护理文书缺陷原因分析及对策护理部_护理文书缺陷及对策

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2012年护理文书缺陷原因分析及对策

通过统计本年度内护理质控小组对护理病历质量评分，发现护理病历中存在许多问题，根据存在的问题进行分析，有针对性的采取措施，使存在的问题逐步得到解决，提高护理文书书写质量，有效减少因书写出现失误而导致护理纠纷。一：病历书写中存在的问题： 1：体温单中存在的问题：

体温单绘制不美观，有涂改，体温脉搏绘制大小不等，连线不整齐，漏写出院时间，手术后天数，横眉有漏项，翻页后体温单上无体重，灌肠后无灌肠记录，漏测生命体征等现象。2：病历护理单存在问题：

（1）记录不规范：楣栏项目有漏填，记录中错字，别字，字迹潦草。

（2）记录不及时：机械执行级别护理，病情变化不能及时记录。

(3)记录不全面：记录内容大多为患者生命体征，条框式记录，千篇1律，重点不突出，通过记录看不出有价值的内容。(4)出入量记录不准确：计算错误。(5)记录单上生命体征与体温单不符。3：长期、临时医嘱单存在问题：（1）长期医嘱在前，皮试医嘱在后。

（2）临时医嘱皮试、输血漏双签名。4：健康教育存在问题：

（1）横眉填写不全。

（2）漏写内容。

（3）护士长未签名。

（4）出院指导没有注意事项，没有运动、体位的宣教。二．原因分析：

1：法律观念淡漠，自我保护意识不强，还没有充分认识到护理记录在医疗纠纷举证证明中的重要作用，由于护理记录的缺陷使我们在医疗纠纷中承担了本不该承担的责任。

2：护士对护理记录单中书写重要性认识不足，在工作中只重视解决患者实际问题，而不重视文件的记录，出现错记、记录不全等现象。

3：记录时不认真，涂改，发现病情变化时不及时记录。

4：护理记录书写的基本功不扎实，年轻的招聘护士缺乏工作经验，对护理记录规范要求未能掌握。

5：护士工作繁忙，各种记录又要花费大量的时间、精力，造成工作疲劳，容易出现失误。三：对策

1：加强医护法律观念，加强责任性，提高书写记录重要性的认识。

2：进行性加强对护士的培训，提高护士整体素质。

3：针对护士在书写中存在的问题进行分析，提出解决方法。

4：定期不定期护理检查，将检查重点放在护士是否及时准确观察病情，护理措施是否可行、合理，记录是否及时、客观，真实掌握内涵上。

5：实行院科两级管理，认真检查、督促，及时纠正书写中的缺陷，把好终末质量关。

护理部切实抓好病历质量内涵管理，提高护理文书书写质量，防范护理事故，充分发挥病历质量管理小组的作用，每月一次对各科进行病历检查、评分，科室指控护士严把关。护理部通过狠抓质量管理，使病历书写规范化、病历管理更合理化，从而促进医院整体护理水平。