群众避孕方法知识及药具发放问卷_避孕药具知识问卷

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育龄群众避孕方法基本知识及药具发放渠知晓情况调查问卷

（2011年度）

县（市、区）乡（镇、街道）

1、.您希望通过什么途径获得避孕药具？ A.计生人员送药具上门 B.到服务站免费领取 C.到药具零售点购买 D.到自动售点购买 E.其他（请注明）

2.您希望获得哪些方面的计划生育生殖健康知识？（复选）A.计划生育政策法规 B.青春期保健 C.新婚期保健

D.优生优育E.避孕节育F.更年期保健 G.常见妇科病

H.防治男性生殖保健性病/艾滋病防治L.心理健康

3.目前计划生育部门所提供的宣传教育内容能不能满足您的需要？ A.基本能满足 B.不能满足

4.您认为本乡/镇/社区计生技术服务机构开展咨询服务的质量如何？ A.开展得较好 B.开展了但质量不高

C.没开展

5、您目前主要使用的是哪种避孕药具？

1、口服药及针剂

2、外用药（栓、凝胶、膜）

3、避孕套

4、皮埋

5、宫内节育器

6、你宫内节育器放置的时间 年。

7、您为什么选择此种避孕方法？

1、比较后选择

2、跟着别人选择

3、凭感觉选择

4、服务人员的讲解

8、您有没有过意外怀孕？

1、有

2、没有

9、是什么原因导致意外怀孕的？

1、没有或忘记服用药具

2、服用药具后失败

10、服用哪种避孕药具导致意外怀孕的？

1、口服药及针剂

2、外用药（栓、凝胶、膜）

3、避孕套

4、皮埋

5、其它（请注明：）

11、您目前使用的避孕药具主要是免费还是自费的？

1、免费

2、自费

12、您在本地能方便地获得免费避孕药具吗？

1、方便

2、比较方便

3、不方便

13、您获得免费避孕药具的主要途径？

1、计生网点

2、社会网点

3、送上门

14、您对我们提供的免费药具服务工作满意吗？

1、满意

2、一般

3、不满意

15、您还需要以下哪些服务？（按主次顺序选填3 项）

1、避孕药具免费发放的政策宣传

2、避孕药具相关知识的宣传

3、提供更多品种的免费避孕药具

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