费, 以争揽业务, 使某些承保几乎变成了一种赌博行为。一旦大面积出险, 很容易招致企业倒闭或破产。
(3)超出能力承保。经济领域中没有无限责任保险公司, 任何一个保险公司不论规模大小和组织形式如何, 其承保能力总是有限的。保险人若超出自身资金、技术、人员等条件的限制, 不管风险大小都敢承保, 盲目地接受风险, 随时都可能招致灭顶之灾。
(4)降低条件承保。保险公司接受风险是有条件、有限制地承保, 是保险人借以控制风险程度的有效方法。如果由于竞争的原因忽视或放宽承保条件, 无疑会增加标的的风险程度。如目前有些投保的企业非常困难, 连保费都交不起, 但有的保险人为了增加业务量, 也为他们承保, 以至保险市场上有了用赔款冲保费的情况。
(5)以赔促保。有的保险人为了“吸引”保户, 抢、拉业务, 在展业中先赔偿保户未保险财产的损失, 然后再要其投保, 使保险标的的不确定风险变成必然风险。
(6)赠与保险。即保险人无需投保人支付保险费即让其获得保险保障。这种形式虽有广告效应,但却使自己担载了很大的风险。
(7)承保质量不高。有的展业人员不看帐本、不看货物承保, 保险人不坚持核保核赔制度, 一旦出险, 往往对不该赔的也赔了。
在管理方面，还存在着承保过程中存在众多的违规操作违反承保权限即授权规定，擅自承保超额标的、高风险标的。实务操作不规范，承保不验标的、不作风险评估、投保单填写不规范。盲目实行“包干赔付”和“无赔款退费”，违规支付手续费，擅自降低费率，跨地域承保，越“界限”承保，无条款承保，接受非法中介业务等。而且承保风险控制水平低。目标导向单一，缺乏风险选择。风险管理理念不强，未能建立起有效的风险管理信息系统，风险管理决策缺乏信息支持，风险管理理论滞后，风险管理人才不足。
在面对着这些风险的经营环境下，保险公司需要对可保财产进行认真的风险评估, 通过评估确定承保范围、确定相应的保险条款, 并明确保险人应负的责任。对高风险标的必须经专家评估并落实分保。同时, 要严格把好核保、核赔关, 建立核保、核赔专人负责制。要建立和坚持双人查勘制, 做好查勘记录, 如实划定保险责任和赔款金额并认真审核;要善于识别和防止形形色色的骗赔案, 坚决杜绝道德风险的发生,以维护和保障保险双方的合法权益。
加强对承保风险控制, 首先要强化成本意识, 限制高亏损的险种, 坚持“承保有利润”。对那些一保就亏, 但政策性强、承保后对促进其它险种发展有好处的险种, 也要坚持有条件的逐步开办。其次, 应科学设定各级核保人的核保权限, 做到分级多层次控制承保风险。这可以通过限定各级核保人的最高核保金额、核保标的范围和核保险种范围来实现。第三, 应坚持验标承保, 以便及时发现风险, 实施相应的承保方针。第四, 核保业绩应同核保人的经济利益挂钩, 以增强核保人的责任心。第五, 要认真抓好对代理人、营销员的业务培训、纪律教育和严格
管理。第六, 从技术的角度来看, 还应科学应用各种承保方法以控制风险, 如合理确定免赔额、限额承保、附条件承保、加费承保和拒保等。建立核保核赔制度, 要立足于展业, 着眼于理赔,寓制度于监督之中, 使规范化管理形成相互制约、相互服务的有机整体, 提高管理水平。
二、理赔环节的管理
保险的基本职能是补偿，而补偿的表现形式就是理赔，理赔的准确与否、及时与否、对保户的方便与否是保户最关心的、实实在在的内容。理赔是优质服务的出发点和归宿，也是保户满意与否的根本标准。而在理赔环节的管理过程中。主要的问题表现在以下两个方面：
(1)外部的骗赔。我国目前的商品市场上, 假货层出不穷, 诈骗屡见不鲜。保险市场亦不例外, 骗赔的案例不断出现。当前骗赔的形式之复杂, 手段之狡猾, 数额之惊人, 行动之胆大, 令人瞠目结舌。有监守自盗式的骗赔, 有少保多要式的骗赔, 有提供假单证的虚假式骗赔等等。总之, 外部的骗赔对保险公司的威胁越来越大。
(2)内部原因。第一, 理赔制度不健全。有的虽有规章制度但也流于形式, 核赔核损往往一个人说了算, 为以赔谋私、虚假理赔提供了可乘之机。第二, 人情赔款。因各种各样的原因, 不少保险公司都或多或少地存在人情赔付的现象, 虽然在某些情况下难以避免, 有一定的合理因素, 但其危害性却不容低估。第三, 理赔人员业务素质不高。有的不具备相关的保险、法律、金融、会计、机械制造等方面的专业知识, 在实际工作中不能合理定损和准确理算赔偿金额。第四, 理赔人员思想政治素质偏低。有的不负责任, 查勘现场不及时, 致使有利的证据丧失;有的以赔谋私, 为了谋取个人利益, 不惜牺牲公司的利益,还有极少数的甚至内外勾结, 与外部骗赔的人员共同作案。
除了存在的风险，在此环节的管理过程中，保险公司还存在着理赔审批环节多，理赔工作透明度差，核定损失不恰当，理赔规程和统一监管标准缺失等问题。
加强对理赔风险控制方面,对于公司经营的稳定性是至关重要的。主要是要严格按规范的操作程序进行。一是理赔人员受理案件后应及时填写出险登记, 记录被保险人名称、出险地点、出险时间、出险原因、险别、损失标的以及估计损失金额, 同时请被保险人填具出险通知书。二是坚持双人查勘制度, 尽快进行现场查勘, 确定是否属于保险责任范围内的灾害事故, 并现场拍照, 绘制现场平面图, 查阅有关财务帐表, 缮制现场查勘报告。三是有关职能部门和领导在审批案件时要认真把关, 遇有疑点应及时查清, 同时, 该报批的案件要报批, 不得越权审批案件。四是“防”字当先, 与保户一起落实防灾措施, 搞好防灾防损工作。五是要强化内控机制, 如对理赔人员实行定期不定期的换岗交流。六是要做好计算机系统的控制,防止同一个标的在多处投保特别是多处超额索赔。
随着保险业的发展，保险公司业务改革过程中，其承保与理赔环节会暴露出一系列问题。比如:低估保险标的实际风险;在实际操作中违反承保操作规程，搜
自降低费率;对承保风险控制水平低，风险管理理念不强，风险管理信息系统落后。在理赔管理环节中缺乏对被保险人的指导，使被保险人在索赔过程中处于十分被动的地位;在赔案处理过程中审批环节多，效率低下;理赔工作透明度差。
出现问题的原因是多种多样的.从主观上来说，传统的经营风险管理意识薄弱;片面追求保费收入而忽视承保利润的经营理念一时难以改变。从客观上来说，公司未建立标准的承保风险评价体系;理赔服务方法、手段落后;管理系统不完替;理赔人员素质待提高等等。而承保与理赔环节存在的问题会对公司造成了极大的负面影响。直接影响表现在:忽视风险管理，给公司业务经营带来巨大危害;传统的理赔方式无法适应目前的市场需要，导致理赔难度增大，赔付率升高。如果处理不好，这些问题会进一步影响保险业务的可持续发展和社会公信度的提升。
所以，保险公司需要采取各种措施，完善公司对承保与理赔环节的管理。对承保与理赔管理环节的优化则应从以下几个方面着手:.设立统一的承保风险评价体系;建立费率厘定标准体系:完善大型风险项目再保险机制;确立理赔管理在市场竞争中的核心优势地位;建立专业损失评估标准，及时、准确确定损失;采取各种措施，加快理赔速度。并且要严格执行财务制度, 足额提取各项准备金, 要加强对保费的管理, 及时收缴存储保费, 防止截留和挪用保费等现象的发生。切实加强内控机制的建设, 健全各业务部门的自我约束机制, 使之成为业务工作的组织者和监督者。应将自我监督工作是否到位作为考核业绩的一项重要内容。内部审计监督工作, 要发挥其应有的作用，促使公司经营向着预定目标发展。
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