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二、胆管结石

胆管结石为发生在肝内、外胆管的结石。左右肝管汇合部以下的肝总管和胆总管结石为肝外胆管结石，汇合部以下的结石为肝内胆管结石。

【病因

1.肝外胆管结石

多为胆固醇类结石或黑色素结石,按照病因分为原发性和继发性红 原发性结石的成因与胆汁淤滞、道感染、胆道异物(包括细虫残体、虫卵、华支塞吸虫线结等)胆管解剖变异等因素有关。继发性结石主要是胆囊结石排入胆总管内引起,也可因管结石排入胆总管引起。

2.肝内胆管结石 绝大多数为胆色素钙结石,病因复杂,主要与胆道感染、胆道寄生(蛔虫、华支睾吸虫入胆汁淤滞、胆道解剖变异、营养不良等有关。肝内胆管结石常呈肝段、肝叶分布,由于胆管解剖位置的原因,左侧结石比右侧多见,左侧最常见的部位为肝左外叶,右则为肝右后叶。肝内胆管结石可双侧同时存在,也可多肝段、肝叶分布。

【病理生理

胆管结石所致的病理生理改变与结石的部位、大小及病史长短有关。

1.肝胆管梗阻结石

可引起胆道不同程度的梗阻,阻塞近段的胆管扩张、胆汁淤滞、结石积聚。长时间的梗阻导致梗阻以上的肝段或肝叶纤维化和萎缩,最终引起胆汁性肝硬化及门酶景高压症。

2.胆管炎

结石导致胆汁引流不畅,容易引起胆管内感染,反复感染加重胆管的炎性狭容急性感染可引起化脓性胆管炎、肝脓肿、胆道出血及全身脓毒症。

3.胆源性胰腺炎

结石通过胆总管下端时可损伤Odi括约肌或嵌顿于壶腹部,可引起胰腺的急性和(或)慢性炎症。

4.肝胆管癌

肝胆管长期受结石、炎症及胆汁中致癌物质的刺激,可发生癌变。【临床表现】

1.肝外胆管结石平时无症状或仅有上腹不适,当结石造成胆管梗阻时可出现腹痛或黄疸如继发感染,可表现为典型的 Charcot三联征,即腹痛、寒战高热及黄疸

(1)腹痛:发生在剑突下或右上腹,呈阵发性绞痛或持续性疼痛阵发性加剧,疼痛可向右肩背部放射,常伴恶心、呕吐。系结石嵌顿于胆总管下端或壶腹部刺激胆总管平滑肌或Od括约肌痉李所致。

(2)寒战、高热:胆管梗阻并继发感染后导致胆管炎,细菌和毒素可逆行经毛细胆管入肝窦至肝静脉,再进入体循环引|起全身中毒症状。多发生于剧烈腹痛后,体温可高达39~40℃,呈弛张热

(3)黄疸:胆管梗阻后胆红素逆流入血所致。黄疸的程度取决于梗阻的程度、部位和是否继发感染。部分梗阻时黄疸较轻,完全性梗阻时黄疸较重;合并胆管炎时,胆管黏膜与结石的隙随炎症的发作及控制发生变化,因而黄疸呈间歇性和波动性。出现黄疸时,可有尿色变黄、大便颜色变浅和皮肤瘙痒等症状,胆管完全梗阻时大便呈陶土样。

2.肝内胆管结石可多年无症状或仅有上腹部和胸背部胀痛不适。多数病人因体检或其他疾病做影像学检查而偶然发现。常见的临床表现为伴发急性胆管炎时引|起的寒战、高热和腹痛。梗阻和感染仅发生在某肝段、肝叶胆管时,病人可无黄疸;双侧肝内胆管结石或合并肝外胆管石时可出现黄疸。体格检查可有肝大、肝区压痛和叩击痛等体征。并发胆管炎、肝脓肿,B硬化，肝胆管癌时则出现相应的症状和体征。

检查

1.实验室检查 合并胆管炎时,白细胞计数及中性粒细胞比值明显升高;血清总胆红素及结合胆红素升高;血清转氨酶、碱性磷酸酶升高;尿胆红素升高,尿胆原降低或消失。糖链抗原CA9-9)明显升高时需进一步检查排除胆管癌的可能。

2.影像学检查 腹部超声检查可发现结石并明确大小和部位,是首选检查方法。CT、MRI或mRCP等可显示梗阻部位、程度及结石大小、数量等,并能发现胆管癌。ERCP、PTC为有创性检查,青楚显示结石及部位,但可诱发胆管炎及急性胰腺炎,并导致出血、胆汁渗漏等。

【处理原则】

胆管结石以手术治疗为主。原则为尽量取尽结石,解除胆道梗阻,去除感染病灶,通畅引流胆汁,预防结石复发

1.肝外胆管结石

以手术治疗为主,对单发或少发(2~3枚)且直径小于20mm的肝外胆结石管结石可采用经十二指肠内镜取石,但需要严格掌握治疗的适应证。合并胆管炎者,可应用抗生素、解痉、利胆、纠正水电解质紊乱、营养支持、保肝及纠正凝血功能障碍等措施,争取在胆道感染控制后再行择期手术治疗。

(1)胆总管切开取石、T管引流术:该术式可保留正常的odi括约肌功能,为首选方法。适用于单纯胆总管结石,胆管上、下端通畅,无狭窄或其他病变者。若伴有胆囊结石和胆囊炎,同时行胆囊切除术。术中可采用胆道造影、超声或纤维胆道镜检查,防止或减少结石遗留。术中应尽量取尽结石,如条件不允许,可在胆总管内留置T管(图34-2),术后行造影或胆道镜检查取石。安置T管的目的为:①引流胆汁和减压:防止因胆汁排出受阻导致的胆总管内压力增高胆汁外漏引起腹膜炎。②引流残余结石:使胆道内残余结石,尤其是泥沙样结石通过T管排出体外;亦可经T管行造影或胆道镜检查、取石。③支撑胆道:防止胆总管切开处粘连、瘢痕狭窄等导致管腔变小。

(2)胆肠吻合术:该术式废弃了odi括约肌的功能,使用逐渐减少。适用于:①胆总管下端炎性狭窄且梗阻无法解除,胆总管扩张;②胆胰汇合部异常,胰液直接流入胆管;③胆管因病变已部分切除无法再吻合者。常用吻合方式为胆管空肠Roux-en-Y吻合,胆肠吻合术后,胆囊的 功能已消失,故应同时切除胆囊。对于嵌顿在胆总管开囗的结石不能取出时可在内锁下或手米Od括约肌切开,这是一种低位的胆总管十二指肠吻合术,须严格掌握手术适应证。

2.肝内胆管结石

无症状的肝内胆管结石可不治疗,定期观察、随访即可。临床症状顶(1)胆管切开取石术:是最基本的方法,应争取切开狭窄部位,直视下或通过术中胆道镜取出结石,直至取尽。难以取尽的局限性结石需行肝切除。高位胆管切开后,常需同时行胆肠合术。

(2)胆影吻合术:多采用肝管空肠RnY吻合。O括约肌有功能时,尽量避免行胆肠吻合术。(3)肝切除术:是治疗肝内胆管结石积极的方法,切除病变部分的肝,包括结石和感染的病灶、不能切开的狭窄胆管。肝切除去除了结石的再发源地,且可防止病变肝段、肝叶的癌变。

(4)残留结石的处理:肝内胆管结石手术后结石残留较常见,约有20%~40%,后续治疗包括经引流管窦道胆道镜取石,激光、超声、体外震波碎石,以及中西医结合治疗等。

【护理措施】(一)术前护理

病情观察术前病人出现寒战、高热、腹痛、黃疸等情况,应考虑发生急性胆管炎,及 时报告医师,积极处理。有黄疸者,观察和记录大便颜色并监测血清胆红素变化。2.缓解疼痛对诊断明确且疼痛剧烈者,给予消炎利胆、解痉镇痛药物。禁用吗啡,以免 引起Odi括约肌痉挛。

3.降低体温根据病人的体温情况,采取物理降温和(或)药物降温;遵医嘱应用抗生素 控制感染

4.营养支持给予低脂、高蛋白、高碳水化合物、高维生素的普通饮食或半流质饮食。禁 食、不能经口进食或进食不足者,给予肠外营养支持。

5.纠正凝血功能障碍肝功能受损者肌内注射维生素K1,纠正凝血功能,预防术后出血 6.保持皮肤完整性应指导病人修剪指甲,勿搔抓皮肤,防止破损;穿宽松纯棉质衣裤: 保持皮肤清洁,用温水擦浴,勿使用碱性清洁剂,以免加重皮肤瘙痒。瘙痒剧烈者,遵医嘱使用炉甘石洗剂、抗组胺药或镇静药等。

(二)术后护理

1.病情观察观察生命体征、腹部体征及引流情况,评估有无出血及胆汁渗漏。术前有黄 疸者,观察和记录大便颜色并监测血清胆红素变化。

营养支持禁食期间通过肠外营养途径补充足够的热量、氨基酸、维生素、水、电解质 等,维持病人良好的营养状态。胃管拔除后根据病人胃肠功能恢复情况,由无脂流质逐渐过渡至低脂饮食。

3.T管引流的护理

(1)妥善固定:将T管妥善固定于腹壁,防止翻身、活动时牵拉造成管道脱出。

(2)加强观察:观察并记录T管引流出胆汁的量、色和性状。正常成人每日分泌胆汁800120onl,呈黄绿色、清亮、无沉渣,且有一定黏性。术后24小时内引流量约300~500m,恢复饮食后可增至每日60~700m,以后逐渐减少至每日200ml左右。如胆汁过多,提示胆总管下端有梗阻的可能;如胆汁混浊,应考虑结石残留或胆管炎症未完全控制。

(3)保持通畅:防止T管扭曲、折叠、受压。引流液中有血凝块、絮状物、泥沙样结石时要定时挤捏,防止管道阻塞。必要时用生理盐水低压冲洗或用50ml注射器负压抽吸,操作时需注意避免透发胆管出血。

(4)预防感染:长期带管者,定期更换引流袋,更换时严格无菌操作。平卧时引流管的远端不可高于腋中线,坐位、站立或行走时不可高于引流管口平面,以防胆汁逆流引起感染。引流管口周围皮肤覆盖无菌纱布,保持局部干燥,防止胆汁浸润皮肤引起炎症反应。

(5)拔管护理:若T管引流出的胆汁色泽正常,且引流量逐渐减少,可在术后10~14日肠 试行夹管1~2日;夹管期间注意观察病情,若无发热、腹痛、黄疸等症状,可经T管作胆道造影,造影后持续引|流24小时以上;如胆道通畅,无结石或其他病变,再次夹闭T管24~48小时,病人无不适可予拔管。年老体弱、低蛋白血症、长期使用激素者可适当延长T管留置时间,待窦道成熟后再拔除,避免胆汁渗漏至腹腔引起胆汁性腹膜炎。拔管后,残留窦道用凡士林纱布填塞,1~2日内可自行闭合。若胆道造影发现有结石残留,则需保留T管6周以上,再做取石或其他处理。

4.并发症的护理

(1)出血:可能发生在腹腔、胆管内或胆肠吻合口。

1)原因:①腹腔内出血可能与术中血管结扎线脱落、肝断面渗血及凝血功能障碍有关②胆管内或胆肠吻合口出血多因结石、炎症引起血管壁糜烂、溃疡或术中操作不慎引起。

2)表现:①腹腔内出血多发生于术后24~48小时内,可见腹腔弓引流管引流出的血性液体超过10m/h、持续3小时以上,伴有心率增快、血压波动;②胆管内或胆肠吻合口出血在术后早期或后期均可发生,表现为T管引流出血性胆汁或鲜血,粪便呈柏油样,可伴有心率增快、血压下降等。

3)护理:①严密观察生命体征及腹部体征;②一旦发现出血征兆,及时报告医师并采取相应措施,防止发生低血容量性休克。

(2)胆瘘:因术中胆管损伤、胆总管下端梗阻、T管脱出所致。其表现和护理参见本节胆囊结石病人的护理。

(三)健康教育 1.饮食指导注意饮食卫生,定期驱除肠道蛔虫。

2.复诊指导非手术治疗病人定期复查,出现腹痛、黄疸、发热等症状时,及时就诊。3.带T管出院病人的指导穿宽松柔软的衣服,以防管道受压;淋浴时,可用塑料薄膜覆盖引流管口周围皮肤,以防感染;避免提举重物或过度活动,以免牵拉T管导致管道脱出;出现引流异常或管道脱出时,及时就诊。