扎赉特旗中医院质控方案_中医医院质控方案
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扎赉特旗中医院
关于成立《护理质量和护理安全管理小组》的通知 各科室：
为了认真贯彻《医疗机构处理条例》《执业护士法》《护士手册》《医疗事故处理条例》等法律法规和护理质量管理规定，切实强化护理质量管理，提高护理技术水平，保证护理安全，经院委会研究决定成立护理质量和护理安全小组，各小组成员职责如下： 附件1：中医院护理质量管理质控小组 附件2：护理质量管理委员会工作制度及职责 附件3：护理质控管理分组 附件4医院护理质量管理计划
附件1
中医院护理质量管理质控小组
组长；佟格日乐图（院长）副组长：高春宇（总护士长）成员：费雪（外科护士长）
刘轶伟（脑病科护士长）
于桂霞（供应室护士长）
张凤静（妇产科护士长）
韩岩（内科护士长）
牟海英（手术室护士长）夏超（儿科护士长）
附件2 护理质量管理委员会工作制度及职责 工作制度：
1．成立由分管护理副院长、护理部主任（副主任）、护士长组成的护理质量管理组织，负责全面督导、检查。
2．负责制定各项质量检查标准，定期组织检查，发现问题及时反馈。3.质量管理组织成员定期召开会议，总结质量检查中存在的问题，分析原因，提出改进措施并反馈到全体护士。
4.实行护理部、科室二级网络质量管理，科室质检小组每月检查两次，护理部每月检查、每季全面查，并有记录。
5.将质量检查结果及时反馈给当事人，并以护理质量改进记录表的形式反馈给相应科室。
6.科室根据存在问题和反馈意见进行改进，并以质量改进记录表的形式汇报护理部，以达到持续改进的目的。
7.护理工作质量检查结果作为科室进一步质量改进的参考及护士长管理考核重点。
工作职责：
1．在院长或主管院长领导下，负责医院的护理质量管理。2．确立医院的的护理质量管理方针和工作计划。
3．根据各项工作制度、岗位职责、质量考核标准、工作程序，定期进行护理质量的监控和护理人员的培训。
4．负责督促各级护理质控组对全院各科室的护理工作进行护理质量检查，落实各项核心制度和护理常规。
5．定期组织护理部及管理人员对全院发生的护理差错进行讨论，分析和讲评，提出整改意见与防范措施。
6．年终总结医院护理质量中存在的问题，作出修订计划，以不断提高医院的护理质量。
7．学习上级单位先进护理管理经验，组织好护理科研工作。
附件3
护理质控分组
一、病房管理（基础护理、分级护理合格率）、护理文件书写、急救药品物品管理 管理成员；费雪
刘轶伟
二、消毒隔离（一次性医疗物品回收）、分级护理(危重病人护理病人护理）
管理成员；于桂霞
张凤静
三、特殊护理单元
各级岗位职责落实 管理成员；牟海英
张凤静
四、优质护理
护士素质 中医特色护理（技术操作健康教育）管理成员；夏超
韩岩
五、中医院病人满意度调查表小组；高春宇
韩岩
附件4
医院护理质量管理计划
一、目标：基础护理合格率≧90%，一级护理合格率≧85%，危重病人护理合格率≧85% 落实措施：
1、护理质量管理委员会每季度对全院病房进行全面质量考核检查，及时在护士长例会上反馈，分析评价与改进。
2、护士长每日检查，发现问题及时解决。
二、目标：年护理差错发生次数≦0.5/百床 落实措施：
1、经常在护士长例会上强调，加强护理安全教育，提高安全意识。
2、科室有安全防范教育计划及措施，护士长负责落实。
3、科室发生的差错、缺陷要及时汇报、讨论、处理，每月按时报表。
4、护理质量管理小组会定期对全院的护理缺陷、差错事故进行分析、鉴定，提出改进措施。
三、目标：急救物品完好率100%，急救设施完好率100% 落实措施：
1、急救药品、物品各班认真交接，用后及时补充，做到“四固定”。
2、科室专人负责，每周检查两次，护士长每周检查、签字。
3、护理部每季度检查、考核。
四、目标：年褥疮发生次数0（特殊情况例外）落实措施：
1、加强重病人护理，卧床病人建立翻身卡，床头交接有记录。
2、护士长每周督促、检查。
3、护理部抽查。
五、目标：护理技术操作合格率90%，消毒隔离合格率100%，一次性医疗物品回收率100% 落实措施：
1、严格执行一人一针一管一带，一床一巾，一桌一布。
2、严格区分治疗室、换药室的清洁区、污染区。
3、加强三基培训，护理技术操作规范化。
4、护理部定期检查、考核。
5、定期做好各项监测工作，防止院内交叉感染。
6、严格执行一次性医用物品分类收集、统一储存和处理。
六、目标：危重病人护理措施实施率100%，有效果评价 落实措施：
1、制定具体、及时、有效、科学的护理措施，便于护士操作。
2、指导护士长掌握护理措施与病人问题相符。
3、要求护士及时进行效果评价。
4、护理部、护士长督促检查。
七、目标：健康教育覆盖率100% 落实措施：
1、规定各科室必备常见疾病、护理常规和标准健康教育计划，供各级护理人员学习和应用。
2、填写健康教育评价表，要求按病人的不同阶段及时进行健康教育。
3、护理部经常深入病房，了解病人教育情况，检查评价记录。
八、目标：病房病人满意度≧90% 落实措施：
1、通过全年每季度发放“病人调查问卷”的统计，评选出优秀护理团队。
2、护理部每季度下病房征求病人对护理工作的意见，及时反馈并改进。
3、科室每月召开病员公休座谈会，听取病员意见。
4、患者投诉应及时调查了解，如属实按医院规定处罚
九、目标：护理文件书写规范合格率》95% 落实措施：1、2、3、4、制定护理文书书写统一规范。组织各级人员学习并熟练应用。
护理文件书写要求及时、准确、客观、完整。护理部检查，护士长每周抽查，及时纠正。
十、目标：各级岗位职责落实率100%，护士素质合格率100% 落实措施：1、2、3、4、按“护士行为规范手册”要求，检查落实。护士长监督检查。
护理部定期检查与平时抽查相结合。每月考核护理各级人员岗位职责。
十一、目标：中医特色护理开展落实率90% 落实措施：
1、每科室开展中医护理操作项目不少于2项。
2、科室内有本科特色的健康教育处方和中医护理康复健康指导。
3、护士掌握本科室的常见病的护理常规和优势病种的护理方案。
4、护士长每周查看落实情况，护理部随时抽查。
十二、目标：特殊护理单元 落实措施：
1、产房护理记录详实 抢救设备定期检查
2、手术室各项安全核查制度职责完善，各班护士知晓岗位职责，医院感染检查记录齐全
